田瑞杰，苗金紅，王薈蘋

近年來隨著腹膜透析學(xué)科的完善，腹膜透析患者心理問題日漸得到重視，創(chuàng)傷后成長的研究改變了以往只關(guān)注患者缺陷因素的慣例，對(duì)提高患者身心健康提供有益指導(dǎo)。領(lǐng)悟社會(huì)支持是指個(gè)體在社會(huì)中自我理解和感受到的來自他人的支持水平以及良好的情緒體驗(yàn)[1]。相對(duì)于直接社會(huì)支持測評(píng)，領(lǐng)悟社會(huì)支持更能體現(xiàn)家人及社會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生的積極作用。心理彈性也被認(rèn)為是反映個(gè)體積極應(yīng)對(duì)逆境的重要指標(biāo)[2]。腹膜透析患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的能力及心理彈性的水平是否直接影響其創(chuàng)傷后成長水平有待研究。本文應(yīng)用創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)，領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale,PSSS)，心理彈性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)探討腹膜透析患者領(lǐng)悟社會(huì)支持及心理彈性對(duì)創(chuàng)傷后成長的影響，為實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施提供參考，以更好地解決患者的身心健康問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象采用便利抽樣法，選擇2016年1月至2017年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院治療的117例腹膜透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用持續(xù)不臥床的透析方式；②年齡≥18歲；③透析齡至少3個(gè)月；④意識(shí)清晰，病情較穩(wěn)定；⑤與研究者溝通無障礙；⑥知情同意的情況下自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有功能性和器質(zhì)性精神疾病者；②認(rèn)知障礙者；③尿毒癥并發(fā)嚴(yán)重感染、心肺重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；④近3個(gè)月內(nèi)接受過CRRT或血液透析治療者[3]。

1.2調(diào)查方法采用問卷調(diào)查的方法收集資料，并對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)?；颊呷朐? d后，對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者介紹研究的目的和意義，并指導(dǎo)問卷填寫方法，要求匿名填寫，當(dāng)場收回。

1.3調(diào)查工具

1.3.1一般資料調(diào)查問卷為研究者查閱文獻(xiàn)并咨詢專家后自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、透析齡、婚姻狀況、職業(yè)等。

1.3.2PTGI量表該量表最早由Tedeschi等[4]編制，后經(jīng)過眾多國家學(xué)者的修訂，主要用于癌癥、地震、意外創(chuàng)傷后患者，顯示具有較高信效度。包括他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、自我轉(zhuǎn)變和人生哲學(xué)，共有5個(gè)維度，21個(gè)條目，最高分為105分，量表總分值越高，表明個(gè)體發(fā)生創(chuàng)傷性事件之后的成長水平越高[3]。漢化后各維度Cronbach’α為0.611～0.796，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.874，信效度均達(dá)到測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，本研究中總量表的Cronbach’α為0.843。

1.3.3PSSS量表是由Zimet等編制，該量表包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個(gè)維度，共分為12個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～7分，最高分為84分，量表總分表示個(gè)體自我感悟和體驗(yàn)到的社會(huì)支持總水平，得分越高表明個(gè)體體會(huì)到的社會(huì)支持越高[3]。其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88，重測信度為0.85，本研究中該量表Cronbach’α為 0.874。

1.3.4CD-RISC量表原量表由美國研究者Connor與Davidson編制，主要用來測量個(gè)體適應(yīng)重大不良事件、疾病等逆境時(shí)的積極心理反應(yīng)，后經(jīng)我國學(xué)者[5]漢化，現(xiàn)主要包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)維度，共25個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～4分，最高分100分，分值越高說明個(gè)體面對(duì)逆境時(shí)的積極應(yīng)對(duì)心態(tài)越好[2]。漢化后其科倫巴赫系數(shù)為0.91，本研究中該量表的Cronbach’α為0.87。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般資料不同的患者的創(chuàng)傷后成長得分采用t檢驗(yàn)或者方差分析，患者創(chuàng)傷后成長與領(lǐng)悟社會(huì)支持及心理彈性的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法，患者創(chuàng)傷后成長的預(yù)測因素采用多元逐步回歸分析法。

2 結(jié)果

2.1不同患者創(chuàng)傷后成長得分比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，對(duì)不同一般資料患者創(chuàng)傷后成長得分情況進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，不同文化程度、家庭收入及透析齡患者的創(chuàng)傷后成長水平得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他一般資料創(chuàng)傷后成長得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同患者創(chuàng)傷后成長得分比較

