劉 倩，丘新才

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院呼吸內(nèi)科(佛山 528000)

鑒于縱隔的結(jié)締組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織來(lái)源豐富，與肺、氣管、食管等眾多重要臟器及結(jié)構(gòu)組織密切相關(guān)及鄰近，因此組織活檢相對(duì)棘手。同時(shí)，相關(guān)病因?qū)W種類眾多，縱隔疾病(縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大、縱隔腫瘤)的臨床診斷一直是胸外科較棘手問(wèn)題的之一[1]。臨床上當(dāng)前通?？晒┻x擇的診斷途徑(如縱隔鏡、CT、PET-CT以及穿刺活檢等)有多種，其中雖然縱隔鏡一直被視為診斷縱隔病理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其具有操作引起的創(chuàng)傷明顯，基本無(wú)法進(jìn)行重復(fù)操作及檢查費(fèi)用昂貴等明顯局限，仍無(wú)法推廣使用[2]。作為近年來(lái)逐漸推廣應(yīng)用于臨床的微創(chuàng)診斷技術(shù)，支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)除了具備傳統(tǒng)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)操作較為簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、適用范圍廣及可多次操作的長(zhǎng)處以外，還能夠通過(guò)超聲實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)觀察與監(jiān)控，保證精準(zhǔn)完成縱隔周圍病變穿刺活檢的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而極大提高診斷的準(zhǔn)確性、安全性[3-4]。本研究以我院近幾個(gè)月收治的90例縱隔病變患者為對(duì)象，分析EBUS-TBNA的對(duì)相關(guān)病變的診斷效果，以期能夠繼續(xù)充實(shí)臨床診斷經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年4～12月期間南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的經(jīng)胸部高分辨CT、PET/CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的縱隔病變患者90例，且常規(guī)支氣管鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，多以咳嗽、胸痛、頭面部腫脹、惡心、納差、食欲不振等癥狀入院就診或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，均可耐受氣管鏡檢查；已排除有嚴(yán)重心肺功能、凝血功能異常，不愿接受氣管鏡檢查或無(wú)法耐受全麻支氣管鏡檢查，淺表淋巴結(jié)腫大且能夠通過(guò)外周組織活檢而明確診斷，有精神疾病、藥物成癮史或其他疾病的患者；詳細(xì)了解診斷過(guò)程后簽署知情同意書。90例中，男74例，女16例，年齡37-82歲，平均(50.22±8.85)歲，初步診斷為包括不知病因的縱隔淋巴結(jié)腫大、縱隔腫物分別為63例和27例，為進(jìn)一步明確診斷而擇期接受EBUS-TBNA檢查，均自愿簽署知情同意書，且本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

2 EBUS-TBNA操作方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前向患者詳細(xì)交代相關(guān)費(fèi)用、操作過(guò)程、注意事項(xiàng)以及可能引發(fā)的并發(fā)癥；行血常規(guī)、凝血功能、心電圖檢查。相關(guān)檢查及穿刺前常規(guī)禁食禁飲，完善持續(xù)吸氧，心電圖監(jiān)測(cè)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)等設(shè)備準(zhǔn)備，仔細(xì)檢查設(shè)備準(zhǔn)備情況，設(shè)備采用Olympus公司數(shù)字化彩色超聲波診斷裝置，EBUS-TBNA檢查設(shè)備包括配套的超聲內(nèi)鏡與穿刺針；連接好檢查超聲設(shè)備后給予2%利多卡因(約10 ml)霧化吸入麻醉。

2.2 穿刺操作：患者取枕仰臥位，實(shí)施靜脈全麻輔助局部表面麻醉，術(shù)中充分考慮患者實(shí)際情況后適當(dāng)給予靜脈鎮(zhèn)靜藥。以支氣管鏡探查氣道，將氣道內(nèi)的分泌物快速吸出(操作損傷出血吸引清理)，期間若可見(jiàn)黏膜病理改變或氣道內(nèi)占位性改變可首先考慮實(shí)施黏膜或組織穿刺活檢。經(jīng)口置入超聲支氣管鏡(BF-UC260FOL8)，注意超聲波探頭貼近氣道壁，利用超聲圖像(Endo Echo EU-C2000超聲圖像處理器)按照雙側(cè)肺門、隆突下以及氣管周圍的順序探查病變位置，包括病變腫物或(和)>10 mm的腫大淋巴結(jié)，進(jìn)一步確定目標(biāo)病變淋巴結(jié)與氣管壁軟骨環(huán)間隙穿刺部位后固定內(nèi)鏡探頭于目標(biāo)穿刺部位，穿刺前常規(guī)行多普勒檢查明確血管及組織結(jié)構(gòu)情況以避免損傷血管，然后經(jīng)工作通道開(kāi)始置入穿刺活檢針(型號(hào)為NA-201SX-4022)，在支氣管鏡與超聲檢查與引導(dǎo)下隨時(shí)觀察目標(biāo)淋巴結(jié)或占位病理變化活檢的各個(gè)步驟，待穿刺針進(jìn)入目標(biāo)淋巴結(jié)或占位病理變化后在維持負(fù)壓基礎(chǔ)上實(shí)施反復(fù)抽吸，且盡量行多站點(diǎn)淋巴結(jié)穿刺，每個(gè)部位通常穿刺2～3次即可，注意要換穿刺活檢針以避免交叉污染。穿刺標(biāo)本分別經(jīng)涂片、95%乙醇固定及快速染色后送細(xì)胞病理學(xué)檢查，獲得的組織標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定后送病理檢查。術(shù)后觀察患者各項(xiàng)生命體征，是否有明顯不適以及痰血、發(fā)熱等不良事件。

