朱紅仔 林雪琴

（福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建莆田351100）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）作為高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率及病死率居多種腦卒中疾病首位。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，基底節(jié)區(qū)HICH發(fā)生率為40%左右[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于基底節(jié)區(qū)HICH研究較為常見(jiàn)，但關(guān)于其特異性治療方法尚未統(tǒng)一定論。目前，臨床主要通過(guò)小骨窗開(kāi)顱治療，在控制顱內(nèi)壓、改善血腫側(cè)瞳孔散大、躁動(dòng)、頭痛等方面具有重要作用，但由于其術(shù)中易過(guò)度牽拉周?chē)M織，加重深部核團(tuán)損傷，誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而影響其術(shù)后恢復(fù)。近些年，隨微創(chuàng)技術(shù)及檢查器械不斷完善，立體定向手術(shù)逐漸適用于腦血管疾病治療，楊學(xué)等[2]學(xué)者研究指出，立體定向置管抽吸治療基底節(jié)區(qū)HICH，可提高血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。亦有學(xué)者研究報(bào)道，立體定向手術(shù)在非直視下施行，無(wú)法進(jìn)行深部止血，可在一定程度上導(dǎo)致血腫擴(kuò)大、穿刺通道出血等現(xiàn)象[3]。故本研究將立體定向手術(shù)用于基底節(jié)區(qū)HICH患者中，旨在探究其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年4月～2017年9月我院收治的基底節(jié)區(qū)HICH患者79例，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，對(duì)照組（n=39）與研究組（n=40）。研究組男21例，女19例；年齡 45～78歲，平均（61.52±8.77）歲；血腫量：24例 25～50mL，16 例 50～70mL；血腫部位：25 例外囊區(qū)，15例內(nèi)囊區(qū)；對(duì)照組男22例，女17例；年齡45～80 歲，平均（62.18±7.92）歲；血腫量：21 例 25～50mL，18 例 50～70mL；血腫部位：26 例外囊區(qū)，13例內(nèi)囊區(qū)。兩組血腫部位、年齡、血腫量、性別等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性良好。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48h內(nèi)入院，伴有高血壓史，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；知曉手術(shù)，并簽署手術(shù)同意書(shū)；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦梗死、腦外傷、腦動(dòng)脈血所致出血者；重要臟器功能不全者；惡性腫瘤者；免疫系統(tǒng)及造血系統(tǒng)障礙者；無(wú)法主動(dòng)配合治療者；意識(shí)障礙者；依從性差者。

1.3 方法

對(duì)照組予以小骨窗開(kāi)顱術(shù)。側(cè)臥位，氣管插管麻醉，以CT檢查結(jié)果為依據(jù)標(biāo)記血腫部位，以血腫最大層面中點(diǎn)在顱骨上投影作為鉆孔點(diǎn)，于耳廓上方作一斜切口，平行與外側(cè)裂投影線，切開(kāi)頭皮軟組織，鉆孔顱骨，當(dāng)骨窗直徑擴(kuò)大為3～4cm左右時(shí)，切開(kāi)硬腦膜，采用腦針穿刺基底節(jié)區(qū)殼核部位血腫，于穿刺部位切開(kāi)腦皮層，約1～1.5cm，腦壓板向下稍作分離后，直至基底核區(qū)血腫腔，吸引器吸出血腫，電灼出血血管，血腫清除后，生理鹽水沖洗血管腔，放置引流管引流，減張縫合硬腦膜，關(guān)顱。研究組予以立體定向手術(shù)。側(cè)臥位，局麻，以CT及立體定向儀顯示結(jié)果為根據(jù)明確血腫位置、穿刺部位、方向及深度，選用合適穿刺針，于頭皮作一切口，約0.3cm，電鉆鉆透硬腦膜、顱骨，沿立體定向儀設(shè)定深度及方向放入穿刺針，緩慢抽吸血腫，血腫抽吸完畢后，于血管腔放入引流管，并注入2～4萬(wàn)單位尿激酶，夾閉4h后開(kāi)放，依據(jù)引流情況復(fù)查顱腦CT，48～72h內(nèi)根據(jù)血腫排出情況拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間、血腫清除率，其中血腫清除率=（術(shù)前血腫量－殘余血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。（2）兩組并發(fā)癥。（3）術(shù)前、術(shù)后兩組神經(jīng)功能缺損程度。通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)，包含下肢運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、凝視、視野、忽視癥等11個(gè)維度，分值越低神經(jīng)功能缺損程度越輕。（4）術(shù)前、術(shù)后兩組預(yù)后及日常生活能力。通過(guò)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)價(jià)，其中GOS分值越低提示預(yù)后越差，ADL分值越低提示日常生活能力越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

與對(duì)照組比較，研究組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較低，血腫清除率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 1。

