齊 琳 ，盧成志 ， 崔文姬

1.天津醫(yī)科大學(xué)第一中心臨床學(xué)院(天津300192)，2.天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科(天津300192)，3.天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科超聲心動(dòng)室(天津300192)

房顫是心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱，是常見的持續(xù)性心律失常，發(fā)病率與年齡增高具有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，房顫時(shí)心跳頻率明顯增加，且不規(guī)律，心房激動(dòng)頻率每分鐘最高可達(dá)600次，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的心悸、勞累、乏力、氣短、胸部不適等癥狀，持續(xù)反復(fù)發(fā)展會(huì)引起心肌功能異常，并導(dǎo)致多種血栓栓塞性并發(fā)癥，影響患者身體健康[1-2]。房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)是房顫常用治療術(shù)式，效果明顯，安全性高，但治療后有較多的房顫復(fù)發(fā)報(bào)道，需再次接受治療，增加治療痛苦及治療難度[3]。為此，本研究針對(duì)心臟超聲參數(shù)在房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)中的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行分析，以降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1-12月于我院行房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)68例患者為研究對(duì)象，其中術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)的36例為對(duì)照組，術(shù)后復(fù)發(fā)的32例為觀察組。對(duì)照組中男20例，女16例；年齡54～72歲，平均年齡(63.17±3.69)歲；體重指數(shù)18.0～27.8 kg/m2，平均體重指數(shù)(22.89±2.17)kg/m2。觀察組中男16例，女16例；年齡55～74歲，平均年齡(64.81±4.19)歲；體重指數(shù)18.5～28.0kg/m2，平均體重指數(shù)(23.45±2.62)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)聯(lián)合檢查確診為陣發(fā)性房顫；②均經(jīng)房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療；③研究經(jīng)醫(yī)院委員會(huì)審核后批準(zhǔn)；④所有患者均于術(shù)前經(jīng)心臟超聲檢查；⑤自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①為永久性房顫者；②存在先天性心臟病或心力衰竭者；③需應(yīng)用永久起搏器者[4]；④存在其他器官及系統(tǒng)功能障礙者；⑤拒絕參與研究；⑥對(duì)研究?jī)?nèi)容毫不知情。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 患者行仰臥位，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為2～4 MHz，對(duì)患者左室末收縮內(nèi)徑(LVESD)、左室末舒張內(nèi)徑(LVEDD)左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房前后徑(LAD)、二尖瓣口舒張晚期峰值速度(A)、早期峰值速度(E)、二尖瓣瓣環(huán)舒張晚期峰值速度(A′)，舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E′)，二尖瓣環(huán)收縮期收縮峰值速度(s′)。對(duì)比兩組心臟超聲參數(shù)水平，并對(duì)房顫復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 心臟超聲參數(shù) 兩組心臟超聲參數(shù)LVESD、LVEDD、LVEF、E/A和LAD水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 觀察組心臟超聲參數(shù)A′、E′、s′水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組心臟超聲參數(shù)對(duì)比

2 獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)分析 在多變量Cox回歸分析中，A′(風(fēng)險(xiǎn)比：0.814，P=0.001)是房顫復(fù)發(fā)最顯著的預(yù)測(cè)因子，見表2。

表2 房顫復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)分析

討 論

導(dǎo)管射頻消融術(shù)是心律失常常用治療術(shù)式，結(jié)合血管成像、DSA介入技術(shù)、射頻消融等多種醫(yī)療技術(shù)手段，對(duì)于各類型心律失常均有明顯療效[5]。此手術(shù)可在X光血管造影監(jiān)測(cè)下，提高血管穿刺，漿電極導(dǎo)管插入心臟，確定引起房顫的異常結(jié)構(gòu)位置，并在此處進(jìn)行高頻電流局部釋放，促使局部范圍內(nèi)溫度迅速升高，從而通過(guò)熱效能蒸發(fā)局部組織內(nèi)水分，促使其干燥壞死，達(dá)到治療效果[6]。此手術(shù)微創(chuàng)性好，經(jīng)動(dòng)脈穿刺就能進(jìn)行局部治療，手術(shù)創(chuàng)口僅為2 cm，避免傳統(tǒng)手術(shù)造成的胸或背部作大切口，疼痛程度輕，美觀性好，術(shù)后并發(fā)癥低；且射頻電流所引起的局部組織損傷范圍及深度僅約3～4毫米，不會(huì)對(duì)正常心肌組織造成明顯損傷，故安全性、舒適度高，術(shù)后恢復(fù)快，患者術(shù)后2～3 d即可出院；此外，此手術(shù)在局麻下進(jìn)行，減少全麻對(duì)患者的影響，基本無(wú)副作用[7-8]。但經(jīng)數(shù)據(jù)檢索發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管射頻消融術(shù)在房顫治療中的常規(guī)率要小于其他心動(dòng)過(guò)速，且復(fù)發(fā)率超過(guò)20%，需加以干預(yù)[9]。研究結(jié)果表明，至少95%左右的陣發(fā)性房顫和肺靜脈有密切的關(guān)系。通常情況下人類有四根肺靜脈從心臟后部匯入左心房，少數(shù)病人可以多于或少于4根。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是通過(guò)周圍靜脈血管將直徑為2.67 mm的消融導(dǎo)管送入心房，在心房與肺靜脈相連的部位發(fā)放高頻電磁波即射頻能量，沿肺靜脈開口消融一周(組織表面溫度一般不超過(guò)40°C)，射頻能量產(chǎn)生熱量使周圍組織溫度升高，形成環(huán)形的疤痕，將導(dǎo)致房顫的異常激動(dòng)限制在肺靜脈內(nèi)，使之不能外傳，從而達(dá)到治愈房顫的目的[10]。在少數(shù)情況下，心臟內(nèi)其它一些部位(例如上腔靜脈)也可發(fā)放異常沖動(dòng)，此時(shí)這些部位同樣也需要被隔離。

