肖 琴

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建廈門361000）

高血壓近年來已經(jīng)成為臨床乃至全社會(huì)公認(rèn)的一種對人類健康威脅最大的一種疾病。根據(jù)相關(guān)領(lǐng)域的研究結(jié)果顯示，我國高血壓患者的發(fā)病率已經(jīng)超過30%。由于高血壓病情進(jìn)一步發(fā)展所導(dǎo)致的心、腦血管、腎臟等多個(gè)靶器官的病理性損害事件已經(jīng)不容忽視[1]。本文研究高血壓腎損害患者在治療期間對護(hù)理服務(wù)進(jìn)行集束化管理的臨床價(jià)值。現(xiàn)做如下內(nèi)容的匯報(bào)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年10月－2017年10月在本院治療的高血壓腎損害患者104例，通過隨機(jī)分組的方式，將其分成對照組和觀察組，每組52例。對照組患者高血壓病史 1－18年，平均（5.7±1.5）年；男性 29例，女性23例；左側(cè)腎臟病變20例，右側(cè)腎臟病變32例；腎損害發(fā)生時(shí)間 1－16 個(gè)月，平均（4.9±1.3）個(gè)月；年齡 54－81 歲，平均（65.7±5.0）歲；觀察組患者高血壓病史 1－20年，平均（5.9±1.8）年；男性 31例，女性21例；左側(cè)腎臟病變24例，右側(cè)腎臟病變28例；腎損害發(fā)生時(shí)間 1－19 個(gè)月，平均（4.4±1.2）個(gè)月；年齡 52－86歲，平均（65.3±5.6）歲。上述自然資料數(shù)據(jù)，兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所得數(shù)據(jù)可以進(jìn)行科學(xué)比較分析。

1.2 方 法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理；觀察組實(shí)施集束化護(hù)理管理，具體護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括：（1）一般護(hù)理：①飲食：囑咐患者日常生活中保證低鹽飲食，鹽的攝入量每天應(yīng)該嚴(yán)格控制在4－6g之間，可用醋、辣椒、大蒜、蔥、花椒、姜代替食鹽，減少食品添加劑的攝入。腌制品、熟肉制品、快餐食品、油炸食品、高脂食品應(yīng)該避免食用。②生活習(xí)慣：囑咐患者戒煙、限酒，并令家屬進(jìn)行監(jiān)督，避免熬夜勞累，根據(jù)實(shí)際情況和愛好適量運(yùn)動(dòng)，以有氧訓(xùn)練為主，可以選擇慢走、慢跑、跳舞、游泳等運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前中后均需要對血壓水平進(jìn)行測量和記錄，以此為依據(jù)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。

（2）個(gè)體化干預(yù)：①危險(xiǎn)因素：將高血壓和高血壓腎損害的危險(xiǎn)因素向患者及其家屬進(jìn)行介紹，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施針對性的干預(yù)指導(dǎo)。②用藥：需要對血壓水平進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)檢測，充分掌握晝夜節(jié)律。早晨清醒之后血壓水平逐漸升高者，收縮壓和舒張壓的升高程度分別在20－25mmHg之間和10－15mmHg之間，且下午6點(diǎn)之后血壓水平逐漸下降，至次日凌晨2點(diǎn)血壓降至最低者，可以通過早晨服用ACEI或ARB類藥物的方式進(jìn)行干預(yù)。對睡前血壓水平下降程度不足10%的甚至明顯高于白晝水平者，可以通過睡前應(yīng)用ACEI或ARB類藥物的方法進(jìn)行干預(yù)。

（3）每隔三個(gè)月進(jìn)行高血壓靶器官損害監(jiān)督，對患者進(jìn)行眼底、腎功能、經(jīng)顱多普勒、心電圖、心臟彩超等多項(xiàng)檢查。高血壓對靶器官所造成的損害應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，提高生活質(zhì)量。

（4）信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)：醫(yī)護(hù)人員定時(shí)與患者通過電話、微信方式進(jìn)行交流，對患者生活習(xí)慣的和服藥情況進(jìn)行監(jiān)督和了解，囑咐患者不能夠自行增減藥物用量，充分掌握其血壓控制情況并記錄。控制效果欠佳者應(yīng)該建議其及時(shí)來院進(jìn)行就診。

1.3 觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）血壓水平和腎功能相關(guān)指標(biāo)護(hù)理前后的變化幅度：主要包括收縮壓、舒張壓、血肌酐、血尿酸、24小時(shí)尿蛋白；（2）病情控制效果，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：高血壓和腎損傷癥狀消失，血壓水平和腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：高血壓和腎損傷癥狀明顯減輕，血壓水平和腎功能指標(biāo)改善幅度超50%，無并發(fā)癥；無效：高血壓和腎損傷癥狀沒有減輕，血壓水平和腎功能指標(biāo)改善幅度不足50%，或出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行 t檢驗(yàn)并以（±s）表示，P＜0.05認(rèn)定為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血壓水平和腎功能相關(guān)指標(biāo)護(hù)理前后的變化幅度

觀察組患者血壓水平和腎功能相關(guān)指標(biāo)護(hù)理前后的變化幅度大于對照組，數(shù)據(jù)組間對應(yīng)比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1和表2。

2.2 病情控制效果

觀察組患者病情控制總有效率達(dá)到90.4%，高于對照組的69.2%，數(shù)據(jù)組間對應(yīng)比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。

