許士海，王 進，史 菲，謝曼英，單愛軍

全球每年死于創(chuàng)傷的患者超過500萬人，預(yù)計到2020年，這一數(shù)字將超過800萬[1]，給患者家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[2]。創(chuàng)傷已成為現(xiàn)代社會的第一大公害[3]，據(jù)統(tǒng)計在中國，每年因創(chuàng)傷致死人數(shù)多達70萬，創(chuàng)傷死亡逐步成為第5位致死原因[4,5]。重癥創(chuàng)傷是指危及生命或?qū)θ梭w重要器官造成嚴重功能障礙的創(chuàng)傷，其創(chuàng)傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）≥16分[2,5,6]。該類患者病情危急、病死率高[7,8]，對急救過程中各個時間節(jié)點的要求非常高。美、英國等發(fā)達國家通過創(chuàng)建標準創(chuàng)傷體系及培訓(xùn)創(chuàng)傷醫(yī)護人員[9]，使得重癥創(chuàng)傷患者在急診的各項救治時間節(jié)點得到優(yōu)化，能快速對患者實施決定性的處置措施，大幅提高其創(chuàng)傷救治能力，使重癥創(chuàng)傷的病死率降低了15%～50%[10]。但我國目前尚未建立統(tǒng)一的創(chuàng)傷救治護理流程和管理模式[11]，創(chuàng)傷救治時間窗管控能力差，患者病死率高。深圳市人民醫(yī)院急診自2017-01起對重癥創(chuàng)傷患者實施急診臨床護理路徑，本研究旨在比較重癥創(chuàng)傷患者急診臨床護理路徑建立前后，該類患者在救治時間窗內(nèi)的各時間節(jié)點所用時間和病死率，為重癥創(chuàng)傷患者的救治和護理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2015-10至2016-10深圳市人民醫(yī)院急診科救治的202例接受常規(guī)護理方法患者的臨床資料作為對照組；選取2017-01至2017-12我院救治的217例采用急診臨床護理路徑患者的臨床資料作為路徑組。

1.2 資料篩選標準 納入標準：（1）年齡≥14歲；（2）由創(chuàng)傷現(xiàn)場直接轉(zhuǎn)入的創(chuàng)傷患者；（3）急診科醫(yī)師在接診患者時評估ISS評分≥16分者；（4）無合并妊娠、腫瘤等其他重大慢性病患者；（4）家屬救治積極，依從性好。排除標準：（1）非創(chuàng)傷患者；（2）經(jīng)其他醫(yī)院救治后轉(zhuǎn)診的創(chuàng)傷患者；（3）損傷超過12 h的患者；（4）家屬放棄救治者。

1.3 方法 對照組與路徑組工作流程對比見圖1。路徑組所采用的急診臨床護理路徑模型的構(gòu)建如下：由醫(yī)院急診創(chuàng)傷護理小組牽頭，邀請科室高年資外科專家、護理部、醫(yī)務(wù)科、放射科及化驗室等相關(guān)部門成立急性創(chuàng)傷臨床護理路徑構(gòu)建專家組，制定急診重癥創(chuàng)傷臨床護理路徑模型；專家組成員包括急診科護士長1名、急診專科護士2名、急診主管護師2名、急診外科副主任醫(yī)師1名、護理部骨干1名、醫(yī)務(wù)科骨干1名、放射科骨干1名，由急診創(chuàng)傷護理小組提出模型初步構(gòu)想，經(jīng)專家組論證、臨床反復(fù)實踐得出。該模型中各時間節(jié)點的控制標準見表1。

1.4 數(shù)據(jù)的收集和整理 通過我院急診醫(yī)療信息化管理系統(tǒng)V2.0（上海米健信息技術(shù)有限公司研發(fā)），收集兩組患者的年齡、性別、致傷因素，到達急診至采血時間、開通靜脈通路時間、血液報告時間（血常規(guī)、血型、凝血四項）、送計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）時間、CT報告時間、首袋血液輸注時間、骨盆固定帶放置時間、急診停留時間[（length of stay，LOS），患者從進入急診大門到轉(zhuǎn)出急診（送手術(shù)或住院）所需的時間，LOS=轉(zhuǎn)出急診時間點－入急診時間點]、綠色通道時間窗達標率（LOS≤60 min的重癥創(chuàng)傷人數(shù)/重癥創(chuàng)傷總?cè)藬?shù)×100%）及病死率，并進行組間對比分析。

圖1 對照組與路徑組重癥創(chuàng)傷患者的處理流程

表1 重癥創(chuàng)傷臨床護理路徑時間節(jié)點控制標準

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用±s表示，方差不齊時組間比較采用t'檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組在性別、年齡、ISS評分、致傷因素等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2），具有可比性。

2.2 兩組急診救治時間節(jié)點的比較 路徑組各救治時間節(jié)點與對照組比較，均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。此外，對照組輸血64例，骨盆骨折21例，路徑組中輸血71例，骨盆骨折28例，路徑組首袋血液輸注時間、骨盆固定帶放置時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t'=23.794，P＜0.001；t'=7.847，P＜0.001）。

2.3 兩組治療結(jié)果的比較 路徑組LOS為（48.6±3.2）min，較對照組的（75.2±5.4）min顯著縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t'=－60.778，P＜0.001）；路徑組綠色通道時間窗達標率為90.8%（197/217），顯著高于對照組的69.8%（141/202）；路徑組病死率為2.3%（5/217），顯著低于對照組的7.4%（15/202），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.532，P＜0.001；χ2=6.037，P=0.014）。