3 診斷結(jié)果判斷 主要以穿刺物細(xì)胞學(xué)或(和)組織學(xué)最終結(jié)果進(jìn)行明確診斷，若EBUS-TBNA送檢的穿刺標(biāo)本可獲得明確的病理診斷，即以取得穿刺物作為穿刺的陽(yáng)性率，以此為最終診斷；若EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本的病理結(jié)果為陰性或取材不滿意，且患者后行經(jīng)皮肺穿刺活檢、開(kāi)胸手術(shù)及或縱隔鏡等其他有創(chuàng)檢查等獲得明確的病理診斷，以后者的病理結(jié)果為最終診斷；將EBUS-TBNA診斷結(jié)果與患者的最終診斷相對(duì)照，統(tǒng)計(jì)其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

結(jié) 果

1 穿刺結(jié)果 本組90例患者共穿刺189組病灶，平均(2.06±0.57)組/例，平均每組淋巴結(jié)穿刺(2.46±0.99)次，平均每組病灶穿刺深度為(30.86±10.33)mm，無(wú)明顯操作失誤，最終穿刺取材滿意率為97.78%(88/90)。

2 EBUS-TBNA診斷結(jié)果 90例患者中最終有64例診斷為惡性腫瘤，其中59例通過(guò)EBUS-TBNA獲得明確病理診斷，另4例為假陰性，1例取材不滿意；最終有26例診斷為良性病變，其中23例通過(guò)EBUS-TBNA獲得明確病理診斷，另有未能明確診斷2例，1例取材不滿意，見(jiàn)表1。與最終診斷結(jié)果相比較，EBUS-TBNA診斷縱隔病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.19%、100.00%、94.44%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100.00%、83.87%，見(jiàn)表2。

表1 90例EBUS-TBNA診斷結(jié)果

表2 90例 EBUS-TBNA診斷與最終診斷結(jié)果比較(例)

3 EBUS-TBNA檢查不良反應(yīng)及精神狀態(tài) 本次檢查過(guò)程中，并發(fā)癥發(fā)生率為7.78%(7/90)，包括嗆咳4例、少量痰血2例、低氧1例，均未見(jiàn)大咯血、氣胸、縱隔氣腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生；此外，出現(xiàn)輕度焦慮或抑郁者占5.56%(5/90)，均為≥65歲的患者。

討 論

作為結(jié)核病發(fā)病率和檢查率較高的地區(qū)之一，不伴隨有肺內(nèi)病理改變的縱隔淋巴結(jié)核在我國(guó)十分常見(jiàn)，而縱隔病變是胸外科的常見(jiàn)疾病，病理改變類型除了縱隔淋巴結(jié)結(jié)核以外，常見(jiàn)的類型還包括結(jié)節(jié)病、縱隔型肺癌、淋巴瘤以及縱膈部位的轉(zhuǎn)移癌等，這類病變均具有臨床癥狀不具代表性、臨床病因復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，導(dǎo)致其臨床篩選、診斷始終較為棘手。一直以來(lái)，CT由于能夠?qū)崿F(xiàn)在無(wú)創(chuàng)檢查條件下明確病灶位置及可通過(guò)病灶形態(tài)、分布范圍等評(píng)估其可能的病變性質(zhì)而得到廣泛應(yīng)用；而作為PET和CT的組合體，PET/CT則能夠顯示病變位置內(nèi)細(xì)胞的代謝情況，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷病理改變的良、惡性特征，但無(wú)論是CT還是PET/CT均無(wú)法判斷縱膈病變的病理，繼而難以獲得肯定的診斷結(jié)果[5]。長(zhǎng)期以來(lái)，外科活檢方法(主要包括縱隔鏡、胸腔鏡等)被認(rèn)為是縱隔疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要全身麻醉氣管插管，頸部或胸壁切口，創(chuàng)傷相對(duì)大，操作復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至可導(dǎo)致死亡[6]。EBUS-TBNA是一種新的胸部微創(chuàng)診斷技術(shù)，不僅可探查氣管壁、氣道外血管、縱隔淋巴結(jié)及病變，而且其在可視下進(jìn)行操作，可防止常規(guī)TBNA 操作過(guò)程中的“盲穿”情況，且檢查區(qū)域更廣，能夠清晰地顯示和觀察縱隔內(nèi)血管分布、淋巴結(jié)腫大及其與占位性病理改變的聯(lián)系，繼而提高穿刺的準(zhǔn)確性；同時(shí) ，有效減少對(duì)周圍大血管的損傷，可避免大出血等并發(fā)癥，提高檢查安全性[7]。

