杜鑫沖，王軍，馬朋朋，楊毅鵬，楊新明，張?chǎng)?(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000；河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)

腰椎疾病患者早期就診多主訴下腰痛伴或不伴下肢癥狀，病史長短不一[1]。下腰痛發(fā)病早、易復(fù)發(fā)，且呈慢性遷延趨勢(shì)。患者由于長期慢性下腰痛導(dǎo)致生活、工作質(zhì)量降低[2]。當(dāng)機(jī)體失去代償機(jī)制，腰椎長期失去穩(wěn)定性，會(huì)伴隨腰痛或下肢痛及神經(jīng)壓迫癥狀[3]。腰椎整體矢狀曲度及活動(dòng)度在腰椎不穩(wěn)退變進(jìn)程中的變化尚缺乏臨床研究。本研究探討Coflex非融合固定術(shù)對(duì)腰椎不穩(wěn)患者腰椎曲度與活動(dòng)度的作用，并與融合術(shù)進(jìn)行比較，為改善腰椎不穩(wěn)手術(shù)患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月～2016年8月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的腰痛患者119例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；腰椎間盤突出主要致病節(jié)段均為L4～5；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰部手術(shù)史及其他腰椎疾病史；術(shù)前鄰近節(jié)段已有退變；術(shù)前合并有新鮮骨折、感染、腫瘤、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；有吸毒史，濫用藥物或乙醇。其中單純慢性下腰痛51例(單純下腰痛組)，腰痛3個(gè)月以上，無腰部外傷及手術(shù)史，排除伴腰骶移行椎者；男29例、女22例，年齡31～57(43.3±3.1)歲，腰痛病程(3.5±0.5)年。腰椎不穩(wěn)68例(腰椎不穩(wěn)組)，經(jīng)X線測(cè)量相鄰節(jié)段椎體成角>15°，或滑移>3 mm；男36例、女32例，年齡31～56(42.9±2.7)歲，腰痛伴腰椎不穩(wěn)病程(3.6±0.8)年。同期選擇本院查體健康者41例(健康對(duì)照組)，男20例、女21例，年齡31～56(42.4±3.3)歲。三組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；腰椎不穩(wěn)組與單純下腰痛組病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將腰椎不穩(wěn)組均分為融合術(shù)組與非融合術(shù)組。融合術(shù)組男19例、女15例，年齡31～56(42.7±3.1)歲，病程(3.7±0.6)年；非融合術(shù)組男17例、女17例，年齡32～55(43.5±2.4)歲，病程(3.6±0.7)年。融合術(shù)組與非融合術(shù)組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 腰椎不穩(wěn)患者給予全麻后取俯臥位，用C型臂X線機(jī)透視定位，以L4～5椎間隙為中心，向后行長約4 cm切口，分離皮膚及組織，沿棘突兩側(cè)切開腰背筋膜，暴露椎板及關(guān)節(jié)突。融合術(shù)組采用Margel法進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)椎管減壓，徹底摘除及刮除融合椎體間的椎間盤組織及上下運(yùn)動(dòng)終板，植入融合器；非融合術(shù)組在常規(guī)椎管減壓、摘除髓核后，從棘突上銳性剝離L4～5棘上韌帶，將其牽引呈前屈位，在棘突間安裝Coflex，進(jìn)行非融合固定。

1.3 腰椎矢狀曲度及腰椎活動(dòng)度測(cè)量 測(cè)量入選者腰椎矢狀曲度及腰椎活動(dòng)度，對(duì)比不同組別間腰椎矢狀曲度及腰椎活動(dòng)度差異性。入選者均拍腰椎正側(cè)位X片，以L1～S1椎體上的終板夾角為腰椎矢狀曲度；以腰椎過伸位與過屈位L1～S1椎體上的終板夾角差值為腰椎活動(dòng)度。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[4]方法。于術(shù)后3個(gè)月采用Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。優(yōu)：術(shù)后患者癥狀完全消失，能夠恢復(fù)正常生活、工作，且腰痛未復(fù)發(fā)；良：術(shù)后患者主要癥狀體征明顯改善，活動(dòng)輕度受限，偶爾伴腰腿痛；可：術(shù)后患者主要癥狀體征緩解，但仍間歇性出現(xiàn)腰部疼痛，影響正常生活、工作；差：術(shù)后患者癥狀體征無改善或惡化。

1.5 脊柱功能障礙評(píng)價(jià) 分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)脊柱功能障礙進(jìn)行評(píng)估[5]。問卷包括10個(gè)問題，每個(gè)問題6分，患者需根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇。ODI=實(shí)際得分總和/50×100%。ODI越高說明其脊柱功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 三組腰椎矢狀曲度及腰椎活動(dòng)度比較 腰椎不穩(wěn)組、單純下腰痛組、健康對(duì)照組矢狀曲度分別為43.98°±6.81°、44.07°±7.33°、49.88°±9.75°；腰椎活動(dòng)度分別為47.58°±6.32°、39.04°±7.88°、35.01°±6.52°；健康對(duì)照組、單純下腰痛組矢狀曲度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，單純下腰痛組腰椎活動(dòng)度低于健康對(duì)照組(P<0.05)。腰椎不穩(wěn)組矢狀曲度高于其他兩組，腰椎活動(dòng)度低于其他兩組(P均<0.05)。

