史一帆 謝靜遠 綜述 任 紅 審校

局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)發(fā)病率日益增加，是一類常見的臨床病理綜合征,臨床上以蛋白尿或腎病綜合征為主要表現,特征性病理學表現是局灶性、節(jié)段性、非增殖性毛細血管袢硬化和足細胞損害。FSGS為一病理診斷名詞，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。已知多種原因可引起的局灶節(jié)段性腎小球硬化病變，稱之為繼發(fā)性FSGS，包括病毒感染、藥物毒性、返流性腎病、腎小球毛細血管內高壓力或高灌注，以及各種慢性腎小球腎炎晚期出現的FSGS等。診斷原發(fā)性FSGS需排除上述各種繼發(fā)性因素。對于原發(fā)性FSGS患者，雖然目前有大量的治療手段如糖皮質激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物等，但是許多患者對于糖皮質激素和免疫抑制劑治療呈無反應性或是依賴性；新上市的利妥昔單抗、半乳糖、阿達木單抗、阿巴西普等藥物，也不是對所有患者都有效。FSGS患者預后往往較差，50%尿蛋白定量>3 g/24h的患者在5～10年內進入終末期腎病(ESRD)；若尿蛋白定量>10 g/d,則腎臟5年的存活率更低[1]?？偨Y與預后相關的因素，有助于對患者進行危險分層。本文將分別從病理、臨床、基因及治療等層面提取與原發(fā)性FSGS預后相關的危險因素，并就這些危險因素展開探討。

病理表現

光鏡根據哥倫比亞病理分型，FSGS被分為塌陷型、細胞型、頂端型、門周型及非特殊型。各病理類型的特點見表1[2]。 以我國為代表的亞洲國家以非特殊型FSGS最為常見。在光鏡下觀察發(fā)現塌陷型FSGS球性硬化比例最高(達60%)，其后依次為門周型(23.07%)、非特殊型(16.66%)、細胞型(9.09%)、頂端型(0)[3]。國內外眾多臨床試驗對于病理分型與預后關系的結論比較一致，頂端型FSGS預后最好，塌陷型FSGS預后最差，其余三種病理類型介于兩者之間。D’Agati等[4]統(tǒng)計了138例FSGS患者，其中頂端型、非特殊型和塌陷型FSGS患者發(fā)展為ESRD的比例分別為7%、20%和47%。

除了腎小球病變分型，腎小管間質纖維化的程度也對FSGS的預后有著提示作用。Ren等[5]研究顯示腎小管纖維化程度與患者對治療的反應性有關：纖維化程度輕的患者治療反應性較好；纖維化嚴重的患者治療的反應性較差。該研究對2002年～2011年168例FSGS患者進行回顧性分析，結果顯示，腎小管間質的纖維化程度>25%可作為判斷FSGS患者預后的獨立危險因素。

表1 局灶節(jié)段性腎小球硬化哥倫比亞病理分型[2]

電鏡電鏡技術的發(fā)展加深了對FSGS發(fā)病機制的認識。電鏡研究發(fā)現,足細胞受損導致了FSGS的病情發(fā)展。Taneda等[6]觀察了43例FSGS患者的腎臟超顯微結構，發(fā)現電鏡下出現足突融合、足細胞與基膜剝離及內皮下間隙增寬均提示不良預后，這些病變提示FSGS病情的嚴重性及病程較長，患者的腎小球濾過率(GFR)及緩解率均很低。對激素治療呈無反應性的患者的內皮下間隙增寬的基膜長度占基膜全長的19.6%,而在完全緩解的患者中僅為0.7%。

臨床表現

血清肌酐和GFR Paik等[7]通過多變量的分析提出腎活檢時的血清肌酐升高的程度與FSGS預后密切相關，血清肌酐可以作為FSGS的獨立危險因素。Gipson等[8]回顧性研究了78例慢性起病FSGS患者的基線GFR水平，發(fā)現最終完全緩解的患者基線GFR平均值為94 ml/(min·1.73m3);部分緩解的患者基線GFR平均值為91 ml/(min·1.73m3)；不緩解的患者基線GFR平均值為67.6 ml/(min·1.73m3)，提示GFR可作為判斷FSGS患者預后的線索。