心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性是實(shí)現(xiàn)心血管泵血的必要條件。正常的心臟機(jī)械舒張、收縮運(yùn)動(dòng)是同步、協(xié)調(diào)并且有節(jié)奏的，而絕大多數(shù)的心力衰竭疾病會(huì)伴有不同程度的心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步等現(xiàn)象[11]。而心室收縮的不同步則會(huì)直接影響到患者心臟靜脈血液系統(tǒng)的正常灌注，抑制患者心室功能。慢性心力衰竭疾病會(huì)引起不同程度的心室傳導(dǎo)延遲，致使患者出現(xiàn)心臟的不同步運(yùn)動(dòng)，直接誘發(fā)心室擴(kuò)張，心室收縮能力下降等癥狀，從而會(huì)進(jìn)一步加劇病情的惡化，嚴(yán)重威脅中老年患者的生命健康安全[12]。因此，早期準(zhǔn)確的診斷和治療干預(yù)對(duì)于慢性心力衰竭疾病的療效及預(yù)后意義重大。不僅能夠早期掌握慢性心力衰竭疾病病情規(guī)律以及相關(guān)危險(xiǎn)致病因素，從源頭加以控制和阻斷，延緩心力衰竭疾病的進(jìn)展，同時(shí)也能夠顯著提高患者臨床治療效果以及預(yù)后的生存質(zhì)量。多普勒超聲成像是一種新型的診斷技術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，此類技術(shù)在臨床慢性心力衰竭疾病的診斷中已經(jīng)得到了非常廣泛的應(yīng)用。心臟超聲診斷技術(shù)能夠精確測(cè)量患者心肌不同部位的收縮、舒張速度與內(nèi)徑，通過(guò)對(duì)二維超聲圖像半點(diǎn)的追蹤，獲得患者病灶心肌組織運(yùn)動(dòng)速度以及應(yīng)變率等指標(biāo)，從而可以準(zhǔn)確反映出心臟同步運(yùn)動(dòng)與變形情況[13]。心臟彩超是心臟疾病常用檢查的影像學(xué)技術(shù)，也是臨床公認(rèn)先天性心臟病首選檢查手段。心臟彩超是臨床唯一能進(jìn)行心臟搏動(dòng)、心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及心臟血液流動(dòng)動(dòng)態(tài)顯示的儀器，且安全性高，對(duì)人體無(wú)任何損害。此外，心臟彩超也是唯一能直觀進(jìn)行心臟瓣膜病變觀察的影像學(xué)技術(shù)，醫(yī)生可通過(guò)對(duì)彩超成像測(cè)量，了解瓣膜病變情況，從而采取最合適的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，在心肌疾病中，心腔擴(kuò)大情況、心肌的增厚程度等需依靠心臟彩超進(jìn)行檢查判斷，且此檢查還能有效顯示心功能及心肌運(yùn)動(dòng)情況，并準(zhǔn)確提示心肌缺血部位，心臟病診斷中應(yīng)用價(jià)值高[14]。本研究結(jié)果顯示， 兩組心臟超聲參數(shù)LVESD、LVEDD、LVEF、E/A和LAD水平對(duì)比無(wú)明顯差異，觀察組心臟超聲參數(shù)A′、E′、s′水平均低于對(duì)照組，且多變量Cox回歸分析顯示A′是房顫復(fù)發(fā)最顯著的預(yù)測(cè)因子。說(shuō)明心臟超聲參數(shù)對(duì)房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但主要表現(xiàn)為A′、E′、s′的異常改變。其原因?yàn)楸狙芯克x擇的研究對(duì)象均為陣發(fā)性房顫患者，病情處于房顫早期，并無(wú)明顯的左心功能異常，故患者左心功能心臟超聲參數(shù)無(wú)明顯改變[15]。而房顫發(fā)生時(shí)會(huì)有心室功能異常及心房輔助泵注功能改變，A′、E′、s′等指標(biāo)參數(shù)會(huì)更具有敏感性，在房顫復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)估及病情監(jiān)測(cè)中應(yīng)用價(jià)值高。

綜上所述，心臟超聲參數(shù)對(duì)房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且二尖瓣環(huán)收縮期收縮峰值速度測(cè)量可作為房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

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