倪傾鳳，王 婷，高瑩瑩

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，福建 泉州 362000)

孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療原則上是手術(shù)治療，對(duì)于裂孔較大或巨大裂孔，黃斑裂孔或合并脈絡(luò)膜脫離，或合并增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離，一般選擇玻璃體手術(shù)治療[1]。術(shù)中注入硅油或氣體者，術(shù)后必須采用強(qiáng)迫性體位—俯臥位，其意義主要有兩點(diǎn)：一是治療，應(yīng)用其向上的浮力更有效地發(fā)揮其頂壓作用，因此臉朝下姿勢(shì)對(duì)玻璃體切割術(shù)后的治療非常重要；二是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如角膜混濁、白內(nèi)障等[眼內(nèi)氣體與晶體或角膜內(nèi)皮(無晶體眼)長時(shí)間接觸會(huì)引起不可逆的白內(nèi)障及內(nèi)皮損害]一般要求患者術(shù)后5 d每天俯臥位12～16 h，一周后根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔情況調(diào)整頭位[2]。臨床工作中，大部分患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下可堅(jiān)持正確體位，但由于長時(shí)間的處于俯臥位或頭低位，可造成患者在體力上極大的消耗，同時(shí)還可以引起頰面部水腫﹑消化功能減退﹑四肢及背部肌肉酸痛，老年患者甚至心悸﹑胸悶﹑呼吸困難等嚴(yán)重不良反應(yīng)[3]。被動(dòng)體位在患者間的依從性區(qū)別很大，一些患者無法按醫(yī)囑執(zhí)行足夠時(shí)間的面向下體位而影響了手術(shù)的效果[4]。傳統(tǒng)海綿墊填充物普遍質(zhì)軟，受壓容易塌陷即無法達(dá)到支撐作用，又缺乏穩(wěn)固性影響頭面部透氣。氣圈墊容易漏氣,缺乏透氣通道，容易引起患者憋氣、呼吸障礙，長時(shí)間壓迫容易引起局部皮膚損傷。筆者在臨床工作中對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致觀察和精心研究，根據(jù)人體面部輪廓特征和被動(dòng)體位的順應(yīng)性特點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)頭枕進(jìn)行改良，研制了適用于面向下體位的頭墊，并應(yīng)用于臨床，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與制作

1.1材料：選取30 cm×25 cm木質(zhì)材料底板，30 cm×25 cm木質(zhì)材料頂板，頂板根據(jù)人體面部解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)成中空“U”形結(jié)構(gòu)，3 cm長木質(zhì)支撐柱四個(gè)，“U”形軟枕一個(gè)，系帶兩條。

1.2制作方法：將底板置于下層，四個(gè)支撐柱與底板四角固定，固定邊與支撐邊的夾角為直角。上層在四個(gè)支撐柱的另一個(gè)固定邊與“U”形頂板四角固接，同樣固定邊與支撐邊的夾角為直角。最后在上層放置柔軟舒適“U”形軟枕并用系帶固定于支架上。此軟枕便于裝卸，可隨時(shí)更換清洗。此頭墊可靈活放置并且有底座與支架連接，使用起來穩(wěn)固、舒適、簡(jiǎn)單、環(huán)保、經(jīng)濟(jì)耐用，能有效地提高患者的舒適度及正確臥位保持時(shí)間，有利于患者的康復(fù)。見圖1。

圖1 傳統(tǒng)頭墊與改良頭墊對(duì)比圖

1.3臨床應(yīng)用

1.3.1一般資料：選取2015年1月～2016年6月在我院眼科病房住院行玻璃體切割硅油填充術(shù)的患者80例為研究對(duì)象，按手術(shù)先后順序分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，單號(hào)進(jìn)入試驗(yàn)組，雙號(hào)進(jìn)入對(duì)照組，各40例。試驗(yàn)組男15例，女25例，年齡(45±10)歲。對(duì)照組男21例，女19例，年齡(48±10)歲。