尿液生物標志物蛋白尿不僅是反映腎損害的標志，也是導致腎臟病變發(fā)展的獨立因素?？刂频鞍啄蚴欠乐鼓I功能進一步惡化的關鍵，FSGS患者的蛋白尿水平將與其預后有著密不可分的關系。Velosa等[9]的一項研究顯示，24h尿蛋白>14 g是FSGS患者不良預后的重要危險因素，這些患者在3～6年內均進展為ESRD。Gipson等[8]對78例FSGS患者的回顧性研究也顯示尿蛋白水平低的患者趨向于完全緩解而尿蛋白水平高的患者趨向于不緩解，其中完全緩解組的平均尿蛋白定量為4.3 g/24h,而不緩解組的平均尿蛋白定量為7.7 g/24h。Kalantari等[10]選取了11位經腎活檢確診為FSGS的患者，根據基線GFR是否>60 ml/(min·1.73m3)分為兩組，對尿液中的12種蛋白質進行了檢測，通過對檢測數據及患者預后的綜合分析后發(fā)現，RNAS2及HPT兩種蛋白質對于FSGS患者的預后有較為明確的提示意義，與GFR>60 ml/(min·1.73m3)組相比，GFR<60 ml/(min·1.73m3)組的RNAS2顯著升高而HPT顯著降低，同時這些患者的預后也較差。Kalavrizioti等[11]研究發(fā)現，尿液中出現細胞因子MCP-1和TGF-β1表明腎臟存在炎癥和纖維化病變，提示預后不良。Bazzi的回顧性研究中，將38例患者分為完全緩解組與ESRD組，對于近十種生物標志物進行統(tǒng)計分析，發(fā)現尿IgG排泄率與尿α2微球蛋白的數值在ESRD組中高于完全緩解組，研究者認為以上兩項結果可作為FSGS患者的預后及對藥物治療反應性的預測指標。其中尿IgG排泄率可作為完全緩解的預測因素(HR 5.5)，因為可敏感反映患者對治療的反應性,而尿α2微球蛋白升高可作為患者進展為ESRD的預測指標(HR 16)[12]。

循環(huán)滲透因子許多研究認為部分FSGS患者起病是由于循環(huán)滲透因子損害足細胞，目前發(fā)現的與FSGS致病相關的循環(huán)滲透因子主要有可溶性尿激酶受體(suPAR)、心肌營養(yǎng)素樣細胞因子(CLC-1)及CD40抗體。這些循環(huán)滲透因子不僅在FSGS起病中發(fā)揮作用，同時也是導致原發(fā)性FSGS腎臟移植術后復發(fā)及治療緩解后復發(fā)的重要因素，原因可能是經移植或治療達到緩解后，循環(huán)滲透因子繼續(xù)對腎臟足細胞造成損害進而導致復發(fā)[13]。Wei等[14]報道，suPAR是溶酶原激活因子受體的可溶性形式， suPAR蛋白的分子大小20～50 kD，可通過ELISA對患者血清標本進行檢測。在實驗研究中，由過表達suPAR的轉基因小鼠成功誘導了FSGS病變。suPAR和β3整合素相互作用，使足細胞結構發(fā)生改變，從而破壞腎小球濾過屏障的功能。另外，CLC-1也被認為是與FSGS相關的循環(huán)滲透因子，并與FSGS患者腎移植術后及治療緩解后的復發(fā)有著緊密聯系。研究顯示存在CLC-1的FSGS患者復發(fā)的概率是正常人的100倍[15]。Delville等[16]在20例FSGS患者腎移植前對其血清標本進行了ELISA檢測，其中10例患者在1年內發(fā)生了復發(fā)性FSGS， 10例患者在1年內未發(fā)生FSGS，通過對檢測數據的分析比較發(fā)現，存在CD40抗體與腎移植后是否復發(fā)FSGS具有最強的關聯性和預判性(準確度78%)。綜上所述，循環(huán)滲透因子對于患者預后有著較強的提示作用，對于血清中存在循環(huán)滲透因子的患者，在經治療達到緩解后也應該保持密切隨訪，監(jiān)測疾病是否復發(fā)。同時由于這些患者在腎移植后復發(fā)的概率很高，應謹慎選擇腎移植作為替代治療。

