楊 明，葉和松，秦 遠(yuǎn)，唐龍龍

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）在中老年女性人群中發(fā)病率明顯增高。大樣本前瞻性研究報(bào)道，全球女性SUI患病率為13.8%[1]，在我國(guó)成年女性SUI患病率為20.56%[2]。目前SUI臨床治療方案分為手術(shù)和非手術(shù)治療，對(duì)于輕中度SUI患者，非手術(shù)治療臨床效果顯著。近年國(guó)內(nèi)外諸多臨床研究和試驗(yàn)都表明，生物反饋、針灸治療壓力性尿失禁具有明確的療效，但二者聯(lián)合運(yùn)用治療SUI臨床研究報(bào)道較少。本研究選取2015年11月—2017年5月江蘇省第二中醫(yī)院女性輕中度SUI 65例，觀察針灸聯(lián)合生物反饋治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共65例，均符合輕中度SUI[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)后女性；全身基本情況尚可，生活能自理；同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身基本情況差，生活不能自理；合并有神經(jīng)源性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和急迫性尿失禁；有盆腔手術(shù)及放療史；安裝有心臟起搏器、嚴(yán)重心律失常；暈針或金屬過(guò)敏。使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，65例按照隨機(jī)先后入組的順序分為對(duì)照組（盆底生物反饋）33例，治療組（針灸加盆底生物反饋）32例。治療組平均年齡（55.1±9.2）歲，平均病程63個(gè)月。輕度19例，中度13例。對(duì)照組平均年齡（55.1±8.2）歲，平均病程70個(gè)月。輕度17例，中度16例，兩組年齡、SUI程度、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組應(yīng)用Lsborie生物反饋治療儀（萊博瑞醫(yī)療技術(shù)公司），根據(jù)患者病情設(shè)計(jì)專用治療程序，20 min/次，2次/周（周一、周齊和正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)（配對(duì)、成組），統(tǒng)計(jì)描述以表示；方差不齊或非正態(tài)分布采用Wilcoxon（符合秩和檢驗(yàn)、符合秩和檢驗(yàn)），數(shù)據(jù)記錄以中位數(shù)和四分位間距（M[Q1,Q3]）表示。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 治療第3周治療組1例退出，治療第4周對(duì)照組1例退出。

2.2 1 h尿墊實(shí)驗(yàn)漏尿量 1 h尿墊實(shí)驗(yàn)漏尿量治療前后治療組（輕度、中度、輕度+中度）有差異（P＜0.05），對(duì)照組無(wú)差異（P＞0.05）；治療組相比于對(duì)照組，在輕度、中度、輕度+中度SUI療效均具有差異（P＜0.05）。見表1。四）。共4周。囑患者不定期行盆底肌鍛煉，3次/d，15組/次。收縮5 s、間斷5 s/組[3]。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針灸治療，針具型號(hào)0.35 mm×40 mm，舒華牌一次性針灸針（鎮(zhèn)江新區(qū)華舒醫(yī)療用品廠）。定穴：中髎穴、骶四穴、中極穴、中脘穴、關(guān)元穴、三陰交穴。根據(jù)患者胖瘦，進(jìn)針約0.5～1.0 cm。其中中髎、關(guān)元向下斜刺、針刺后行針針感向會(huì)陰部放射，骶四針，上兩針針刺點(diǎn)達(dá)3 cm左右，下兩針針刺點(diǎn)2 cm左右。25 min/次，5次/周（除周一、周四）。共4周。

1.3 療效指標(biāo) 觀察治療前后1 h尿墊漏尿量的變化、排尿日記記錄的平均72 h尿失禁次數(shù)及ICI-Q-SF評(píng)分治療前、治療后1周的變化；不良反應(yīng)（斷針、暈針、針刺后難以耐受的疼痛、局部血腫、繼發(fā)感染）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0分析統(tǒng)計(jì),方差

表1 2組患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量的變化（M[Q1,Q3]，g）

2.3 平均72 h尿失禁次 72 h尿失禁次數(shù)兩組治療前后均顯著降低（P＜0.05），治療組在改善輕度、中度、輕度加中度SUI平均72 h尿失禁次數(shù)幅度上明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組減少次數(shù)顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者平均72 h尿失禁次數(shù)變化（）

表2 2組患者平均72 h尿失禁次數(shù)變化（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別 SUI程度 n 治療前 治療后 差值輕度 19 4.2±2.0 2.6±1.3a 1.8±1.5b中度 13 6.9±1.7 3.8±1.7a 3.5±1.9b輕度+中度 32 5.3±2.3 3.1±1.6a 2.5±1.8b治療組輕度 17 5.1±2.2 3.6±1.8a 1.6±0.5中度 16 5.6±2.1 3.9±1.7a 1.8±0.8輕度+中度 33 5.3±2.1 3.7±1.7a 1.6±0.7對(duì)照組