2.2 非融合術(shù)組與融合術(shù)組治療效果比較 非融合術(shù)組治療后優(yōu)28例、良3例、可2例、差1例，優(yōu)良率為91.2%；融合術(shù)組治療后優(yōu)20例、良4例、可6例、差4例，優(yōu)良率為70.6%。非融合術(shù)組優(yōu)良率高于融合術(shù)組(P<0.05)。

2.3 非融合術(shù)組與融合術(shù)組手術(shù)前后ODI、腰椎矢狀曲度、活動(dòng)度比較 術(shù)前兩組ODI、腰椎矢狀曲度、活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組ODI值、腰椎矢狀曲度較術(shù)前降低(P均<0.05)，腰椎活動(dòng)度較術(shù)前升高(P<0.05)，且非融合術(shù)組變化更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 非融合術(shù)組與融合術(shù)組手術(shù)前后ODI、腰椎矢狀曲度、活動(dòng)度比較

3 討論

隨年齡增長腰椎呈退行性改變，如間盤含水量下降、間盤高度丟失、小關(guān)節(jié)退變及脊柱韌帶改變等。此時(shí)在生理載荷下腰椎各結(jié)構(gòu)不能維持其與椎體間正常位置關(guān)系，從而逐漸失去穩(wěn)定性[6]。腰椎不穩(wěn)是機(jī)體失代償?shù)慕Y(jié)果。機(jī)體失代償嚴(yán)重者臨床常見腰椎滑移、側(cè)凸畸形等，常伴有脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀。

腰椎矢狀曲度與腰椎活動(dòng)度可從整體上對(duì)腰椎的穩(wěn)定性進(jìn)行綜合評(píng)估，可準(zhǔn)確評(píng)估下腰痛伴或不伴腿部疼痛的患者腰椎退變的時(shí)期及進(jìn)展[7]。本研究結(jié)果顯示，腰椎矢狀曲度在健康對(duì)照組、單純下腰痛組、腰椎不穩(wěn)組中依次升高，腰椎活動(dòng)度在三組中依次降低，其中腰椎不穩(wěn)組腰椎矢狀曲度及腰椎活動(dòng)度與其余兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。驗(yàn)證了腰椎矢狀曲度、腰椎活動(dòng)度與腰椎退行性疾病發(fā)展有關(guān)。

融合術(shù)雖為脊柱外科“金標(biāo)準(zhǔn)”，但Schmier等[8]曾報(bào)道，融合術(shù)后患者脊柱節(jié)段代償性關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)增加，脊柱相鄰節(jié)段易發(fā)生退變，且該退變現(xiàn)象因固定節(jié)段、隨訪時(shí)間等不同發(fā)生率為3.9%～41.0%。采用Coflex非融合系統(tǒng)則在相鄰節(jié)段基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，固定不僅不會(huì)影響腰椎總體活動(dòng)度，而且可以限制關(guān)節(jié)一定范圍的后伸活動(dòng)，能有效降低鄰近節(jié)段退變。本研究結(jié)果驗(yàn)證了以上結(jié)論。采用非融合術(shù)的患者，術(shù)后優(yōu)良率高于融合術(shù)組，且ODI值低于融合術(shù)組。經(jīng)不同方法治療后，兩組腰椎矢狀曲度較術(shù)前降低，腰椎活動(dòng)度較術(shù)前升高。說明兩種療法對(duì)患者腰椎活動(dòng)度都能起到一定的改善作用；但非融合術(shù)組腰椎矢狀曲度低于融合術(shù)組，腰椎活動(dòng)度高于融合術(shù)組。說明非融合術(shù)在維持脊柱生物學(xué)功能、改善腰椎活動(dòng)度方面效果更為明顯。由于腰椎間盤突出癥好發(fā)于L4～5、L5～S1，Coflex手術(shù)適用于L4～5節(jié)段病變，不適合L5～S1節(jié)段病變。為保證融合術(shù)組與非融合術(shù)組具有可比性，本研究將L5～S1節(jié)段病變患者排除，僅研究腰椎間盤突出癥好發(fā)于L4～5節(jié)段的患者。

綜上所述，腰椎矢狀曲度及腰椎活動(dòng)度能夠較為全面地評(píng)價(jià)腰椎退行性病變治療效果。非融合術(shù)通過限制關(guān)節(jié)后伸活動(dòng)緩解鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)退變，能有效改善術(shù)后腰椎矢狀曲度及腰椎活動(dòng)度。

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