基因層面

基因檢測原發(fā)性FSGS患者的預后與遺傳變異方面的關系在近年來的研究中逐漸被揭示。Hao等[17]進行的一項觀察性研究，在大量FSGS患者中進行篩選，設立了家族性FSGS組和散發(fā)性FSGS組，每組各124例，兩組之間的性別、年齡均無顯著差異。在病理檢查中發(fā)現，家族性FSGS患者的腎小球及腎小管損傷都較散發(fā)性FSGS患者更加嚴重。在長時間的隨訪中發(fā)現家族性FSGS患者在部分緩解率(23.08%vs48.39%)及進展為ESRD的時間(72月vs96月)均低于散發(fā)性FSGS患者，家族性FSGS患者對于治療的反應性以及預后都較散發(fā)性FSGS患者差。

近年來，許多與FSGS預后相關的基因位點突變被發(fā)現。2015年英國研究團隊對81例成人激素抵抗型腎病綜合征(SRNS)的FSGS患者進行基因檢測,檢測范圍覆蓋39個基因，發(fā)現COL4A 3～5突變是最常見的致病突變位點,占致病性基因突變的67%,突變位點為2q35-q37。且被診斷為COL4突變患者多伴家族史、基膜異常和發(fā)病年齡更早[18]。另一項研究顯示COL4A3突變多見于中國和高加索人種的FSGS家系中，檢出率為12.5%，且這些患者的預后都較差，一方面Ⅳ型膠原缺乏會導致足細胞與基膜分離；另一方面，COL4A3突變的患者對于激素治療的反應性差[19]。 INF2基因突變可通過多條通路的共同作用,最終破壞足細胞骨架的正常結構及足細胞特異性相關蛋白的表達而致病，該基因突變在歐洲FSGS家系中檢出率較高，達到10%～16%，而在我國的檢出率為3.6%[20-21]。目前所檢測出的基因突變位點為2、3、4號外顯子。法國的研究小組對78例家族性FSGS患者進行了檢測，26例患者檢測出INF2基因突變，其中有18例患者發(fā)生ESRD，平均發(fā)病年齡36歲，INF2基因突變的患者ESRD的發(fā)生率高于未檢測出該突變的FSGS患者(70%vs47%)[20]。NPHS2突變在近年來的研究中被證明與FSGS患者的激素抵抗相關，該基因編碼的是位于足細胞上的結構蛋白podocin。該基因突變在歐洲FSGS家系中檢出率為4%～24%。而在亞洲檢出率為3.33%[22]。Ramanathan等[23]發(fā)現部分SRNS患者存在NPHS2基因突變，大多患者NPHS2突變集中在1、5、8號外顯子上，突變位點為P20L、P316S和p.R229Q。杜克大學研究者對19個早發(fā)型FSGS/SRNS家系進行基因檢測發(fā)現，其中兩個家系存在NPHS2 p.R229Q位點的突變，其中1個孩子4歲發(fā)病，2個孩子13歲發(fā)病，且均病程進展迅速，對激素治療呈無反應性。研究結果提示p.R229Q突變的FSGS患者發(fā)病年齡早，病情進展迅速且伴激素抵抗[24]。在一項針對78例FSGS /SRNS患者的基因檢測中發(fā)現PLCE1基因突變的患者易發(fā)生彌漫性系膜硬化且在FSGS/SRNS患者中占較大的比例，該基因突變位點主要位于10q23,33[25]。WT-1基因突變與腎母細胞瘤的發(fā)病有關，同時也會導致FSGS，且這些患者多數對激素及免疫抑制劑治療呈無反應性。該基因在中國SRNS患兒中的檢出率為5.83%[22]。根據突變位點的不同，表現為Denys-Drash綜合征和Frasier綜合征，兩者都與泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤、足細胞損傷、SRNS有關，不同的是前者往往在兒童期就進展為ESRD，而后者多在青春期進展為ESRD[26]。目前發(fā)現與CoQ10合成相關的基因有COQ2、COQ6、ADCK4、PDSS2，這些基因突變的FSGS患者在不補充CoQ10的情況下會呈持續(xù)性的SRNS且在青春期病情進展快速。1例5歲持續(xù)性FSGS/SRNS女孩被檢測出COQ6基因突變后，給予補充CoQ10后達到完全緩解且尿蛋白水平降至發(fā)病以來的最低值[27]。有研究對534例FSGS患兒中進行基因檢測，ADCK4檢出率為1.9%，該基因在中國SRNS患兒中的檢出率為6.67%。目前發(fā)現的突變位點有c.645delT,c.1199-1200dupA和c.532C>T。這些患兒往往伴隨大量蛋白尿，在青春期病情進展速度較WT-1及NPHS2突變的FSGS患者更快，在十年內即進展為ESRD[22,28]。

