陳夢星 張麗華 綜述 劉志紅 審校

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是以腎小球基膜上皮細(xì)胞側(cè)免疫復(fù)合物沉積伴基膜增厚為特征的一組疾病，是成人腎病綜合征的最主要原因，其自然病程差異較大，表現(xiàn)為自發(fā)緩解、持續(xù)蛋白尿伴腎功能穩(wěn)定和逐漸進入終末期腎病三種轉(zhuǎn)歸形式[1]。近年來，隨著抗磷脂酶A2受體抗體(PLA2R-Ab)和抗血小板反應(yīng)蛋白7A域抗體(THSD7A-Ab)的發(fā)現(xiàn)，IMN已被視為器官特異性自身免疫性疾病，其主要發(fā)病機制為T細(xì)胞分泌白介素等多種細(xì)胞因子刺激B細(xì)胞增殖活化，B細(xì)胞介導(dǎo)分泌抗體結(jié)合足細(xì)胞表面抗原PLA2R和THSD7A，形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球上皮細(xì)胞下，損傷濾過屏障，引發(fā)蛋白尿[2]。這一突破性發(fā)現(xiàn)為利妥昔單抗(RTX)治療IMN提供了有力的理論依據(jù)。RTX作為B細(xì)胞表面CD20的單克隆抗體，可有效清除B細(xì)胞，阻斷抗體的產(chǎn)生，干擾IMN的發(fā)病機制。2002年之后，陸續(xù)有 RTX治療IMN的報道，多數(shù)研究結(jié)果顯示其療效肯定、安全性佳，在臨床上有較好的應(yīng)用前景，現(xiàn)就其治療IMN的作用機制、臨床療效、療效監(jiān)測及安全性作一綜述。

作用機制

CD20是B細(xì)胞表面特異性標(biāo)記，表達(dá)于早期及成熟階段B細(xì)胞，不包括前體B細(xì)胞和漿細(xì)胞，通過參與組成鈣離子通道對B細(xì)胞分化和成熟進行調(diào)控[3]。RTX是針對CD20的單克隆抗體，與B細(xì)胞表面CD20高度結(jié)合，通過抗體或補體依賴的細(xì)胞毒作用、抗增殖效應(yīng)或誘導(dǎo)凋亡等機制，清除CD20+B細(xì)胞，抑制致病抗體生成[4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)RTX在一些自身免疫性疾病中通過清除B細(xì)胞，阻斷B細(xì)胞與T細(xì)胞的相互作用或消耗CD20弱表達(dá)的T細(xì)胞等機制，間接或直接調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群穩(wěn)態(tài)和功能，顯著減少CD4+T細(xì)胞、抑制Th17反應(yīng)并恢復(fù)調(diào)節(jié)性T(Treg)細(xì)胞的比例和功能[5,6]。此外RTX可直接識別結(jié)合和足細(xì)胞表面的特異性蛋白質(zhì)酸性鞘磷脂酶樣磷酸二酯酶3b(SMPDL-3b)，預(yù)防患者血清誘導(dǎo)SMPDL-3b水平下調(diào)，保護足細(xì)胞肌動蛋白骨架及活力并防止足細(xì)胞凋亡，降低蛋白尿[7]。

臨床療效

2002年Remuzzi等[8-9]首次報道RTX治療8例保守治療6個月無效的IMN患者，給藥方案：RTX 375 mg/m2，每周1次，連續(xù)4次(標(biāo)準(zhǔn)四劑量)。隨訪1年，完全緩解(CR)2例，部分緩解(PR)3例。截止2007年1月，該團隊總計收治了50例RTX治療的IMN患者，10例CR，其中7例重復(fù)腎活檢，對比觀察顯示RTX治療后總IgG免疫熒光染色不變，IgG4和C3顯著減少或消失，上皮下免疫復(fù)合物沉積幾乎消失，足細(xì)胞損傷部分恢復(fù)，裂孔數(shù)目增加，腎臟亞微結(jié)構(gòu)改善，可見RTX能逆轉(zhuǎn)腎臟病理過程，延緩疾病進展[10]。此外，該團隊還對RTX的給藥方案進行匹配隊列研究，12例新收治的IMN患者予B細(xì)胞滴定治療:RTX(375 mg/m2)×1劑，1周后監(jiān)測外周血CD20+B細(xì)胞，如果>5個/mm3時，再予1劑治療，并與既往接受標(biāo)準(zhǔn)四劑量治療的24例進行匹配對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方案的緩解率(CR 17%vs8%；PR 50%vs58%)和復(fù)發(fā)風(fēng)險無差異，且B細(xì)胞滴定治療安全性更好、費用更低[11]。