2.4 ICI-Q-SF評(píng)分 ICI-Q-SF評(píng)分兩組治療前后均顯著降低（P＜0.01），治療組（輕度、中度、輕度+中度）在改善ICI-Q-SF評(píng)分幅度上明顯優(yōu)于對(duì)照組，差值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者ICI-Q-SF評(píng)分的改善情況（）

表3 2組患者ICI-Q-SF評(píng)分的改善情況（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組比較，bP＜0.01

組別 SUI程度 n 治療前 治療后 差值輕度 19 8.6±1.9 2.4±1.2a 6.1±1.5b中度 13 11.4±2.2 4.1±1.4a 7.2±1.5b輕度+中度 32 9.3±2.4 3.1±1.5a 6.5±1.6b治療組輕度 17 9.7±1.9 5.8±1.8a 3.9±1.5中度 16 10.1±2.2 5.6±1.8a 4.5±1.4輕度+中度 33 9.9±2.1 5.7±1.8a 4.2±1.5對(duì)照組

2.5 安全性與隨訪 治療組1例針灸治療時(shí)出現(xiàn)針刺痛，采用數(shù)字評(píng)分法測(cè)量疼痛評(píng)分為4分，屬于中度疼痛。無(wú)其他不良反應(yīng)。隨訪6個(gè)月，治療組輕度SUI患者平均72 h尿失禁次數(shù)及ICIQ-SF評(píng)分較治療后15例顯著改善，4例明顯改善；中度SUI患者5例顯著改善，7例明顯改善，1例較治療前有所改善。對(duì)照組輕度SUI患者尿失禁次數(shù)較治療后5例顯著改善，11例明顯改善，1例有所改善；中度SUI患者3例顯著改善，5例明顯改善，6例有所改善，2例無(wú)改善。

3 討論

SUI為尿液不自主地從尿道流出，觸發(fā)條件為腹壓增加時(shí)出現(xiàn)。給患者生活造成極大不便，帶來(lái)了極大的心理、社會(huì)壓力。目前，SUI逐漸被國(guó)際醫(yī)學(xué)專家重視，從國(guó)際尿控協(xié)會(huì)對(duì)SUI定義中可以看出，國(guó)家尿控專家將其歸納為社會(huì)和衛(wèi)生問(wèn)題范疇。我國(guó)泌尿外科專家尤其是尿控學(xué)專業(yè)人員，也漸漸開始重視SUI臨床診斷和治療問(wèn)題及向社會(huì)普及SUI基本醫(yī)療知識(shí)。當(dāng)前發(fā)病率全國(guó)各地報(bào)道不一，謝江凌等[4]進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查675例20歲以上重慶渝東南地區(qū)成年女性，SUI發(fā)病率達(dá)20.27%。潘家驊等[5]對(duì)上海地區(qū)2410例女性調(diào)查對(duì)象進(jìn)行SUI流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，SUI發(fā)病率達(dá)29.0%。朱蘭等[6]報(bào)道，北京地區(qū)成年女性SUI的患病率為38.5%。以上幾組數(shù)據(jù)可知，不同地區(qū)SUI發(fā)病率差異較大，這與不同地區(qū)年齡結(jié)構(gòu)、妊娠次數(shù)密切相關(guān)[7-8]。

臨床上對(duì)于輕中度SUI患者采用非手術(shù)治療，主要以生物反饋、針灸治療開展最為廣泛。生物反饋盆底肌訓(xùn)練是通過(guò)間歇式的、脈沖式的反復(fù)刺激會(huì)陰神經(jīng)系統(tǒng)，促使盆底肌群恢復(fù)節(jié)律性的收縮，它不受時(shí)間、空間的限制影響，且從業(yè)人員成長(zhǎng)周期短，臨床開展較為廣泛。李紅芹等[9]運(yùn)用生物反饋治療壓力性尿失禁，主要從行為限制、心理影響、社會(huì)尷尬這三個(gè)方面來(lái)觀察其療效，結(jié)果證實(shí)，經(jīng)過(guò)治療后，上述三項(xiàng)治療均明顯得到一定程度的改善。程麗楠等[10]通常測(cè)量生物反饋治療前后盆底肌測(cè)量值變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)生物反饋治療后盆底肌測(cè)量值治療后較治療前明顯提高。劉勝蘭等[11]發(fā)現(xiàn)，生物反饋治療效果SUI I度的臨床療效明顯優(yōu)于II度，絕經(jīng)前優(yōu)于絕經(jīng)后。其缺點(diǎn)在于治療周期較長(zhǎng)，需要患者具有較好的依從性，同時(shí)遠(yuǎn)期治療效果并沒有得到臨床醫(yī)生及患者的顯著認(rèn)可。