2.2創(chuàng)傷后成長、領(lǐng)悟社會(huì)支持及心理彈性得分結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后成長總分(62.99±7.62)分，其他各維度得為：他人關(guān)系(10.22±3.20)分，新的可能性(12.90±2.86)分，個(gè)人力量(12.99±2.85)分，自我轉(zhuǎn)變(9.48±3.21)分，人生哲學(xué)(21.25±4.94)分。領(lǐng)悟社會(huì)支持總分(65.92±6.44)分，家人支持(28.92±2.25)分，朋友支持(19.13±4.24)分，其他支持(13.94±3.77)分。心理彈性總分(53.09±5.34)分，堅(jiān)韌(24.09±3.31)分，樂觀(13.90±3.51)分，自強(qiáng)(15.00±2.19)分。

2.3創(chuàng)傷后成長與領(lǐng)悟社會(huì)支持及心理彈性相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理彈性與創(chuàng)傷后成長之間的關(guān)系，見表2-3。

表2 創(chuàng)傷后成長與領(lǐng)悟社會(huì)支持的相關(guān)性分析

注：①P<0.05。

表3 創(chuàng)傷后成長與心理彈性的相關(guān)性分析

注：①P<0.05。

2.4領(lǐng)悟社會(huì)支持及心理彈性對(duì)創(chuàng)傷后成長的回歸分析以創(chuàng)傷后成長總分為因變量，以患者一般資料，領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理彈性各維度為自變量引入回歸方程(檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示：文化程度、堅(jiān)韌維度、樂觀維度及家庭支持是患者創(chuàng)傷后成長的主要影響因素，見表4。

表4 創(chuàng)傷后成長影響因素的多元逐步回歸分析

注：調(diào)整R2=0.634，F(xiàn)=61.643，P<0.05。

3 討論

3.1腹膜透析患者創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀

研究顯示，個(gè)體通過對(duì)創(chuàng)傷本身進(jìn)行理性評(píng)價(jià)，并及時(shí)調(diào)整自身心理反應(yīng)，有助于患者身心康復(fù)和回歸社會(huì)的信心，從而提高患者生活質(zhì)量及幸福感[6]。本研究中患者的創(chuàng)傷后成長處于中等水平，可能與患者認(rèn)為目前的醫(yī)療水平仍然無法治愈腎臟病衰竭，對(duì)患者的生活方式、人際關(guān)系、工作產(chǎn)生影響有關(guān)[7]。從各維度看，個(gè)人力量的得分最高，分析原因可能與患者接受腹膜透析以后，體內(nèi)毒素和多余水分得到有效清除，患者可以居家治療，不用離開熟悉的環(huán)境和社交圈，并且飲食種類和烹飪方式更加多樣化，患者身心感覺良好，得以回歸社會(huì)，使其感受到新生。人生哲學(xué)的得分最低，分析原因可能與患者文化水平偏低有關(guān)，由一般資料看出高中及以下學(xué)歷比例為66.5%，無法深刻地理解“人世間是如此美好”這樣的精神事物。腹膜透析專科護(hù)士可以加強(qiáng)心理護(hù)理相關(guān)先進(jìn)理念的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，如團(tuán)體理性情緒療法、共情療法等，為患者提供心理支持，引導(dǎo)患者產(chǎn)生正性情感，提高患者身心健康水平，使其重建嶄新的生活。

3.2一般資料對(duì)創(chuàng)傷后成長的影響

對(duì)患者一般資料分析提示，文化程度、家庭收入、透析齡不同的患者的創(chuàng)傷后成長得分不同。其中，患者的文化程度越高，創(chuàng)傷后成長得分越高，分析原因主要因文化程度較高的患者接受疾病相關(guān)知識(shí)的能力強(qiáng)，更好地遵守飲食限制和容量管理，更容易重新回歸社會(huì)。家庭收入可以預(yù)測患者的創(chuàng)傷后成長水平，主要因?yàn)楦鼓ね肝鰹榻K生治療，每天都在產(chǎn)生治療費(fèi)用，對(duì)家庭來說是一筆不小的開支，患者容易因此產(chǎn)生負(fù)罪感，不利于創(chuàng)傷后成長的產(chǎn)生。另外，透析齡也可以預(yù)測患者創(chuàng)傷后成長水平。本研究中，隨著透析時(shí)間的推移，患者創(chuàng)傷后成長水平呈上升趨勢，當(dāng)患者逐漸熟練掌握腹膜透析的操作及注意事項(xiàng)，適應(yīng)腹膜透析以后的生活，其對(duì)疾病的感受從拒絕面對(duì)到逐漸接受。