2008年Fervenza等[12]報道了另一種小劑量RTX 給藥方案(1g，每2周1次，連續(xù)2次)治療15例IMN，2例CR、6例PR、1例失訪。2010年該團隊又采用RTX(標(biāo)準(zhǔn)四劑量)治療20例IMN，2例CR、12例PR、2例失訪。盡管標(biāo)準(zhǔn)四劑量方案清除B細(xì)胞更為有效，但兩者的血藥濃度、緩解率及安全性均相當(dāng)，且小劑量方案治療費用低[13]。

2012年Ruggenent等[14]報道了首個大規(guī)模前瞻性隊列研究，100例IMN患者，RTX給藥方案：2005年10月之前采用標(biāo)準(zhǔn)四劑量，之后B細(xì)胞滴定治療方案。中位隨訪時間29月，緩解率65%，中位緩解時間7.1月，隨訪滿4年的患者24例均緩解，未緩解的患者中20例尿蛋白減少>50%。18例緩解后復(fù)發(fā)，再予RTX治療后，4例CR、7例PR。研究還顯示無論先前是否使用免疫抑制劑治療，無論何種給藥方案，患者的緩解率沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

2016年RTX治療IMN的第一個多中心、隨機對照試驗(RCT)結(jié)果發(fā)表，提示RTX有望成為IMN的新一線治療方案[15]。該試驗將6個月保守治療無效的IMN患者隨機分為RTX(375 mg/m2，每周1次，連續(xù)2次)聯(lián)合非免疫抑制劑治療組(試驗組)和非免疫抑制劑治療組(對照組)，第6月試驗組與對照組緩解率分別為35.1%和21.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但延長試驗觀察期至17月發(fā)現(xiàn)，試驗組的緩解率明顯高于對照組(64.8%vs34.2%，P=0.03)。

2017年國內(nèi)Wang等[16]首次報道RTX(15例標(biāo)準(zhǔn)四劑量，21例B細(xì)胞滴定治療)治療難治性IMN的前瞻性研究。36例多種免疫抑制劑治療無效的患者，平均肌酐2 mg/dl，隨訪1年，2例CR、13例PR，平均緩解時間4月，2例復(fù)發(fā)，其中1例予RTX聯(lián)合他克莫司再治療后迅速PR，患者腎功能穩(wěn)定。

RTX單藥治療IMN療效肯定，但臨床見效慢，CR率相對偏低，因此近年有學(xué)者開始嘗試RTX聯(lián)合免疫抑制劑治療IMN。Waldman等[17]采用RTX聯(lián)合環(huán)孢素A治療13例保守治療無效的IMN。治療后第3和第6個月平均尿蛋白分別下降65%和80%，第9個月92%緩解，第12個月54% CR。Cortazar等[18]報道RTX聯(lián)合小劑量環(huán)磷酰胺和激素治療15例IMN患者，其中7例首次接受免疫抑制治療，8例為難治性IMN，100%的患者達(dá)PR，中位時間2月；93%CR，中位時間13月。

由此可見(表1)，RTX治療IMN療效顯著，相比單藥治療，聯(lián)合免疫抑制劑緩解更快，緩解率尤其是CR率更高，復(fù)發(fā)率更低，這為IMN的臨床治療提供了新的思路及選擇。多數(shù)研究顯示兩種主流給藥方案(標(biāo)準(zhǔn)四劑量和B細(xì)胞滴定治療)的療效未見統(tǒng)計學(xué)差異，但后者節(jié)約了至少1/2的治療費用。不容忽視的是，現(xiàn)有的研究多為小樣本量的觀察性研究，緩解率波動較大，而相對大樣本研究與RCT研究緩解率約65%，仍有35%患者無效。有學(xué)者考慮無效原因如下[2]：(1)部分患者存在嚴(yán)重的不可逆的慢性腎損害；(2)體內(nèi)長壽命漿細(xì)胞持續(xù)分泌IMN的致病抗體，RTX無法阻斷抗體的產(chǎn)生；(3)自身反應(yīng)性B細(xì)胞CD20抗原結(jié)構(gòu)的改變，RTX無法與特定的位點結(jié)合，導(dǎo)致盡管外周循環(huán)B細(xì)胞耗竭，但致病抗體持續(xù)陽性。后兩類患者可嘗試針對長壽命漿細(xì)胞治療或更換新一代CD20單克隆抗體。

