張 茜，張宇林，代 欣，王友青，魏 冰，楊 靜

我國腦卒中每年的發(fā)病率約為150/10萬[1]，且年增長速度高達(dá)8.7%[2]，這些患者中約有30%～65%存在吞咽障礙。吞咽障礙患者中又有43%～54%會(huì)出現(xiàn)誤吸，其中37%將轉(zhuǎn)化為肺炎，4%因肺炎導(dǎo)致死亡[3]。吞咽障礙患者住院期間會(huì)增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[4]。腦卒中后有吞咽困難者抑郁檢出率比沒有吞咽困難者明顯增高，其康復(fù)效果及生活質(zhì)量受到直接影響[5]。

正常的吞咽過程分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期[6]。不同部位的腦卒中會(huì)導(dǎo)致不同時(shí)期的吞咽障礙。吞咽康復(fù)的關(guān)鍵是為了最大程度減少因吞咽障礙所致的誤吸和嗆咳等并發(fā)癥，盡可能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。治療吞咽障礙不僅需要專業(yè)的吞咽康復(fù)護(hù)理，更需要專業(yè)的早期康復(fù)訓(xùn)練[7]。本研究旨在探討三級?？瓶祻?fù)醫(yī)院吞咽康復(fù)指導(dǎo)結(jié)合社區(qū)吞咽康復(fù)護(hù)理對于社區(qū)病房腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選取北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房2016年2月至2017年10月收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例，數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對照組各30例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中致吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)[8]；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)粗測存在吞咽障礙[9]；無聽力障礙或精神障礙，無意識(shí)障礙，可堅(jiān)持配合吞咽訓(xùn)練2個(gè)月；病程在15～60 d以內(nèi)患者；患者及家屬自愿參加研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合治療者；患頭頸部或食管腫瘤等影響吞咽功能者；腦卒中部位累及腦干者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2分組對照組：給予吞咽障礙康復(fù)護(hù)理，包括早、中、晚餐前各一次口腔護(hù)理和吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，每次10 min；攝食體位護(hù)理；心理護(hù)理；健康教育。觀察組：在吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院言語康復(fù)科吞咽觀察組下社區(qū)指導(dǎo)，每周2次，每次30 min，包括對康復(fù)護(hù)士、護(hù)工及家屬行吞咽康復(fù)培訓(xùn)、康復(fù)訓(xùn)練方案的制定及康復(fù)目標(biāo)的實(shí)施等。

1.3干預(yù)方法

1.3.1吞咽康復(fù)護(hù)理①口腔護(hù)理：根據(jù)患者病情、口腔衛(wèi)生、自理能力狀況，由護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助或?qū)嵤┛谇磺鍧嵉倪^程。包括含漱法、口腔沖洗法、機(jī)械性擦洗法、刷牙法、負(fù)壓沖洗式刷牙法、咀嚼法等。②吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練：幫助患者行口舌肌的自我按摩及主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、呼吸及咳嗽訓(xùn)練，用冰棉棒刺激面頰、軟腭、舌根及咽后壁，囑患者行空吞咽動(dòng)作。③攝食體位護(hù)理：臥床患者取軀干30°仰臥位，頭頸部前屈，頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹的一側(cè)。側(cè)臥45°進(jìn)食。從進(jìn)食至結(jié)束1～2 h，給患者取半臥位，即抬高床頭30～45°，有效減少反流和誤吸。④心理護(hù)理：通過同理心，與患者建立良好關(guān)系；加強(qiáng)飲食護(hù)理，減輕焦慮情緒；加強(qiáng)護(hù)患溝通，減輕恐懼心理；強(qiáng)化支持系統(tǒng)，消除悲觀心理；重視恢復(fù)期指導(dǎo)，削弱依賴心理。⑤健康教育：良肢位擺放、預(yù)防壓瘡指導(dǎo)、食物調(diào)配與喂食、誤吸的預(yù)防與急救、管道護(hù)理等。

1.3.2吞咽觀察組指導(dǎo)訓(xùn)練①吞咽障礙的行為治療：口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)，包括感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練、冷刺激訓(xùn)練、嗅覺刺激、味覺刺激、氣脈沖感覺刺激訓(xùn)練、K點(diǎn)刺激、改良振動(dòng)棒深感覺訓(xùn)練。②口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)：包括口腔器官運(yùn)動(dòng)體操、舌壓抗阻反饋訓(xùn)練、舌肌主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、Masako訓(xùn)練法、Shaker訓(xùn)練。③氣道保護(hù)手法訓(xùn)練：包括聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法、門德爾松吞咽法。④呼吸訓(xùn)練：包括呼吸放松訓(xùn)練、口鼻呼吸分離訓(xùn)練、生理腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸、快速用力呼氣法、緩慢平穩(wěn)呼氣法、誘發(fā)呼吸訓(xùn)練法、咳嗽訓(xùn)練。⑤攝食訓(xùn)練：針對吞咽障礙不同程度開展攝食訓(xùn)練，指導(dǎo)其側(cè)方吞咽、低頭吞咽、點(diǎn)頭吞咽、空吞咽和交互吞咽，制定飲食計(jì)劃，調(diào)整食物黏稠度、一口量及進(jìn)食速度。

