劉 偉

據(jù)報(bào)道，手外傷在人體肢體損傷中發(fā)生率較高，而其中以單純肌腱損傷或合并肌腱損傷的發(fā)生率最高，約占30%[1]。經(jīng)分析，手指屈肌腱鞘中肌腱組織解剖復(fù)雜，且損傷概率高，增加了功能恢復(fù)的難度，患者在修復(fù)術(shù)后往往出現(xiàn)粘連情況，影響患者手功能恢復(fù)效果。近幾年來，有研究認(rèn)為[2]肌腱本身有愈合能力，可預(yù)防粘連，但關(guān)于修復(fù)術(shù)后粘連問題，臨床上尚無徹底、有效的對(duì)策，需做進(jìn)一步分析。本研究為明確Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷患者在修復(fù)術(shù)后實(shí)施虛擬情景反饋訓(xùn)練對(duì)手功能的恢復(fù)作用，對(duì)一組Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷患者單純使用常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練，并在此基礎(chǔ)上對(duì)另一組病例實(shí)施虛擬情景反饋訓(xùn)練。

臨床資料

1 一般資料

筆者醫(yī)院2012年6月—2017年6月收治Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷共76例，依照隨機(jī)抽簽原則分為研究組和對(duì)照組(各38例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有修復(fù)術(shù)指征并完成修復(fù)手術(shù)；(2)病程在1～2個(gè)月；(3)年齡12～50歲，配合行為良好；(4)未出現(xiàn)其他需制動(dòng)的并發(fā)癥；(5)神志清晰，交流、思維能力正常；(6)對(duì)本次研究表示知情同意；(7)本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)移植肌腱或二次縫合者；(2)存在認(rèn)知和意識(shí)障礙；(3)合并嚴(yán)重神經(jīng)損傷或骨折；(4)臨床資料不全或中途退出者；(5)參與本研究前接受過其他康復(fù)訓(xùn)練者。兩組性別、年齡、平均病程等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2 治療方法

對(duì)照組接受常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括作業(yè)治療、中藥熏蒸、功能康復(fù)鍛煉以及超聲波等項(xiàng)目。具體操作如下：(1)作業(yè)治療。依據(jù)患者術(shù)后手功能康復(fù)情況、病程等選取相應(yīng)作業(yè)治療方案，如橡皮筋、拼圖、橡皮泥等，并結(jié)合日常生活動(dòng)作訓(xùn)練如擰毛巾等，每次40～45min，每日1次；(2)中藥熏蒸。取透骨草、桑枝、伸筋草以及川牛膝各30g，加入當(dāng)歸、木香、紅花、干姜各10g，同時(shí)加入冰片、乳香和沒藥各5g，置入1 000mL清水中煎熬至沸騰，注入XAQ-V型熏蒸機(jī)熏蒸患手，每次30min，熏蒸距離控制在30cm左右，每日1次；(3)功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后4～6周進(jìn)行屈曲手指和手腕等活動(dòng)，練習(xí)期間注意佩戴手夾板；術(shù)后7～9周指導(dǎo)其主動(dòng)進(jìn)行抗阻力肌力鍛煉，如抓捏棉花、撐開橡皮圈等，每日1次；(4)超聲波。使用雙頻超聲治療儀，頻率控制在3MHz、50%脈沖輸出，每次5～10min，每日1次。

在上述訓(xùn)練內(nèi)容基礎(chǔ)上，研究組加用虛擬情景反饋訓(xùn)練。具體操作如下：使用英國生產(chǎn)的E-LINK上肢綜合功能康復(fù)評(píng)估和訓(xùn)練系統(tǒng)，以G200握力器、H500捏力器、M600肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器，分別就患者遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行訓(xùn)練，對(duì)其主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、三點(diǎn)捏力、側(cè)捏力、握力予以評(píng)估。參考評(píng)估結(jié)果，為患者選取適合其功能水平的訓(xùn)練方案：(1)術(shù)后第6周，使用M600肌電反饋關(guān)節(jié)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器，經(jīng)肌電傳感器收集表面肌電，經(jīng)電腦屏幕上反饋信息展開遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)訓(xùn)練，活動(dòng)度精確至1°，10s是一個(gè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)周期，每一組訓(xùn)練時(shí)間是10min，1次/d，每周5次，一共持續(xù)4周；(2)術(shù)后第7周，使用H500握力器、G200捏力器實(shí)施抗阻力肌力訓(xùn)練。首先檢測(cè)患者三點(diǎn)捏力、側(cè)捏力、握力，結(jié)合參考值以0.1kg遞增值設(shè)定反饋訓(xùn)練方案，選取適合方案展開肌力反饋訓(xùn)練。訓(xùn)練系統(tǒng)中有多種游戲治療方案，如碼頭搬運(yùn)、滑板等，完成游戲治療后可顯示其訓(xùn)練情況，從而直接提供反饋信息，每組游戲訓(xùn)練時(shí)間是10min，1次/d，每周5次，連續(xù)4周。

3 觀察指標(biāo)