表1 RTX治療IMN的主要臨床試驗及其療效

RTX：利妥昔單抗；IMN：特發(fā)性膜性腎??；標(biāo)準(zhǔn)四劑量：RTX 375 mg/m2，每周1次，連續(xù)4次；B細(xì)胞滴定治療：375 mg/m2×1劑，1周后監(jiān)測外周血CD20+B淋巴細(xì)胞，如果>5 個/mm3時，再予1劑RTX治療

療效監(jiān)測

抗PLA2R-Ab、PLA2R抗原表位多項研究發(fā)現(xiàn)抗PLA2R-Ab水平與IMN病情和活動度相關(guān)，自發(fā)或經(jīng)RTX治療緩解的患者血清抗PLA2R-Ab轉(zhuǎn)陰或滴度下降，當(dāng)抗體轉(zhuǎn)陽或升高時，疾病復(fù)發(fā)，且抗體的變化早于蛋白尿的變化[15-16,29]。Ruggenenti等[30]研究顯示抗PLA2R-Ab可預(yù)測RTX治療IMN的療效。基線抗體滴度越低，緩解率越高，RTX治療6個月后抗PLA2R-Ab轉(zhuǎn)陰率為71.9%，抗體轉(zhuǎn)陰者緩解率明顯高于抗體未轉(zhuǎn)陰者(89.1%vs11.1%,P<0.001)，抗體轉(zhuǎn)陰早于臨床緩解2.66個月，25例CR患者抗體均轉(zhuǎn)陰，治療過程中抗體滴度再次升高，則高度提示3個月后疾病復(fù)發(fā)。由此可見，監(jiān)測抗PLA2R-Ab變化有助于動態(tài)掌握患者腎臟免疫炎癥活動情況，評估療效，指導(dǎo)RTX臨床用藥。

近期研究發(fā)現(xiàn)PLA2R抗原包含半胱氨酸富含域(CysR)、纖維連接蛋白樣Ⅱ型結(jié)構(gòu)域和8個C型凝集素樣結(jié)構(gòu)域(CTLD)[31]。CysR結(jié)構(gòu)域可能是PLA2R的優(yōu)勢表位，抗PLA2R-Ab活性局限于CysR表位的患者年齡更小，尿蛋白更低，自發(fā)緩解率更高，腎功能減退更慢，而向CTLD1和CTLD7結(jié)構(gòu)域的表位擴展者抗PLA2R-Ab滴度更高、預(yù)后更差。PLA2R抗原表位擴展是IMN緩解率的獨立預(yù)測因素，RTX可有效逆轉(zhuǎn)表位擴展，因此研究者建議存在顯著表位擴展者應(yīng)盡早行RTX治療。

血清白蛋白Dahan等[15]觀察到RTX治療IMN中患者血清白蛋白升高早于尿蛋白降低，推測RTX在改善濾過屏障，降低尿蛋白的同時可促進肝臟合成白蛋白或抑制近端腎小管重吸收白蛋白。血清白蛋白可能是臨床反應(yīng)的早期預(yù)測因子，尤其針對抗PLA2R-Ab抗體陰性的IMN。

B細(xì)胞IMN患者予以第1劑RTX治療后外周血B細(xì)胞完全被清除，第3個月開始恢復(fù)，6～11個月恢復(fù)至正常范圍[14,23]。盡管RTX主要機制是清除B細(xì)胞，但現(xiàn)有文獻報道RTX治療IMN緩解者和無效者的B細(xì)胞數(shù)并無顯著區(qū)別，考慮監(jiān)測的CD20+B細(xì)胞僅能反映循環(huán)B細(xì)胞的總數(shù)，并非自身反應(yīng)性B細(xì)胞的異常擴增，所以不能單純以循環(huán)CD20+B細(xì)胞作為判斷IMN預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)[30]。

