林立朋，師敬利，張明東，王疆(蘭陵縣人民醫(yī)院，山東蘭陵77799；臨沂市中醫(yī)醫(yī)院)

近年來，隨著我國人口老齡化問題的日益加重，我國老年冠心病的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢，目前已成為嚴重影響老年人健康的疾病之一[1]。老年冠心病患者的心血管系統(tǒng)存在不同程度的衰老退變，其儲備能量及代償調(diào)節(jié)功能顯著降低，從而導(dǎo)致臨床麻醉及手術(shù)的風(fēng)險增加；患者圍術(shù)期易發(fā)生心肌缺血及心肌梗死等并發(fā)癥，進一步影響臨床治療效果及預(yù)后[2]。因此，尋找安全、有效的麻醉方式，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時，盡量降低應(yīng)激反應(yīng)對患者心血管系統(tǒng)的影響，保證心肌氧供及氧需的平衡顯得尤為重要。其中七氟烷由于具有有效維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定以及不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢，近年來開始被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究對此作了探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月～2017年12月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的老年冠心病患者60例，均接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療?；颊呒{入標準[3]：均符合1979年國際心臟病學(xué)會及WHO制定的冠心病相關(guān)診斷標準；均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心?。话橛械湫偷男臋C梗死及心絞痛等臨床癥狀或心電圖異常；年齡>60歲；臨床資料完整；ASA分級均為Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：伴嚴重心力衰竭或心律失常；合并惡性腫瘤。將患者根據(jù)隨機數(shù)字表法均分為觀察組與對照組。觀察組男17例、女13例，年齡61～82(68.32±6.32)歲，體質(zhì)量51～80(63.25±8.12)kg，ASA分級為Ⅲ級24例、Ⅳ級6例，心功能分級為Ⅰ級18例、Ⅱ級11例、Ⅲ級1例。對照組男16例、女14例，年齡62～84(68.39±6.41)歲，體質(zhì)量52～83(63.31±8.17)kg，ASA分級為Ⅲ級25例，Ⅳ級5例，心功能分級為Ⅰ級19例、Ⅱ級10例、Ⅲ級1例。兩組臨床資料具有可比性。兩組均簽署知情同意書，研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前30 min均予以0.5 mg戊乙奎醚肌注。入室后開通外周靜脈，并與多功能監(jiān)測儀連接，對收縮壓、舒張壓及心率等各項生命體征進行監(jiān)測。予以面罩吸氧5 min，維持血氧飽和度為98%，隨后靜脈注射芬太尼4 μg/kg。對照組給予靶控輸注丙泊酚2 μg/mL；同時靜脈注射順阿曲庫胺0.15 mg/kg；予以氣管插管，持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/kg維持麻醉。觀察組予以濃度為8%的七氟烷(魯南貝特制藥有限公司)吸入，待呼氣末濃度達1.5～2 MAC時，靜脈注射順阿曲庫胺0.15 mg/kg，予以氣管插管，吸入濃度為0.8%～1.5%的七氟烷維持麻醉。兩組均予以機械通氣控制呼吸頻率為12次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，并根據(jù)患者呼氣末二氧化碳水平進行調(diào)整。手術(shù)結(jié)束后采用吸引器將患者口咽部分泌物吸凈，待患者呼吸平穩(wěn)后維持血氧飽和度>96%，并于深麻醉狀態(tài)下拔管，予以面罩吸氧。按照患者清醒程度及呼吸道通暢情況送入麻醉后恢復(fù)室。

1.3 觀察指標 ①分別于術(shù)前、插管后5 min、切皮后1 h及術(shù)后即刻記錄兩組血流動力學(xué)指標，包括收縮壓、舒張壓及心率，采用MET-PT-9000無創(chuàng)多功能監(jiān)測儀進行檢測。②分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6 h及術(shù)后12 h時檢測兩組心肌損傷指標，包括肌酸激酶(CK-MB)與肌鈣蛋白I(cTnI)，分別于上述時間點采集患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清以酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。試劑盒均購自上海酶聯(lián)科技有限公司。③記錄兩組術(shù)后24 h發(fā)生的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐等。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標比較 與術(shù)前比較，插管后5 min、切皮后1 h兩組收縮壓、舒張壓及心率均降低(P均<0.05)，其中觀察組收縮壓與舒張壓高于對照組，心率低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標比較