1.3.2干預(yù)方法

1.3.2.1對(duì)照組干預(yù)方法：術(shù)前向患者講解術(shù)后體位要求的原理及其意義。玻璃體切割術(shù)后加惰性氣體或硅油填充，其主要原理是氣體或硅油較輕，在眼內(nèi)向上浮的壓力及氣泡或硅油的表面張力能夠關(guān)閉裂孔，使視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)后裂孔應(yīng)持續(xù)處于高位[5]。手術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)面向下俯臥位的姿勢(shì)。術(shù)后使用傳統(tǒng)頭墊置于俯臥位或低頭坐位的顏面部下方，并向其講解臥位對(duì)手術(shù)效果的重要性，使其自覺堅(jiān)持被動(dòng)體位。在保證裂孔處于最高的前提下，告知患者可采取俯臥位﹑坐位面朝下、床上頭低位交替進(jìn)行。所有面向下體位患者均懸掛標(biāo)識(shí)，護(hù)士在巡視病房時(shí)，知道哪個(gè)患者需要特殊體位，如果姿勢(shì)不正確，及時(shí)進(jìn)行糾正并指導(dǎo)。特殊體位患者進(jìn)行班班交接，夜間護(hù)士在巡視病房時(shí)也要著重巡視患者，并囑其注意安全，患者夜間避免床旁低頭坐位[6]。

1.3.2.2試驗(yàn)組干預(yù)方法：術(shù)前向患者講解術(shù)后體位要求的原理及其意義并指導(dǎo)患者練習(xí)面向下俯臥位的姿勢(shì)。術(shù)后具體使用把改良頭墊置于俯臥位或低頭坐位的顏面部下方，使患者前額及兩頰部靠在頭墊軟枕上，而患者的雙眼、口鼻懸空于“U”形頂板中間的空間內(nèi)。雙臂自然放松的置于頭墊兩側(cè)。指導(dǎo)患者采取俯臥位﹑坐位面朝下、床上頭低位交替使用。特殊體位患者床頭懸掛標(biāo)識(shí)，值班護(hù)士班班交接。護(hù)士巡視病房并對(duì)患者體位進(jìn)行評(píng)估，如果姿勢(shì)不正確，及時(shí)進(jìn)行糾正并指導(dǎo)。

圖2 臥位姿勢(shì)圖

1.4評(píng)定指標(biāo)：舒適(Comfort)是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。不舒適(Discomfort)是指?jìng)€(gè)體身心不健全或有缺陷，生理、心理需要不能全部滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激、身體出現(xiàn)病理現(xiàn)象，身心負(fù)荷過重的一種自我感覺。

兩組患者均在術(shù)后接受美國國立衛(wèi)生研究所研制的視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)對(duì)患者正確臥位舒適度進(jìn)行評(píng)分[7-8]。使用前對(duì)患者作詳細(xì)的解釋工作，讓患者理解該方法的概念?；镜姆椒ㄊ鞘褂靡粭l長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床評(píng)定以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為 “可”，>“8”分為“差”。同時(shí)采用科室設(shè)計(jì)的臥位方式(俯臥位、坐位面朝下、床上頭低坐位)及面向下體位保持時(shí)間表(1～24 h)由責(zé)任護(hù)士及夜班護(hù)士各班巡視記錄再由專人負(fù)責(zé)收集統(tǒng)計(jì)。以此對(duì)術(shù)后兩組患者對(duì)于正確臥位舒適度及保持時(shí)間進(jìn)行比較。見圖2。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究中患者對(duì)術(shù)后正確體位感覺舒適者，試驗(yàn)組為39例，占97.5%,明顯高于對(duì)照組的29例占72.5%(χ2=9.80，P<0.05)；本次研究中患者能保持正確體位時(shí)間≥12 h者，試驗(yàn)組為39例占97.5%,明顯高于對(duì)照組的31例占77.5%(χ2=7.31、P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