(1)測(cè)定患者治療后指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評(píng)估患者手指總活動(dòng)范圍(total active motion，TAM)。掌指關(guān)節(jié)正常屈曲活動(dòng)度是0～90°，近端指關(guān)節(jié)活動(dòng)度是0～110°，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)正常為0～80°，其活動(dòng)度越大，表示其活動(dòng)范圍越廣，反之越窄。TAM=掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)之和-掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)的伸直受限度數(shù)之和。TAM在260°為優(yōu)秀，TAM超過健側(cè)75%為良好，TAM超過健側(cè)50%為尚可，TAM不足健側(cè)50%為較差。TAM活動(dòng)度康復(fù)優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總?cè)藬?shù)×100%；測(cè)定兩組患者治療前、治療后的手指三點(diǎn)捏力、側(cè)捏力、握力數(shù)據(jù)，其數(shù)值越高，表示患者手指肌力越大，反之越小。(2)并發(fā)癥發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以例數(shù)(n)表示，組間率(%)對(duì)比、計(jì)量資料對(duì)比分別采用χ2、t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組手指活動(dòng)度比較

研究組患者的手指總活動(dòng)度康復(fù)優(yōu)良率與對(duì)照組手指相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2 兩組手指肌力比較

治療前，研究組和對(duì)照組側(cè)捏力、握力和三點(diǎn)捏力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組患者側(cè)捏力、握力和三點(diǎn)捏力明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組手指總活動(dòng)度康復(fù)優(yōu)良率比較(n，%)

表3 兩組治療前、后手指肌力比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

討 論

手是人類在日常工作、生活中重要功能組成部分，需要不斷接觸各種物件、工具，因而成為全身上下容易受傷的肢體部位，其中Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷在手外傷病例中占比較高，且預(yù)后不佳[3～4]。筆者分析，Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷患者在修復(fù)術(shù)后需接受康復(fù)訓(xùn)練，以減少、緩解肌腱粘連，促使肌腱進(jìn)行內(nèi)源性愈合，最終改善其手功能。然而，若患者在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)手指活動(dòng)方式、力度不恰當(dāng)，很可能形成修復(fù)腱端裂隙，引起持續(xù)疼痛、腫脹癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)縫合處斷裂等，不利于患者預(yù)后[5]。

對(duì)于Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷，既往臨床上多在修復(fù)術(shù)后應(yīng)用常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練，但對(duì)部分患者而言效果較差，這是因?yàn)槌Ｒ?guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練中存在較多缺陷，如重視被動(dòng)活動(dòng)，忽視主動(dòng)活動(dòng)[6]。首先，主動(dòng)活動(dòng)在消除腫脹、緩解疼痛方面可起關(guān)鍵作用；其次，過度、高強(qiáng)度被動(dòng)活動(dòng)不但無法促使肌腱有效滑動(dòng)，還可加重其腫脹、疼痛感，導(dǎo)致手功能康復(fù)不佳。此外，常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練極為枯燥，部分患者會(huì)因訓(xùn)練乏味或害怕疼痛而減少運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)次數(shù)[7-8]。相比之下，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的虛擬情景反饋訓(xùn)練模式則可克服上述缺陷，其作用機(jī)制如下：(1)促進(jìn)肌腱的血液循環(huán)，緩解水腫，重塑肌腱應(yīng)力和光滑肌腱表面，改善滑動(dòng)能力；(2)促使軸突再生并增加營養(yǎng)因子的釋放，改善中樞神經(jīng)元可塑性[9-10]。由此可見，手指關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不但能預(yù)防肌腱粘連，還能提升手指的靈活性。

在臨床實(shí)踐中，Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷患者可以常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練模式作為基礎(chǔ)，同時(shí)實(shí)施虛擬情景反饋訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員可為患者制定安全、精確而合理的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，彌補(bǔ)傳統(tǒng)訓(xùn)練缺陷。具體如下：(1)使用肌電反饋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，即收集患者肌腱表面肌電，測(cè)定其掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，為其設(shè)定單個(gè)活動(dòng)周期、最大限制范圍，并靈活調(diào)整患者活動(dòng)時(shí)間，滿足其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的治療量，保證肌腱能夠在安全范圍中滑動(dòng)，有效預(yù)防肌腱粘連；(2)由手指的不同功能角度展開肌腱肌力訓(xùn)練，如抓握力、側(cè)捏力等，逐步增加力量測(cè)定精確度，從而評(píng)估其當(dāng)前的手握力情況，進(jìn)而制定具有針對(duì)性的訓(xùn)練方案，從整體上提升其手肌力功能；(3)該訓(xùn)練模式有較強(qiáng)的趣味性，可激發(fā)患者訓(xùn)練積極性。結(jié)果證實(shí)：研究組患者治療后手指總活動(dòng)度康復(fù)優(yōu)良率、側(cè)捏力、握力和三點(diǎn)捏力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷患者在修復(fù)術(shù)后實(shí)施虛擬情景反饋訓(xùn)練在修復(fù)手功能方面的突出功效；同時(shí)，研究組和對(duì)照組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，證明其安全性，其中前者并發(fā)癥發(fā)生率較低，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上，Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)后展開擬情景反饋訓(xùn)練，可有效恢復(fù)其手活動(dòng)度、肌力，有借鑒意義。

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