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

2.2 兩組圍術(shù)期心肌損傷指標水平比較 與術(shù)前比較，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h兩組血清CK-MB與cTnI水平均升高(P均<0.05)，而觀察組血清CK-MB與cTnI水平低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生惡心4例、嘔吐5例、其他2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為36.67%；對照組術(shù)后發(fā)生惡心1例、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組圍術(shù)期血清心肌指標水平對比

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

3 討論

老年冠心病患者由于受心理負性情緒、手術(shù)失血、手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，會導(dǎo)致交感神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制被激活，進一步使得圍術(shù)期心血管系統(tǒng)負荷增加，極易導(dǎo)致惡性心律失常以及心肌梗死等一系列并發(fā)癥發(fā)生[4]。而合理應(yīng)用麻醉藥物是防止嚴重并發(fā)癥發(fā)生的最有效途徑。其中如何在圍術(shù)期有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證心肌細胞血氧的供需平衡，避免心肌缺血的加重是老年冠心病患者麻醉的重點[5]。丙泊酚與七氟烷均為臨床應(yīng)用較為廣泛的麻醉藥物，其中丙泊酚具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速等優(yōu)點，然而其作用時間較短，易引發(fā)低血壓及短暫性呼吸障礙等不良反應(yīng)；七氟烷具有麻醉誘導(dǎo)以及覺醒平穩(wěn)、迅速，麻醉深度易調(diào)節(jié)等優(yōu)點，且對神經(jīng)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)幾無影響。本研究探討了二者對老年冠心病患者圍術(shù)期血流動力學(xué)及心肌損傷指標的影響。

本研究結(jié)果顯示兩組插管后5 min、切皮后1 h的收縮壓、舒張壓及心率均低于術(shù)前，其中觀察組收縮壓與舒張壓高于對照組，而心率低于對照組，這與祁輔友等[6～8]的研究結(jié)果相一致。說明與丙泊酚比較，七氟烷對老年冠心病手術(shù)患者的血流動力學(xué)指標影響較小，有利于手術(shù)過程中維持冠狀動脈血流量的穩(wěn)定。原因可能為丙泊酚對外周血管神經(jīng)末梢的抑制作用較七氟烷強，導(dǎo)致血管平滑肌對外源性、內(nèi)源性去甲腎上腺素的反應(yīng)性降低，外周阻力降低，進一步使得血壓波動幅度更加顯著。此外，兩組術(shù)后6、12 h的血清CK-MB與cTnI水平均高于術(shù)前，而觀察組低于對照組。這表明七氟烷對心肌細胞具有一定的保護作用。原因可能與七氟烷有效增加細胞內(nèi)的ATP敏感鉀通道開放，增加心排出量，降低冠狀動脈中性粒細胞黏附等因素有關(guān)[9]。另外，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組。這與端木家啟等[10,11]的研究結(jié)果相似。提示七氟烷應(yīng)用于老年冠心病手術(shù)患者的麻醉，會增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。其中主要原因在于丙泊酚相比七氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用更強，可通過對中樞神經(jīng)催吐化學(xué)感受區(qū)迷走神經(jīng)進行直接抑制，或通過對皮層下結(jié)構(gòu)與通路進行調(diào)節(jié)，進一步達到降低術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生的目的[12,13]。

綜上所述，七氟烷吸入麻醉，可有效維持老年冠心病患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時不會對心肌產(chǎn)生嚴重影響；但術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較高。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者具體情況予以最為合理的麻醉方案。本研究尚存在樣本量少的缺陷，研究結(jié)果有一定程度的偏倚。

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