近年來(lái)，在肺癌診斷以及縱隔肺門病變的診斷中，國(guó)內(nèi)外均已有報(bào)道證實(shí)EBUS-TBNA具有較為理想的的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性(均超過(guò)85%)。本組90例患者共穿刺189組病灶，最終穿刺取材滿意率達(dá)97.78%，仍有2例穿刺取材不滿意，初步認(rèn)為與穿刺針型號(hào)(刺針過(guò)細(xì))、穿刺技術(shù)及穿刺獲得的組織破碎有關(guān)，提示應(yīng)在今后的臨床診斷中應(yīng)盡量避免這一問(wèn)題，尤其是與其他氣管鏡技術(shù)相比，EBUS-TBNA技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，應(yīng)注重經(jīng)驗(yàn)積累。診斷效能方面，本組90例患者中最終有64例診斷為惡性腫瘤，包括通過(guò)EBUS-TBNA獲得明確的病理診斷結(jié)果的59例患者和診斷結(jié)果顯示為假陰性4例患者，另有1例取材不滿意；最終有26例診斷為良性病變，其中23例通過(guò)EBUS-TBNA獲得明確病理診斷，另有未能明確診斷2例，1例取材不滿意；提示多數(shù)良惡性縱隔病變均可根據(jù)EBUS-TBNA檢查獲得確診，僅少數(shù)患者因取材不滿意或縱隔淋巴結(jié)等無(wú)法明確診斷，主要原因?yàn)樵撛\斷技術(shù)可能對(duì)于第 5、6、8、9組下縱隔部位的淋巴結(jié)和主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)難以實(shí)現(xiàn)有效的穿刺活檢，即其本身存在一定的限制，對(duì)于這一點(diǎn)，有學(xué)者[8]建議考慮超聲基于食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，并針對(duì)性全面評(píng)估縱隔淋巴結(jié)病變狀態(tài)。我們對(duì)取材不滿意或無(wú)明確良惡性證據(jù)者通過(guò)皮肺穿刺活檢、開(kāi)胸手術(shù)或縱隔鏡等其他有創(chuàng)檢查等獲得最終明確診斷，結(jié)果顯示，與最終診斷結(jié)果相比較，EBUS-TBNA診斷縱隔病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.19%、100.00%、94.44%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100.00%、83.87%，雍雅智等[9]與王業(yè)等[10]的一致顯示EBUS-TBNA對(duì)于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌臨床診斷效能為敏感性、特異性均超過(guò)90%，甚至可達(dá)100%；對(duì)于診斷縱隔惡性病變，趙爾為等[11]的文獻(xiàn)顯示EBUS-TBNA的準(zhǔn)確率、敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均超過(guò)了90%，分別為97.6%、97.0%、90.0%、100%、100%；均與本研究具有一致性。安全性方面，本次檢查過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率為7.78%，出現(xiàn)輕度焦慮或抑郁者占5.56%，均為≥65歲的患者，可能與老年患者機(jī)體耐受力低及心理應(yīng)激強(qiáng)烈有關(guān)，但所有患者均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示EBUS-TBNA用于臨床診斷縱隔病變安全有效，與馮菲菲等[12]、李明等[13]的最新報(bào)道的部分觀點(diǎn)相符。本研究不足的是所選的90例患者中本身包含了部分影像學(xué)表現(xiàn)高度可疑結(jié)節(jié)病的患者，可能導(dǎo)致EBUS-TBNA診斷最終結(jié)果更樂(lè)觀，即準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測(cè)值偏高，為此，在后續(xù)的分析中應(yīng)盡量去除這類病例，以保證其結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確。

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