3.3領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)創(chuàng)傷后成長的影響

領(lǐng)悟社會(huì)支持是指個(gè)體在社會(huì)中自我理解和感受到的來自他人的支持水平以及良好的情緒體驗(yàn)[8]。本研究中，腹膜透析患者的領(lǐng)悟社會(huì)支持得分為(65.92±6.44)分，處于中等水平，低于董麗華報(bào)道的腹膜透析患者領(lǐng)悟社會(huì)支持得分(66.20±8.46)分[3]，也低于高冉等[9]使用相同量表對(duì)乳腺癌患者測量的結(jié)果，可能與調(diào)查方式、疾病種類、一般資料不同有關(guān)。家庭支持維度的得分高于朋友支持和其他支持，分析原因可能是由于需要腹膜透析管的長期植入，自身形象發(fā)生改變，而且社會(huì)對(duì)尿毒癥存在一定的誤解，而家人的關(guān)心支持和切實(shí)具體的幫助更讓其覺得溫暖有關(guān)[3]。

相關(guān)分析顯示，腹膜透析患者領(lǐng)悟社會(huì)支持與創(chuàng)傷后成長的發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)社會(huì)支持領(lǐng)悟較高的患者，更容易尋找到除自身力量以外的其他力量，幫助其度過適應(yīng)期[10-11]；而領(lǐng)悟社會(huì)支持能力較低的患者對(duì)家庭、朋友、親戚、同事的關(guān)心和支持感受較低，對(duì)周圍環(huán)境不接納自己感受較高，從而不愿意尋求幫助，自身回歸社會(huì)和主動(dòng)交往的意向減弱，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望的心理[12]。家庭支持納入回歸方程，說明了家庭支持是影響患者創(chuàng)傷后成長的因素，也進(jìn)一步說明家庭能給患者切實(shí)有效的幫助，可以與家人無顧忌地談?wù)撟约旱碾y題，分享自己的憂傷和擔(dān)心，家人也能夠?yàn)榛颊咦龀鲎钣欣臎Q定，提高了患者的主觀幸福感，提升了患者創(chuàng)傷后的成長水平。醫(yī)護(hù)人員可以定期開展腎友會(huì)、讀書會(huì)、知識(shí)講座等形式與患者家屬、親戚、朋友及時(shí)溝通，告知家庭支持對(duì)患者的重要意義，同時(shí)，提高患者對(duì)家庭支持的感悟，從而提高患者的創(chuàng)傷后成長水平。

3.4心理彈性對(duì)創(chuàng)傷后成長的影響

心理彈性指給在面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、威脅或其他重大壓力時(shí)的良好適應(yīng)過程，它使個(gè)體從困難中“復(fù)原”，成功應(yīng)對(duì)壓力事件[13]。本研究中心理彈性得分為(53.09±5.34)分，高于燒傷患者[2]及乳腺癌患者[14]的心理彈性水平，說明相對(duì)于其他重大疾病，患者對(duì)腹膜透析的心理沖擊較低，患者適應(yīng)較好。

相關(guān)分析顯示，除自強(qiáng)、樂觀維度與他人關(guān)系維度沒有相關(guān)性以外，其他均呈正相關(guān)。其中堅(jiān)韌、樂觀維度進(jìn)入回歸方程，提示良好的心理彈性能夠在個(gè)體發(fā)生應(yīng)激事件后有效應(yīng)對(duì)并適應(yīng)，減少事件帶來的負(fù)面效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激事件帶給自己的機(jī)會(huì)和美好事物。Llewellyn等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)樂觀人格與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)。堅(jiān)韌的患者在遭遇身體及心理的巨大痛苦時(shí)，表現(xiàn)出堅(jiān)持而不放棄新生希望的忍受力，樂觀的患者雖遭受疾病的痛苦，但依然能以一種向陽的態(tài)度面對(duì)疾病、家屬及周圍環(huán)境。在這樣的心態(tài)下，患者能從容面對(duì)疾病，避免創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生，為疾病的恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)，并具有較高的遵醫(yī)行為和自護(hù)行為。心理彈性可以通過學(xué)習(xí)獲得提高，醫(yī)護(hù)人員可以通過提高患者自我效能，改變患者應(yīng)對(duì)方式、提高患者家庭支持等途徑，挖掘和提高患者的心理彈性潛力，促使患者以積極情緒面對(duì)疾病，縮短應(yīng)激期。

本研究結(jié)果提示，患者良好的社會(huì)支持領(lǐng)悟能力和心理彈性，能使患者正性地對(duì)待疾病及疾病引起的心理應(yīng)激障礙，使患者早日接受疾病給生活帶來的變化，并能發(fā)現(xiàn)災(zāi)難背后是美好生活的重建，改變生命中重要事物的先后順序，重新規(guī)劃自己的人生。本研究由于受到時(shí)間限制，只選擇了一家腹膜透析中心的患者研究，在后續(xù)研究中可以選擇多家中心，并且可以在日常隨訪中增加創(chuàng)傷后成長、領(lǐng)悟社會(huì)支持和心理彈性的評(píng)估，有助于動(dòng)態(tài)連續(xù)地評(píng)估患者，提高隨訪質(zhì)量。

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