★ 王宏昌 毛細(xì)云

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230038)

肛瘺，中醫(yī)名為“肛漏”[1]，是指直腸或肛管與肛門外周圍皮膚相通形成的管道，常繼發(fā)于肛管內(nèi)肛隱窩感染，引發(fā)肛周膿腫，破潰后流出膿血性液體，或者切排后膿液流出，炎癥消退期即肛瘺，以反復(fù)感染、腫痛、破潰，經(jīng)久不愈為臨床特點，是必須通過手術(shù)才能治愈的常見肛周的疾病。肛瘺多由原發(fā)的多個或單個內(nèi)口、瘺道或繼發(fā)的多個或單個外口組成。內(nèi)口多位于肛隱窩處，外口多位于肛周皮膚。高位單純肛瘺相當(dāng)于Parks分類[2]中經(jīng)括約肌肛瘺，瘺管穿過內(nèi)括約肌和外括約肌淺部及深部，只有一個內(nèi)口和一個外口，內(nèi)口一般位于肛隱窩，外口距肛緣皮膚大于4cm。為保護(hù)肛門功能，減輕病人痛苦，縮減創(chuàng)面愈合時間，筆者導(dǎo)師從事肛腸科近20年，精讀國內(nèi)外眾多文獻(xiàn)及精研各種保護(hù)肛門括約肌的微創(chuàng)術(shù)式，提出“瘺管剝離引流內(nèi)口縫扎術(shù)”，并應(yīng)用于高位單純肛瘺的治療，同時對臨床療效進(jìn)行觀察，已經(jīng)取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省中醫(yī)院肛腸外科2017年2月—2017年10月確診為高位單純性肛瘺的60例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組平均年齡為34.2歲，男性25例，女性5例；對照組平均年齡為35.3歲，男性24例，女性6例。兩組患者的性別、年齡比較均無顯著性差異(P>0.05 )，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡：23～45歲；(2)性別不限；(3)符合高位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，且瘺管走行清晰，瘺管行徑不確切者，輔以肛管彩超、螺旋CT三維重建和碘油(或泛影葡胺)造影CT檢查及磁共振成像(MRI)等檢查來確診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)多次手術(shù)未治愈的；(2)非腺源性感染的；(3)嚴(yán)重累及消化道系統(tǒng)疾病，如腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病等；(4)體質(zhì)較差，嚴(yán)重抵抗力下降者；(5)腹瀉、便秘；(6)血液系統(tǒng)疾病，如白血病，血友病等。(7)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺系統(tǒng)疾?。?8)前列腺增生及肥大者。

1.4 治療方法 觀察組：完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥。(1)患者麻醉滿意后(椎管內(nèi)麻醉)，予以導(dǎo)尿處理，取左側(cè)或右側(cè)臥位。(2)術(shù)者先從外口注入適量的1%亞甲藍(lán)，從齒線某處流出藍(lán)色液體，用探針自外口處探入，于亞甲藍(lán)流出的內(nèi)口處探出，用組織鉗牽拉瘺管外口，以組織剪和電刀沿著瘺管走行剝離至括約肌水平，在括約肌間溝水平高位截斷，然后用組織鉗鉗夾提起被截斷的內(nèi)口，做荷包式縫合瘺管內(nèi)口。探查無支管及活動性出血，以生理鹽水沖洗剝離瘺管后的創(chuàng)面，內(nèi)口無生理鹽水滲出，并置管于剝離的隧道內(nèi)，固定于肛周皮膚上；予以太寧栓一枚納肛，外以塔型紗布加壓包扎固定。(3)術(shù)后剝離的瘺管壁標(biāo)本送病理，并予以抗感染等對癥治療。對照組：完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥。(1)患者麻醉滿意后(椎管內(nèi)麻醉)，予以導(dǎo)尿處理，取左側(cè)或右側(cè)臥位。術(shù)者先從外口注入適量的1%亞甲藍(lán)，確定內(nèi)口和瘺管走行，探針從外口穿出內(nèi)口，沿瘺管走行切開瘺管至括約肌外側(cè)，然后予以掛皮筋進(jìn)行慢性勒割，徹底搔刮切口的外口管壁，清除管壁的壞死組織和上皮，肛內(nèi)予以太寧栓一枚納肛，外以塔型紗布加壓包扎固定。(2)術(shù)后瘺管壁標(biāo)本送病理，并予以抗感染等對癥治療。