在發(fā)現患者對于激素治療不敏感時可考慮進行基因檢測，基因檢測不僅有助于了解FSGS/SRNS的發(fā)病機制，更能幫助臨床醫(yī)師及時調整治療方案，避免不必要的長期使用激素和免疫抑制劑。

表2 FSGS/SRNS相關的基因突變

FSGS：局灶節(jié)段性腎小球硬化；SRNS：激素抵抗性腎病綜合征

微小RNA (miRNA) miRNA是一類內生的、長度約為20～24個核苷酸的小RNA，其在細胞內具有多種重要的調節(jié)作用，大量研究結果提示miRNA可作為生物標志物對FSGS患者的預后進行判斷。研究顯示，尿液中miRNA10-a和miRNA-30d這兩個miRNA表達上升提示腎小球的濾過屏障已經受到較大的損傷[29]。血清中miRNA-192升高不僅可用于鑒別微小病變和FSGS，其升高程度還與腎小管纖維化程度有關，與預后緊密相關[30]。Zhang等[31]比較了活動性FSGS患者與完全緩解的FSGS患者尿液中54個候選miRNA，發(fā)現miR-196a、miR-30a-5p和miR-490在活動性FSGS組尿液中水平要顯著高于完全緩解組。該研究結果提示以上三個miRNA可作為預測患者對激素治療反應性的生物標志物[31]。

治療層面

患者對于治療的反應性是決定其預后最重要的因素之一。將FSGS患者對于治療呈無反應性作為FSGS預后相關的獨立危險因素已被國內外的學者廣泛接受，甚至有人提出將患者對于治療的反應性作為判斷FSGS預后的最佳標準。研究表明患者對于治療有/無反應將決定其完全不同的預后，對于治療有著良好反應的患者傾向于完全緩解，而對于治療無反應的患者則傾向于發(fā)展為ESRD[32]。該研究對81例原發(fā)性FSGS患者進行了回顧性研究，分為激素敏感組和激素抵抗組，結果顯示對于激素治療敏感的患者無一例進展為ESRD，而激素抵抗的FSGS患者有40%進展為ESRD。有研究表明部分對治療無反應的患者可能是由于治療不夠充分，當將療程增至5～8月時，對治療呈無反應性的患者比例大大降低，而達到完全緩解者比例大大提升[33]。另外對激素治療敏感的患者有50%會在減藥或停藥時復發(fā)，包括頻繁復發(fā)腎病綜合征(FRNS)及激素依賴型腎病綜合征(SDNS)，對于這些患者長期應用激素會導致肥胖、高血壓、糖尿病、骨質疏松、白內障等副作用，盡管可在激素基礎上加用一些免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等)，但是免疫抑制劑同時會帶來更嚴重的毒副作用，且有研究報道，這些患者在激素基礎上加用環(huán)磷酰胺后2年及5年緩解率仍不理想，FRNS緩解率分別為72%和36%，SDNS緩解率分別為40%和24%[34-35]。這些臨床上表現為激素抵抗或是激素依賴的患者往往提示預后不良。