目前SUI治療方案中，針灸占據(jù)重要的臨床地位。根據(jù)SUI臨床癥狀及表現(xiàn)，筆者翻閱《皇帝內(nèi)經(jīng)》、《針灸甲乙經(jīng)》，從中發(fā)現(xiàn)相關(guān)條文記載。其主要的病位在腎、膀胱，病機(jī)圍繞腎、膀胱闡述，腎與膀胱相表里，腎氣不足，膀胱開合失度，共同導(dǎo)致膀胱失約而發(fā)生尿失禁。本文針灸取穴采用傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合，取穴中髎、骶四、中極、中脘、關(guān)元、三陰交。所選穴位中以關(guān)元、三陰交為君，關(guān)元有培元固本之功，三陰交有補(bǔ)益脾氣之效，腎為先天，脾為后天，先天、后天同補(bǔ)則腎氣足；中髎、骶四為臣，深刺中髎、骶四可以刺激支配膀胱逼尿肌、尿道括約肌的神經(jīng)叢，從而促使膀胱逼尿肌與尿道括約肌節(jié)律性舒縮；佐以中極，中極之功效為補(bǔ)腎氣利膀胱，既增加腎氣之充足，同時(shí)協(xié)調(diào)膀胱節(jié)律性收縮；中脘為使，腎氣充、膀胱調(diào)，水液聚集、疏通有節(jié)。現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺經(jīng)絡(luò)穴位，可以促使膀胱功能的恢復(fù)，協(xié)調(diào)盆底肌群的收縮節(jié)律，因此在改善壓力性尿失禁方面發(fā)揮著良好的臨床療效?，F(xiàn)代中醫(yī)在探索針灸治療壓力性尿失禁方面做出了極大的貢獻(xiàn)，查閱國(guó)內(nèi)外期刊文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，從1966年到2012年，報(bào)道針灸治療壓力性尿失禁文章達(dá)30篇之多，使用的干預(yù)方法也是種類繁多，包括針灸、艾灸、溫針灸、火針、頭針、眼針、腹針等，療程多集中在4～8周。療效較單純空白對(duì)照相比均具有顯著性意義。

針灸聯(lián)合生物反饋對(duì)盆底肌群的訓(xùn)練，相對(duì)于單一的生物反饋治療，不僅療效更為顯著，在治療時(shí)間上也可以顯著減少。李智卿經(jīng)過(guò)為期3周的治療結(jié)果證實(shí)，針灸加生物反饋治療SUI，比單一的生物反饋療效顯著，治療周期更短[12]。劉芬利用針灸加生物反饋進(jìn)行為期5周的臨床觀察，結(jié)果證實(shí)，療效明顯優(yōu)于單一的生物反饋[13]。候光文等[14]運(yùn)用電針治療輕、中度壓力性尿失禁，取得了確切的療效。有學(xué)者研究表明，針灸治療SUI既可以短暫的刺激盆底肌的收縮，同時(shí)中、長(zhǎng)期的療效亦得到肯定，排尿功能的改善可以維持到5年以上[15-16]，本次研究為期4周，結(jié)果顯示，對(duì)照組（輕度、中度）治療后的ICI-Q-SF評(píng)分及平均72 h尿失禁次較治療前顯著降低，提示生物反饋治療輕度、中度SUI療效可靠。同時(shí)觀察針灸加生物反饋治療輕度、中度SUI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除上述兩項(xiàng)治療有效的前提下，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量的改善也同時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后6個(gè)月的隨訪結(jié)果表明，針灸加生物反饋臨床長(zhǎng)期療效顯著。

中醫(yī)針灸加生物反饋聯(lián)合治療模式為輕、中度SUI患者提供一種臨床可操作性方案，可顯著改善患者主觀及客觀指標(biāo)，提高家庭、社會(huì)的生活質(zhì)量，是治療女性SUI較為合理的一種方案。但本研究屬于單中心、小樣本的臨床觀察，干擾因素較多，有待進(jìn)一步增加研究中心、樣本量、相關(guān)性指標(biāo)和觀察時(shí)間，較為合理地制定針灸加生物反饋治療SUI的量化方案。

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