1.5 術(shù)后處理 (1)術(shù)后禁食水6小時，過度到流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天正常飲食；(2)預(yù)防感染及止血，廣譜抗生素及一般止血藥，常規(guī)3～5天治療；(3)保持大便通暢，多吃蔬菜及水果等食物；(4)術(shù)后第1天或第2天早拔出尿管(不用鎮(zhèn)痛泵者，術(shù)后第1天早上拔尿管，使用者，術(shù)后第2天早上拔尿管)，第二天開始換藥，每天早上一次，用院內(nèi)制劑(痔瘺洗劑)熏洗及浸泡，然后復(fù)方黃柏液搽洗，觀察組予以每天生理鹽水沖洗管道，對照組予以凡士林紗條引流，同時予以止血、抗感染等對癥處理；(5)治療組約術(shù)后第10天，予以置管拆除，對照組皮筋不能自己脫落者，給予緊固處理。(6)出院后前期隔3～5天到院內(nèi)換藥及復(fù)查，后期7～10天/次，隨訪3月，直至創(chuàng)面愈合完全。

1.6 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組患者術(shù)后第1天、2天、9天疼痛情況及創(chuàng)面完全愈合時間。肛門疼痛程度采用視覺模擬評估法(Visual analogue score，VAS)評分。評估時間為術(shù)后第1、3、9日早上8～9點換藥時(術(shù)后第一天不換藥)，并記錄疼痛評分，0分為無痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。創(chuàng)面愈合時間是評價創(chuàng)面愈合簡而易行的指標(biāo)之一，即創(chuàng)面完全上皮化所需時間，依靠肉眼觀察，計算平均愈合天數(shù)[3]。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[4]見表1。治愈：癥狀及體征均消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。未愈：癥狀及體征均無變化。

表1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后總療效比較 見表2。兩組痊愈、未愈、復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 見表3。觀察組和對照組比較，術(shù)后第1天(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第2、9天比較(均為P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)后總療效率比較(n=30)

注：與對照組比較，*P>0.05，表明兩組患者術(shù)后總有效率無顯著差異。

表3 兩組VAS評分比較 分

注：術(shù)后第1天與對照組比較，*P>0.05，術(shù)后第2、9天與對照組比較ΔP<0.05、#P<0.05。

2.3 創(chuàng)面愈合時間比較 觀察組愈合時間為13.6±0.37天，對照組愈合時間為18.5±0.78天，與對照組比較，P<0.05，表明兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間比較有顯著性差異。

3 討論

肛隱窩感染引起肛周腺體感染是肛瘺形成的主要原因，以手術(shù)治療為主；非腺源性肛瘺以治療病因為主，然后再行手術(shù)治療。隨著經(jīng)濟(jì)、文化水平的提高，患者對術(shù)后療效、肛門疼痛程度、愈合時間的要求也在發(fā)生著變化。故孕育而生了各種以保護(hù)肛門括約肌為主的微創(chuàng)手術(shù)方式，尤以Rojanasak[5]最早提出的經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of intersphincteric fistula tract,LIFT)最為推崇，與Matos等[6]描述的手術(shù)方法有所不同。LIFT主要在括約肌間結(jié)扎并切斷瘺管，刮除瘺管壁感染組織；Matos方法是切除括約肌間的瘺管，再縫合肛門內(nèi)括約肌開口，切除瘺管并修補(bǔ)；Matos方法易損傷肛門外括約肌，導(dǎo)致肛門控便功能減退，與傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)、切割掛線術(shù)等相比，LIFT不切斷肛門括約肌，具有保護(hù)肛門功能、術(shù)后疼痛輕、愈合快等優(yōu)點。

