張海罡,王 怡,熊東方,閔昱源△

1.陜西省西電集團(tuán)醫(yī)院麻醉科(西安710077),2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科(西安710032)

燒傷患者因?yàn)槟?纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變、多次手術(shù)以及長(zhǎng)期臥床等原因，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。近年來，凝血相關(guān)基因多態(tài)性與血栓事件的相關(guān)性已經(jīng)越來越受到臨床的關(guān)注，根據(jù)基因多態(tài)性的個(gè)體化抗凝治療是未來重要研究的方向。通過檢測(cè)燒傷多次手術(shù)患者F5及PAI-1基因探究其在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取我院燒傷科2016年8-12月收治的200例燒傷患者為研究對(duì)象。其中包括男104例，女96例，年齡18～59歲，體重指數(shù)(22.62±3.99) kg/m2?；颊逫I-III度燒傷面積15%～83%，平均(30.49±5.66%)，頭面部、軀干、四肢均不同程度燒傷，致傷原因包括火焰燒傷、燙傷、電擊傷、化學(xué)燒傷等。研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：①需多次手術(shù)(≥3次)燒傷患者；②年齡≥18歲；③獲得患者或家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前3個(gè)月內(nèi)服用過阿司匹林、華法林等抗血小板或抗凝藥物；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③合并甲亢、糖尿病、高脂血癥等內(nèi)分泌科疾?。虎芎喜⒎款澋刃穆墒С；颊呋蚱渌哪X血管疾病；⑤有既往深靜脈或其他動(dòng)靜脈血栓史；⑥易栓癥家族史或妊娠患者；⑦嚴(yán)重精神疾病史。本研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究納入200例患者共行手術(shù)732例次。

2 研究方法

2．1 檢測(cè)方法：入院后對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，制定手術(shù)方案。于初次手術(shù)前抽取外周靜脈血2～3 ml置于EDTA抗凝管，置于4℃冰箱保存。檢測(cè)前用NH4Cl預(yù)處理裂解紅細(xì)胞，吸取200 μl混勻全血，室溫靜置5 min，待紅細(xì)胞充分裂解后3000 rpm離心5 min，棄上清，向管底富集有白細(xì)胞的離心管中加入30 μl耀金保(核酸純化試劑)，混勻，室溫靜置30～60 min待檢。本研究檢測(cè)位點(diǎn)為：187F5(41721G>A)、27PAI-1(4G/5G)。取1.5 μl處理后的白細(xì)胞樣本，采用相應(yīng)耀金分測(cè)序反應(yīng)通用試劑盒雜交顯色，監(jiān)測(cè)應(yīng)用TL998A熒光檢測(cè)儀(西安天隆科技有限公司提供)。本研究中F5基因型為GG、GA、AA，PAI-1基因型為4G4G、4G5G、5G5G。

2．2 血栓評(píng)估方法：所有患者根據(jù)預(yù)定方案進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)對(duì)癥補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防/抗感染治療等，定期換藥，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理。Caprini 模型評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)根據(jù)患者病情進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。適時(shí)適當(dāng)加用彈力襪、間歇充氣加壓泵預(yù)防血栓，低分子肝素等抗凝[1]。治療期間每2～4周復(fù)查雙下肢深靜脈超聲評(píng)估血栓情況[2]。觀察期從患者患病開始至患病2個(gè)月，患者在觀察期間出現(xiàn)下肢深靜脈血栓記為1次血栓事件。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，所有計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，均值比較采用行列表卡方分析。二元logistic回歸分析計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基因型與各部位血栓事件關(guān)系 本研究納入200例患者中F5基因分布：AA 57例，GA 99例，GG 患者44例；PAI-1基因分布為：4G4G 74例，4G5G 80例，5G5G 46例。139例患者先后發(fā)現(xiàn)不同部位不同程度深靜脈血栓。F5基因表型間血栓形成差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PAI-1基因表型間血栓形成差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 深靜脈血栓形成患者數(shù)及基因型分布