1.4評估指標(biāo)觀察組和對照組均在干預(yù)前、干預(yù)兩個(gè)月后分別用洼田飲水試驗(yàn)、Gugging吞咽功能評估表(gugging swallowing screen,GUSS)、標(biāo)準(zhǔn)化床邊吞咽功能檢查法(standardized swallowing assessment,SSA)進(jìn)行評估，比較其吞咽功能的改善情況。

1.4.1洼田飲水試驗(yàn)日本學(xué)者洼田俊夫在1982年提出洼田飲水試驗(yàn)，吞咽障礙診斷的特異性為20%，敏感性為97.5%[10]。觀察患者飲用30 mL溫開水所需時(shí)間、飲水狀況及有無嗆咳等。評定級別：Ⅰ級(優(yōu))：可1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(良)：分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(中)：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(可)：分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級(差)：常嗆住，難以全部喝完。常用優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%來判斷吞咽功能的恢復(fù)情況。該試驗(yàn)作療效評定時(shí)，指定有效為吞咽功能提高1級，顯效為提高2級[11]。

1.4.2Gugging吞咽功能評估量表奧地利語言治療師Trapl等于2007年編制GUSS吞咽功能評估表，特異性50%～69%，敏感性100%[12]。量表分兩部分：間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)[13]，患者更容易配合，易發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，減少發(fā)生吸入性肺炎的概率，并可根據(jù)評估結(jié)果制定科學(xué)的飲食方案。

1.4.3標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表Ellul等人1996年提出SSA，包括：①臨床檢查，包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇力度、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射及自主咳嗽，總分8～23分；②吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11分；③如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等，總分5～12分。該量表最低分18分，最高分46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。

2 結(jié)果

2.1兩組洼田飲水試驗(yàn)評估比較干預(yù)后兩組洼田飲水試驗(yàn)優(yōu)良率均較干預(yù)前改善，且觀察組患者改善較對照組升高，觀察組吞咽功能優(yōu)良率為50.00%(15/30)，明顯高于對照組的30.00%(9/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組Gugging吞咽功能評估比較干預(yù)后兩組GUSS評分較干預(yù)前均提高(P<0.05)，且觀察組較對照組提高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)比較(n=30)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3兩組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估比較干預(yù)后兩組SSA評分均較干預(yù)前下降(P<0.05)，且觀察組較對照組下降，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GUSS及SSA評分比較

注：①與干預(yù)前比較：P<0.05；②與對照組比較：P<0.05。GUSS：吞咽功能評估量表；SSA：標(biāo)準(zhǔn)化床邊吞咽功能檢查法。

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練，將不斷刺激腦細(xì)胞，使新的神經(jīng)控制通路形成。此外，患者口顏面肌肉的廢用萎縮可通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來預(yù)防，并保持其運(yùn)動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性，促使吞咽反射恢復(fù)和重建[14]。

評估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)為吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)，本研究對象位于社區(qū)病房，無法實(shí)現(xiàn)至三級?？瓶祻?fù)醫(yī)院行多次VFSS，故選取簡單實(shí)用的床旁評估法進(jìn)行干預(yù)前后的吞咽評估。本研究證明，早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練與吞咽康復(fù)護(hù)理在恢復(fù)吞咽功能中占同樣重要的位置。腦卒中吞咽困難患者在恢復(fù)期由于出現(xiàn)記憶力減退、智力障礙、偏癱或語言障礙，加上家屬缺乏對患者正確的康復(fù)護(hù)理，阻礙了吞咽恢復(fù)的進(jìn)程[15]。社區(qū)康復(fù)護(hù)士參與社區(qū)吞咽康復(fù)的全過程，除對患者進(jìn)行一般護(hù)理外，幫助患者配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，對家庭陪護(hù)員進(jìn)行必要的情感支持和心理干預(yù)，促進(jìn)患者獲得更佳的康復(fù)訓(xùn)練效果[16]。

目前北京市乃至全國，專業(yè)吞咽康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)仍然沒有普及，導(dǎo)致大量吞咽障礙患者無法得到正規(guī)康復(fù)而延誤治療，甚至終身鼻飼飲食，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量，增加了患者負(fù)擔(dān)。此次研究將三級?？瓶祻?fù)醫(yī)院的吞咽康復(fù)技術(shù)引進(jìn)社區(qū)，得到了患者及家屬的廣泛認(rèn)可，并極大解決了腦卒中患者的吞咽困擾，培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的吞咽康復(fù)護(hù)理人員及社區(qū)康復(fù)治療師，為今后社區(qū)的吞咽障礙患者帶來了福音。隨著醫(yī)聯(lián)體的不斷推進(jìn)，三級綜合醫(yī)院與社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程視頻會(huì)診等已初具規(guī)模。目前，北京市已經(jīng)啟動(dòng)市級?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者普遍老齡化，更需要多方位康復(fù)指導(dǎo)與治療，故與康復(fù)?？漆t(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診也勢在必行。

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