小結：大量與FSGS預后相關的因素已經被臨床廣泛關注，給FSGS的診斷、治療和預后判斷帶來了巨大的幫助和參考價值。期望有更多能在早期判斷FSGS預后的因素被發(fā)現并應用到臨床中，定會給FSGS的診治帶來積極的幫助，同時也會給患者帶來更好的預后。

1 Korbet SM.Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis.Nephrol Dial Transplant,1999,14(Suppl 3):68-73.

2 D′Agati VD,Fogo AB,Bruijn JA,et al.Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis:a working proposal.Am J Kidney Dis,2004,43(2):368-382.

3 Swarnalatha G,Ram R,Ismal KM,et al.Focal and segmental glomerulosclerosis:does prognosis vary with the variants?Saudi J Kidney Dis Transpl,2015,26(1):173-181.

4 D′Agati VD,Alster JM,Jennette JC,et al.Association of histologic variants in FSGS clinical trial with presenting features and outcomes.Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(3):399-406.

5 Ren H,Shen P,Li X,et al.Treatment and prognosis of primary focal segmental glomerulosclerosis.Contrib Nephrol,2013,181:109-118.

6 Taneda S,Honda K,Ohno M,et al.Podocyte and endothelial injury in focal segmental glomerulosclerosis:an ultrastructural analysis.Virchows Arch,2015,467(4):449-458.

7 Paik KH，Lee BH,Cho HY,et al.Primary focal segmental glomerular sclerosis in children:clinical course and prognosis.Pediatr Nephrol,2007,22(3):389-395.

8 Gipson DS,Chin H,Presler TP,et al.Differential risk of remission and ESRD in childhood FSGS.Pediatr Nephrol,2006,21(3):344-349.

9 Velosa JA,Holley KE,Torres VE,et al.Significance of proteinuria on the outcome of renal function in patients with focal segmental glomerulosclerosis.Mayo Clin Proc， 1983，58(9):568-577.

10 Kalantari S,Nafar M,Samavat S,et al.Urinary prognostic biomarkers in patients with focal segmental glomerulosclerosis.Nephrourol Mon,2014,6(2):e16806.

11 Kalavrizioti D,Gerolymos M,Rodi M,et al.T helper (Th)-cytokines in the urine of patients with primary glomerulonephritis treated with immunosuppressive drugs:Can they predict outcome? Cytokine,2015,76(2):260-269.

12 Bazzi C,Rizza V,Casellato D,et al.Urinary IgG and α2-macroglobulin are powerful predictors of outcome and responsiveness to steroids and cyclophosphamide in idiopathic focal segmental glomerulosclerosis with nephrotic syndrome.Biomed Res Int,2013,2013:941831.

13 Wada T,Nangaku M.A circulating permeability factor in focal segmental glomerulosclerosis:the hunt continues.Clin Kidney J,2015,8(6):708-715.

14 Wei C,Sigdel TK,Sarwal MM,et al.Circulating CD40 autoantibody and suPAR synergy drives glomerular injury.Ann Transl Med,2015,3(19):300.

15 Savin VJ,McCarthy ET,Sharma M.Permeability factors in nephrotic syndrome and focal segmental glomerulosclerosis.Kidney Res Clin Pract,2012,31(4):205-213.

16 Delville M,Sigdel TK,Wei C,et al.A circulating antibody panel for pretransplant prediction of FSGS recurrence after kidney transplantation.Sci Transl Med,2014,6(256):256ra136.