2 Logistic回歸分析 具有AA/4G4G表型，AA/4G5G表型，GA/4G4G表型，GG/4G4G表型患者與GG/5G5G患者相比，血栓事件發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AA/4G4G表型患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高50倍(95%CI 2.559～976.97)，AA/4G5G表型患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高20倍(95%CI 1.796～222.777)，GA/4G4G表型患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高32倍(95%CI 3.068～333.798)，GG/4G4G表型患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高27.5倍(95%CI 2.503～302.174)，見表2。

表2 血栓事件及基因型間Logistic回歸

討 論

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素在于血漿凝血-纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。纖維蛋白溶解過程中的關(guān)鍵步驟包括組織型纖溶酶原激活劑(Tissue-type plasminogen activator，t-PA)介導(dǎo)的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為活性蛋白纖溶酶，繼而降解血管內(nèi)血栓的纖維蛋白結(jié)構(gòu)[3,4]。對(duì)纖溶系統(tǒng)的抑制可以通過纖溶酶原激活物抑制劑1(Plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)、凝血酶激活的纖溶抑制物(Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI)以及抗纖溶酶等多途徑實(shí)現(xiàn)。其中PAI-1是血栓性血液不良事件中起到關(guān)鍵因子[5]。

血漿PAI-1主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞及肝細(xì)胞產(chǎn)生，可以與t-PA結(jié)合成不可逆復(fù)合物，是t-PA的內(nèi)源性抑制劑，動(dòng)物試驗(yàn)中證明PAI-1活性或血漿水平升高與血管血栓生成密切相關(guān)，PAI-1基因缺陷會(huì)導(dǎo)致纖溶過強(qiáng)以及出血[6,7]。目前研究已知PAI基因有8處不同的基因位點(diǎn)，其中675位點(diǎn)處5G/4G多態(tài)性與活性PAI-1血漿濃度具有相關(guān)性，有研究表明4G等位基因純合子(4G/4G)血漿活性PAI-1水平最高，5G等位基因純合子(5G/5G)最低，但這一結(jié)論目前仍存在爭(zhēng)議[8]。F5(Factor 5)基因多態(tài)性也血栓事件有關(guān)，20世紀(jì)就有研究表明F5突變純合子發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，這種血栓形成風(fēng)險(xiǎn)與活化蛋白C(Activated Protein C，APC)抵抗有關(guān)，APC可以水解活化因子V(activated factor V，F(xiàn)Va)成為具有抗凝作用的FVac，還可以間接降低凝血酶原的活性，刺激纖溶酶原激活物的釋放，增加纖溶活性。F5基因突變產(chǎn)生的APC抵抗與FVac生產(chǎn)障礙有關(guān)[9,10]。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示PAI-1基因不同表型之間血栓事件具有差異，4G/4G患者血栓發(fā)生率最高，雖然單因素分析中F5基因不同表型之間血栓發(fā)生率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但納入多因素分析中，PAI-1基因的4G4G表型與F5基因的AA表型均為深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雜合子基因表型需綜合其他基因表型來分析，二者聯(lián)合檢測(cè)可以作為患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。在燒傷、心肌梗死等疾病以及手術(shù)等有創(chuàng)操作早期，氧化應(yīng)激反應(yīng)可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增加PAI-1的表達(dá)。對(duì)燒傷需要多次手術(shù)的患者，由于其血液動(dòng)力穩(wěn)定性受損，長(zhǎng)期臥床等原因，其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，對(duì)此類患者更應(yīng)該關(guān)注其基因多態(tài)性所導(dǎo)致的凝血-纖溶系統(tǒng)的差異。

綜上所述，F(xiàn)5及PAI-1基因聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)燒傷患者行多次手術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，對(duì)臨床血栓預(yù)防的干預(yù)治療具有重要提示作用。

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