2.2 并發(fā)癥

與對(duì)照組比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 NIHSS評(píng)分

術(shù)前兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 ADL、GOS評(píng)分

術(shù)前兩組ADL、GOS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究組 ADL、GOS 評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表1 對(duì)比兩組術(shù)中及術(shù)后情況（±s）

表1 對(duì)比兩組術(shù)中及術(shù)后情況（±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)（n）40 39血腫清除率（%）81.46±13.51 72.24±14.26 2.968 0.004住院時(shí)間（d）13.16±5.38 19.44±9.41 3.664 0.000手術(shù)時(shí)間（min）110.41±16.55 180.41±20.33 16.803 0.000術(shù)中出血量（mL）201.03±93.44 295.56±159.62 0.037 0.970

表2 對(duì)比兩組并發(fā)癥[n(%)]

表3 對(duì)比兩組NIHSS評(píng)分（±s）

表3 對(duì)比兩組NIHSS評(píng)分（±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)（n）40 39術(shù)前32.51±4.69 31.82±5.02 0.631 0.529術(shù)后15.51±1.58 22.31±1.05 22.662 0.000 t值P值21.721 11.580 0.000 0.000

表4 對(duì)比兩組ADL、GOS評(píng)分（±s）

表4 對(duì)比兩組ADL、GOS評(píng)分（±s）

組別 例數(shù)（n）GOS ADL t值P值t值P值研究組對(duì)照組t值P值40 39術(shù)前2.63±0.98 2.71±0.82 0.393 0.695術(shù)后4.42±0.38 3.72±0.51 6.929 0.000 10.770 6.725 0.000 0.000術(shù)前57.18±6.12 56.04±5.29 0.891 0.375術(shù)后71.15±9.52 64.21±9.73 3.204 0.002 7.806 4.606 0.000 0.000

3 討論

目前，手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)HICH主要治療方案，有助于促進(jìn)神經(jīng)功能快速恢復(fù)，挽救患者生命，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。小骨窗開(kāi)顱術(shù)為臨床常用術(shù)式，顯微鏡直視下操作，可在短時(shí)間內(nèi)清除血腫，解除占位效應(yīng)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，加以顯微鏡具有局部放大及照明作用，利于清除深部血腫，及時(shí)止血。但由于其需通過(guò)分離外側(cè)裂進(jìn)至腦實(shí)質(zhì)，對(duì)周?chē)X組織存在一定程度損傷，加以入路中涉及較多血管，操作不當(dāng)可導(dǎo)致血管破裂，增加術(shù)中出血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[4]。而立體定向術(shù)頭皮切口僅為0.3cm左右，電鉆鉆取骨孔施行血腫抽吸，可明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[5]。加以手術(shù)無(wú)需直視下進(jìn)行，可有效減少小骨窗開(kāi)顱術(shù)所致腦組織損傷。立體定向術(shù)用于基底節(jié)區(qū)HICH患者還具有以下優(yōu)勢(shì)：應(yīng)用CT定位血腫穿刺精準(zhǔn)度高，可準(zhǔn)確穿刺至血腫中心，徹底清除血腫；手術(shù)于局麻中進(jìn)行，不僅能減少全麻所致術(shù)后意識(shí)障礙、躁動(dòng)等現(xiàn)象，且可在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，可用于手術(shù)耐受性低或老齡患者；手術(shù)操作簡(jiǎn)捷，無(wú)需顱內(nèi)操作，適用于基層醫(yī)院[6]。本研究顯示，研究組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率優(yōu)于對(duì)照組。

學(xué)者王春來(lái)[7]研究顯示，立體定向術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH，顱內(nèi)感染、皮下積液發(fā)生率為0，肺部感染為20.83%。本研究顯示，研究組未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染病例，皮下積液為5.00%，肺部感染為7.50%，低于對(duì)照組。其中對(duì)照組并發(fā)癥較高原因在于，小骨窗開(kāi)顱術(shù)在分離外側(cè)裂池中，可在一定程度上損傷外側(cè)裂血管及額顳葉，導(dǎo)致術(shù)后顱骨缺損，引發(fā)顱內(nèi)感染、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還可引起術(shù)后腦水腫、神經(jīng)功能缺損，影響手術(shù)效果及預(yù)后。此外，趙麗萍等[8]學(xué)者研究指出，立體定向可提高基底節(jié)區(qū)HICH患者日常生活能力及預(yù)后。本研究還顯示，術(shù)后研究組NIHSS、GOS、ADL評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組。原因在于立體定向術(shù)能精準(zhǔn)定位血腫，加以手術(shù)創(chuàng)傷較小，可有效提高血腫清除率，減少周?chē)窠?jīng)組織損傷，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高日常生活能力，改善預(yù)后。但本研究還存在一定不足：僅對(duì)術(shù)后NIHSS、GOS、ADL評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，關(guān)于其遠(yuǎn)期影響有待臨床擴(kuò)大病例，增加隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究。

綜上所述，立體定向手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH患者療效顯著，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高日常生活能力，改善預(yù)后。

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