表1 兩組血壓水平護(hù)理前后的變化幅度比較（±s）

表1 兩組血壓水平護(hù)理前后的變化幅度比較（±s）

注：*為對照組組內(nèi)比較，t收縮壓 =29.5713，P 收縮壓 ＜0.05，t舒張壓 =22.1027，P 舒張壓 ＜0.05；#為觀察組組內(nèi)比較，t收縮壓 =35.6714，P收縮壓 ＜0.05，t舒張壓 =26.3954，P 舒張壓 ＜0.05；t值、P 值為兩組護(hù)理后組間比較。

組別對照組觀察組護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后t值P值收縮壓（mmHg）152.64±12.08 122.57±8.63*154.68±14.06 110.86±10.17#21.9951＜0.05舒張壓（mmHg）101.34±6.67 88.40±5.15*104.28±6.49 81.13±4.75#18.7423＜0.05

表2 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)護(hù)理前后的變化幅度比較（±s）

表2 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)護(hù)理前后的變化幅度比較（±s）

注：* 為對照組組內(nèi)比較，t24h蛋白尿 =11.0026，P24h蛋白尿 ＜0.05，t血肌酐 =22.5137，P 血肌酐 ＜0.05，t血尿酸 =24.8861，P 血尿酸 ＜0.05；# 為觀察組組內(nèi)比較，t24h蛋白尿 =11.9637，P21h蛋白尿 ＜0.05，t血肌酐 =24.1965，P 血肌酐 ＜0.05，t血尿酸 =32.2054，P 血尿酸 ＜0.05；t值、P 值為兩組護(hù)理后組間比較。

組別對照組觀察組護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后t值P值24h尿蛋白（g）1.82±0.47 1.41±0.55*1.84±0.41 1.06±0.42#11.0018＜0.05血肌酐（mmol/L）106.37±5.68 92.46±4.52*105.40±4.35 86.17±4.10#14.5735＜0.05血尿酸（μmol/L）413.97±8.54 394.15±7.01*415.22±8.63 380.47±6.12#22.0036＜0.05

表3 兩組病情控制效果比較[n(%)]

3 討論

在所有高血壓患者中有20%左右的患者會(huì)同時(shí)合并存在腎功能不全的問題。由于高血壓病情進(jìn)一步發(fā)展所導(dǎo)致的心、腦血管、腎臟等多個(gè)靶器官的病理性損害事件已經(jīng)不容忽視。高血壓腎損害已經(jīng)成為發(fā)病率僅次于腎小球腎炎、糖尿病腎病的第三大需要接受接受腎臟替代治療的腎臟疾病。對其進(jìn)行診斷和鑒別的方法主要包括，①輕中度蛋白尿，24小時(shí)定量多在1.5～2.0g；鏡檢有形成分（紅細(xì)胞，白細(xì)胞，透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG 酶，β2－MG 增高，尿濃縮－稀釋功能障礙；Ccr多緩慢下降，血尿素氮，肌酐升高，腎小管功能損害多先于腎小球功能損害。②影像學(xué)檢查腎臟多無變化，發(fā)展致腎功能衰竭時(shí)可出現(xiàn)腎臟不同程度縮??；核素檢查早期即出現(xiàn)腎功損害；心電圖常提示左心室高電壓；胸部X線或超聲心動(dòng)圖常提示主動(dòng)脈硬化，左心室肥厚或擴(kuò)大。如果能夠通過有效的措施使高血壓腎損害患者的病情進(jìn)展速度減慢，可以使患者本人、家庭、全社會(huì)所承受的負(fù)擔(dān)減輕[3]。

集束化護(hù)理管理在實(shí)際工作中可以將有循證基礎(chǔ)的一系列治療及護(hù)理干預(yù)措施充分集合在一起，針對某一種特定的疾病，歸納、編排各種干預(yù)措施，并結(jié)合實(shí)際進(jìn)行優(yōu)選處理后，以“集束”或“捆綁”的特殊形式，制定出較為詳細(xì)的臨床干預(yù)方案和流程圖，將人力、物力等多種不同的資源進(jìn)行充分的整合，使其成為一種整體化的“集束化管理策略”，使綜合作用和效應(yīng)在最大程度上得以發(fā)揮[4]。

本次研究中接受集束化護(hù)理管理的觀察組患者的血壓和腎功能指標(biāo)控制效果，均較對照組更加理想，且病情治療總有效率均超過90%，數(shù)據(jù)與對照組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步說明，對高血壓腎損害患者實(shí)施集束化管理的重要性、有效性、安全性、必要性，在今后的該領(lǐng)域護(hù)理工作中，可以進(jìn)一步推廣該護(hù)理模式。

［1］任哲，武艷瑾，樊新園，等.集束化護(hù)理干預(yù)在椎間孔鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用 [J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，31（4）：615?617.

［2］洪顯釵，舒美春，留盈盈，等.集束化護(hù)理對腦卒中吞咽功能障礙患者康復(fù)效果及生存質(zhì)量的影響研究 [J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，8（18）：950-953.

［3］胡迎春，莫翠芳，龍四妹，等.集束化護(hù)理策略對腦卒中后吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練效果的影響 [J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（16）：70-71.

［4］李玉芳，托乎提帕熱旦木，薛素梅.集束化管理在血液透析合并高血壓患者中的影響研究 [J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（4）：512?514，519.