Treg細(xì)胞Treg細(xì)胞由一類起負(fù)性調(diào)節(jié)作用的CD4+CD25+T細(xì)胞組成，可抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞的活性和維持免疫耐受，此功能受損可直接導(dǎo)致自身免疫性疾病。IMN作為器官特異性自身免疫性疾病，在Treg細(xì)胞方面研究報道較少。早期研究發(fā)現(xiàn)編碼Treg發(fā)育及功能的轉(zhuǎn)錄因子FOXP3的相關(guān)基因突變可導(dǎo)致IMN的發(fā)生[5]。Roccatello等[24]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)RTX治療緩解患者的Treg細(xì)胞比例12個月后可升至基線值的10倍，而無效者無明顯變化。Rosenzwajg等[5]報道與健康人群相比，IMN患者基線Treg細(xì)胞絕對數(shù)目相當(dāng)，但在CD4+T細(xì)胞所占比例明顯下降，且RTX治療緩解者基線Treg細(xì)胞絕對數(shù)及比例均低于無效者，治療后第8天緩解者Treg細(xì)胞比例即明顯升高，而無效者Treg細(xì)胞絕對數(shù)目及比例無明顯變化，Treg細(xì)胞的變化與B細(xì)胞相關(guān)，與尿蛋白、血清白蛋白、抗PLA2R-Ab等無相關(guān)性?？梢奣reg細(xì)胞數(shù)目及比例增加僅存在于RTX治療有效的患者，且Treg的升高早于抗PLA2R-Ab轉(zhuǎn)陰，或許可作為RTX治療IMN療效的早期預(yù)測指標(biāo)。

安全性

RTX常見的不良事件主要有感染和輸液反應(yīng)兩大類(表2)，前者可予以抗生素處理，后者通常中斷輸液或注射甲潑尼龍，治療前也可予激素及抗組胺藥預(yù)防，對癥處理后預(yù)后通常良好。盡管RTX說明書攜有黑色警告，如24 h內(nèi)致命的輸液反應(yīng)，嚴(yán)重的皮膚黏膜反應(yīng)，乙肝病毒再激活和進行性多灶性腦白質(zhì)病變等，但已有多項RCT顯示RTX治療自身免疫性疾病具有良好的耐受性和安全性[32]。Brand團隊回顧性分析100例RTX與103例激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療IMN的安全性，發(fā)現(xiàn)RTX安全性更佳，嚴(yán)重不良事件和一般不良事件發(fā)生率均較低[2]。值得一提的是，RTX可有效緩解患者腎病綜合征狀態(tài)，擺脫激素及免疫抑制劑的依賴性，改善患者生活質(zhì)量。目前RTX治療IMN的臨床試驗，隨訪時間較短，不能排除遠(yuǎn)期不良事件尤其惡性腫瘤的可能，但在一些自身免疫性疾病或淋巴瘤的長年隨訪中，相比其他免疫抑制劑其治療劑量更大，時間更長，安全性更佳[32]。

表2利妥昔單抗在自身免疫性疾病中常見的不良事件[14,33-35]

常見不良事件臨床表現(xiàn)輸液反應(yīng)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、瘙癢、面色潮紅、皮疹、咽部不適、疲勞、支氣管痙攣、喘鳴、喉頭水腫、血管神經(jīng)性水腫感染上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、尿路感染、水痘、帶狀皰疹血液系統(tǒng)中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少、低丙種球蛋白血癥、血小板減少、全血細(xì)胞減少消化系統(tǒng)消化不良、腹瀉、腹痛、惡心、胃食管反流、口腔潰瘍、肝毒性心血管系統(tǒng)低血壓、高血壓、心律失常精神和神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、感覺異常骨骼和肌肉系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)炎其他脫發(fā)、血糖升高、血清病樣反應(yīng)

小結(jié):RTX通過清除CD20+B細(xì)胞、增加Treg細(xì)胞及亞群穩(wěn)態(tài)、保護足細(xì)胞等機制，達(dá)到降低蛋白尿、治療IMN的作用，其臨床療效顯著，安全性佳，為IMN患者提供了新的治療選擇。在治療過程中可監(jiān)測抗PLA2R-Ab等指標(biāo)，有助于預(yù)測療效及復(fù)發(fā)，優(yōu)化RTX的用藥方案。

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