筆者導(dǎo)師提出的瘺管剝離引流內(nèi)口縫扎引流術(shù)，旨在盡可能的保護(hù)肛門括約肌功能，剔除肛瘺內(nèi)口及上皮化的瘺管。在肛瘺的外科手術(shù)治療中，肛瘺切開術(shù)或切除術(shù)治愈率高，為經(jīng)典的手術(shù)方法，但存在易損傷肛門括約肌功能的特點，根據(jù)瘺管剝離內(nèi)口縫扎引流術(shù)的手術(shù)原則：處理內(nèi)口、剝離瘺管和充分引流，進(jìn)行內(nèi)口縫扎、瘺管剝離引流治療高位單純肛瘺，最大程度的提高治愈率、縮短愈合時間、減輕患者痛苦。

疼痛是肛腸疾病術(shù)后最大的并發(fā)癥，也是目前微創(chuàng)正在迫切解決的難題，筆者導(dǎo)師一直在致力于微創(chuàng)手術(shù)來減輕患者疼痛。筆者從患者術(shù)后第1、2、9天來評估疼痛程度。術(shù)后第1天麻醉代謝尚未完全，患者對疼痛感覺不敏銳，故兩組疼痛程度無太大差異；術(shù)后第2天，炎癥反應(yīng)、滲出期，炎性滲出、水腫，神經(jīng)末梢暴露和腫脹，大量炎性介質(zhì)如緩激肽的刺激性引起傷口局部的疼痛。而肛瘺微創(chuàng)術(shù)式盡量保護(hù)正常肛門組織結(jié)構(gòu)，術(shù)前精準(zhǔn)判斷病灶，術(shù)中精細(xì)手術(shù)，清除病灶，術(shù)后精心換藥，進(jìn)而疼痛輕，愈合快；術(shù)后第9天，出院前一天，肉芽組織生長旺盛期，創(chuàng)面鮮紅，而傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)面大，對周圍組織損傷大，故疼痛較重。

目前在臨床上，部分肛腸科醫(yī)生手術(shù)時存在一些不良傾向[7]，也是此種微創(chuàng)術(shù)式的禁忌癥，不能精確的定位內(nèi)口、人為導(dǎo)致的內(nèi)口或者存在其他分支，手術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)、處理，導(dǎo)致術(shù)后暴露，這都將是手術(shù)失敗的致命因素。該術(shù)式之所以能應(yīng)用于臨床，有以下幾點獨到之處：首先，在外口切成水滴狀，組織鉗鉗夾，完整地剝離瘺腔及瘺壁，徹底清除受感染灶及上皮化的組織；其次，內(nèi)口縫扎時縫扎了部分內(nèi)口周邊組織，不致于像傳統(tǒng)切開術(shù)，分離太大而引起肛門括約肌收縮障礙進(jìn)而影響肛門正常功能，此最大程度的保護(hù)括約肌，保護(hù)肛門形態(tài)和功能，同時內(nèi)口縫扎徹底阻隔了感染通道，杜絕術(shù)后感染，保障一期愈合；最后，荷包縫合的目的在封閉隧道、阻隔細(xì)菌感染途徑，避免術(shù)后感染。而且此術(shù)式拋棄了掛線處理，避免了掛線引起的術(shù)后肛門的痙攣性疼痛、刺激、瘙癢等。因此該術(shù)式適用于單純性高位肛瘺，值得推廣。

[1]金黑鷹,章蓓.實用肛腸病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2014:10.

[2]張東銘.盆底與肛門病學(xué)[M].貴陽:貴州科技出版社,2000:452.

[3]毛細(xì)云,王建民,張利容,等.痔瘺洗劑對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合影響的臨床觀察[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,28(1):24-25.

[4]劉國華,張明島.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)[M].2版.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2003:331.

[5]Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano;the ligation of intersphincteric fistula tract[J].Med Assoc Thai,2007,90(3):581-586.

[6]Matos D,Lunniss PJ,Phillips RK.Total sphincter conservation in high fistula-in-ano: results of a new approach[J].Br J Surg,1993,80(6):802-804.

[7]張學(xué)軍.內(nèi)口縫合瘺管多切口引流術(shù)治療高位肛瘺36例[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(9):1 019-1 020.