17 Hao X,Xie J,Ma J,et al.Increased risk of treatment failure and end-stage renal disease in familial focal segmental glomerular sclerosis.Contrib Nephrol,2013,181:101-108.

18 Gast C,Pengelly RJ,Lyon M,et al.Collagen (COL4A) mutations are the most frequent mutations underlying adult focal segmental glomerulosclerosis.Nephrol Dial Transplant,2016,31(6):961-970.

19 Xie J,Wu X,Ren H,et al.COL4A3 mutations cause focal segmental glomerulosclerosis.J Mol Cell Biol,2014,6(6):498-505.

20 Boyer O,Benoit G,Gribouval O,et al.Mutations in INF2 are a major cause of autosomal dominant focal segmental glomerulosclerosis.J Am Soc Nephrol,2011,22(2):239-245.

21 Xie J,Hao X,Azeloglu EU,et al.Novel mutations in the inverted formin 2 gene of Chinese families contribute to focal segmental glomerulosclerosis.Kidney Int,2015,88(3):593-604.

22 Wang F,Zhang Y,Mao J,et al.Spectrum of mutations in Chinese children with steroid-resistant nephrotic syndrome.Pediatr Nephrol,2017,32(7):1181-1192.

23 Ramanathan AS,Vijayan M,Rajagopal S,et al.WT1 and NPHS2 gene mutation analysis and clinical management of steroid-resistant nephrotic syndrome.Mol Cell Biochem,2017,426(1-2):177-181.

24 Phelan PJ,Hall G,Wigfall D,et al.Variability in phenotype induced by the podocin variant R229Q plus a single pathogenic mutation.Clin Kidney J,2015,8(5):538-542.

25 Boyer O,Benoit G,Gribouval O,et al.Mutational analysis of the PLCE1 gene in steroid resistant nephrotic syndrome.J Med Genet,2010,47(7):445-452.

26 Miller-Hodges E.Clinical Aspects of WT1 and the Kidney.Methods Mol Biol,2016,1467:15-21.

27 Gonzalez-Villalobos RA,Janjoulia T,Fletcher NK,et al.The absence of intrarenal ACE protects against hypertension.J Clin Invest,2013,123(5):2011-2023.

28 Korkmaz E,Lipska-Zi?tkiewicz BS,Boyer O,et al.ADCK4-Associated Glomerulopathy Causes Adolescence-Onset FSGS.J Am Soc Nephrol,2016,27(1):63-68.

29 Wang N,Zhou Y,Jiang L,et al.Urinary microRNA-10a and microRNA-30d serve as novel,sensitive and specific biomarkers for kidney injury.PLoS One,2012,7(12):e51140.

30 Cai X,Xia Z,Zhang C,et al.Serum microRNAs levels in primary focal segmental glomerulosclerosis.Pediatr Nephrol,2013,28(9):1797-1801.

31 Zhang W,Zhang C,Chen H,et al.Evaluation of microRNAs miR-196a,miR-30a-5P,and miR-490 as biomarkers of disease activity among patients with FSGS.Clin J Am Soc Nephrol,2014,9(9):1545-1552.

32 Rydel JJ,Korbet SM,Borok RZ,et al.Focal segmental glomerular sclerosis in adults:presentation,cours,and response to treatment.Am J kidney Dis,1995,25(4):534-542.

33 Is there a need for more precise definitions of bioavailability? Conclusions of a consensus workshop,Munich,September 9,1989; under the patronage of the F.I.P.Eur J Clin Pharmacol,1991,40(2):123-126.

34 Hodson EM,Willis NS,Craig JC.Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children.Cochrane Database Syst Rev,2008,(1):CD002290.

35 Kamei K1,Ogura M1,Sato M1,et al.Risk factors for relapse and long-term outcome in steroid-dependent nephrotic syndrometreated with rituximab.Pediatr Nephrol,2016,31(1):89-95.