表1兩組行玻璃體切割硅油填充術(shù)患者術(shù)后正確臥位舒適度比較

組別例數(shù)患者舒適度例數(shù)(例) 舒適 不舒適 舒適率(%)對(duì)照組40291172.50試驗(yàn)組4039197.50①

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

表2兩組行玻璃體切割硅油填充術(shù)患者術(shù)后正確體位保持時(shí)間比較

組別例數(shù)正確體位時(shí)間比較(例)≥12 h <12 h掌握率(%)對(duì)照組4031977.50試驗(yàn)組4039197.50①

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討論

能否堅(jiān)持正確的臥位與手術(shù)療效密切相關(guān)，長時(shí)間的面向下體位無論從心理上和生理上都給患者帶來極大的不適[9]。采取有效的措施減輕患者不適，提高患者的舒適度，是現(xiàn)代護(hù)理模式的重要環(huán)節(jié)[10]。本研究中，我科醫(yī)護(hù)人員通過改良設(shè)計(jì)此臥位頭墊即規(guī)避傳統(tǒng)頭枕的無支撐、透氣差、易移動(dòng)等缺點(diǎn)，又可避免因市面上的俯臥位器具各式各樣缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者難以選擇或選擇錯(cuò)誤。該頭墊根據(jù)人體面部輪廓特征和被動(dòng)體位的順應(yīng)性特點(diǎn)選取木質(zhì)材料設(shè)計(jì)成中空“U”形、四面通氣支架、底層帶固定墊板、上層放置柔軟舒適“U”形軟枕。器具取材容易，材質(zhì)環(huán)保、使用穩(wěn)固、經(jīng)濟(jì)耐用。優(yōu)點(diǎn)：一方面可保持呼吸順暢，同時(shí)起到散熱﹑保護(hù)術(shù)眼的作用;另一方面患者的雙臂可以自然放松的置于頭墊兩側(cè)，極大地減輕了雙臂由于長時(shí)間的過度外展而引起的不適，適用于坐位及臥位的頭低體位，整個(gè)體位的正確方法簡(jiǎn)單易操作。通過對(duì)選取的兩組患者正確體位舒適度及保持時(shí)間情況的比較，客觀的反映該頭墊能有效地提高患者的舒適度及正確臥位保持時(shí)間。通過對(duì)患者資料的收集統(tǒng)計(jì)，患者普遍認(rèn)可使用該頭墊能穩(wěn)固地支撐頭面部，避免術(shù)眼受壓，透氣性好、利于呼吸，能有效地緩解被動(dòng)體位造成的肢體疲勞，值得臨床推廣使用。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 趙家泉.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：266.

[2] 王東葉,王愛金,王 瑛，等.糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(4):271.

[3] 鄭瑞蓮,龔詠梅.玻璃體切除術(shù)后患者的體位護(hù)理指導(dǎo)與患者術(shù)后恢復(fù)效果的關(guān)系[J].養(yǎng)生保健指南,2017,3:215.

[4] Seno Y，Shimada Y，Mizuguchi T，et al.Compliance with the Face-down Positioning After Vitrectomy and Gas Tamponade for Rhegmatogenous Retinal Detachments[J].Retina，2015，35(7):1436.

[5] 鮑學(xué)英，俞 萍，張 清.玻璃體切割眼內(nèi)填充術(shù)后體位護(hù)理的進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(2)：181.

[6] 王紅霞，趙 濱，劉 影，等.體位干預(yù)聯(lián)合臥位標(biāo)識(shí)在玻璃體網(wǎng)膜術(shù)后患者中的應(yīng)用研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015,31(35)：2690.

[7] Gould D，Crichton N.Information point：Visual Analogue Scale (VAS)[J].J Clin Nurs，2001，10：697.

[8] Paul-Dauphin A，Guillemin F，Vifion JM，et a1.Bias and precision in Visual Analogue Scales：a randomized controlled trial[J].Am J Epidemiol，1999，150(10)：1117.

[9] 陳 琳.視網(wǎng)膜脫離患者玻璃體切割術(shù)后體位對(duì)手術(shù)恢復(fù)的重要性[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,14(42):14.

[10] 柳 玲,范湘鴻,余桂香，等.俯臥位面部支架的研制及在玻璃體填充術(shù)后患者舒適護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(2):1.