3 討 論

3.1 程序化管理急救護理措施，提高護士急救的主動性和計劃性 據(jù)相關(guān)文獻[12-14]報道，國外重癥創(chuàng)傷患者救治主要依靠創(chuàng)傷中心，其體系設(shè)置較為完整，具有一套完整的救治和護理流程，可確保患者得到及時有效地救治。但我國目前尚未建立統(tǒng)一的重癥創(chuàng)傷患者救治流程與標準，這主要與各地醫(yī)療水平和經(jīng)濟發(fā)展不均衡有關(guān)。臨床護理路徑是根據(jù)疾病的診斷或手術(shù)而制定的一種治療護理模式[15]，其核心思想是對某疾病的重要護理活動進行統(tǒng)一和標準化，確?；颊咴诟鱾€救治和護理節(jié)點上，得到正確的處理，從而提升整個救治的質(zhì)量[16]。本研究中我院通過成立急性創(chuàng)傷臨床護理路徑構(gòu)建專家組，制定了急性創(chuàng)傷臨床護理路徑模型。路徑模型中對急性創(chuàng)傷患者的每一個急診救治時間節(jié)點進行了明確的規(guī)定，不僅能讓急診護士對重癥創(chuàng)傷患者的處理更加規(guī)范和統(tǒng)一，而且能體現(xiàn)急診護士處理重癥創(chuàng)傷的計劃性，時間節(jié)點的規(guī)定能督促護士每一個處置流程的快速有效落實[17]，從而保障了患者在急診的救治。

表2 兩組重癥創(chuàng)傷患者一般資料的比較（±s）

表2 兩組重癥創(chuàng)傷患者一般資料的比較（±s）

注：路徑組采用創(chuàng)傷臨床護理路徑，對照組采用常規(guī)護理；ISS，創(chuàng)傷嚴重度評分

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別 ISS評分 致傷因素男 女 車禍傷 跌打傷 毆打傷 高處墜落傷 重物砸傷 電擊傷 自傷 燒燙傷 擠壓傷對照組 202 37.5±5.6 132 70 28.8±4.2 47 40 31 25 20 14 11 8 6路徑組 217 37.8±6.3 140 77 29.0±5.2 50 42 35 27 21 15 12 9 6 t'/χ2 值 －0.514 0.032 －0.434 0.085 P值 0.608 0.859 0.665 1.000

表3 兩組重癥創(chuàng)傷患者救治時間節(jié)點的比較（±s，min）

表3 兩組重癥創(chuàng)傷患者救治時間節(jié)點的比較（±s，min）

注：路徑組采用創(chuàng)傷臨床護理路徑，對照組采用常規(guī)護理；CT，計算機X線斷層掃描

組別 例數(shù) 到達急診至患者采血 開通靜脈通路 血常規(guī) 血型 凝血四項 送CT CT報告對照組 202 10.6±3.7 15.6±4.1 35.7±6.2 64.6±6.1 60.8±7.8 28.7±4.8 40.6±7.3路徑組 217 3.8±1.5 5.6±2.1 25.3±3.8 40.5±4.1 42.3±3.9 22.3±2.6 33.6±4.1 t'值 24.326 31.077 20.521 47.113 30.361 16.795 11.982 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 有效縮短重癥創(chuàng)傷患者在急診救治中的各個時間節(jié)點，保障患者安全 研究表明，重癥創(chuàng)傷患者在傷后“黃金1 h”內(nèi)接受及時救治，可多挽救20%的生命[18,19]。急診急救就是搶時間、搶生命。Holcom等[20]認為重癥創(chuàng)傷決定性救治時間應(yīng)控制在60 min內(nèi)，而我國各大醫(yī)院普遍超過70 min，滿足不了重癥創(chuàng)傷患者的救治需求，使患者不能在時間窗內(nèi)得到?jīng)Q定性治療。因此，優(yōu)化急性重癥創(chuàng)傷患者急診救治時間窗內(nèi)的各個時間節(jié)點，對患者的生命安全極為重要[21,22]。本研究中，路徑組在各救治時間節(jié)點所用時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這主要是由于重癥創(chuàng)傷患者進入護理路徑后，護士能夠“有路可循、有章可查、有法可依”，提高了護士在重癥創(chuàng)傷患者救治中的認識，避免了盲目感和醫(yī)囑滯后性。此外，通過建立創(chuàng)傷患者急診救治護理臨床路徑，護士能在患者的急診救治中更加具有主動性。如通過本研究護士意識到首袋血的輸注時間是決定創(chuàng)傷性大出血患者死亡與否的重要因素[23,24]，急診創(chuàng)傷護理小組積極與醫(yī)院輸血科、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)在急診搶救室常備4個單位“O型”紅懸液，并修改《急診大出血患者緊急輸血流程》，要求護士在接診所有進入搶救室救治的創(chuàng)傷患者時便留取其血常規(guī)、血型、乙肝表面抗原、丙肝表面抗原及HIV等快速檢測標本，以規(guī)避傳染病輸血途徑傳播的風(fēng)險，并使創(chuàng)傷性大出血患者能在短時間內(nèi)輸上“O型”血。本研究中，患者首袋血平均輸注時間由原來的（50.8±6.7）min下降至研究后的（28.3±3.7）min，為其救治爭取了大量寶貴時間。同時，本研究中路徑組更加明確了護士責(zé)任劃分，不僅賦予護士更多快速處置的權(quán)利，也明確了其責(zé)任，例如放置骨盆約束帶是血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的首要急救措施[25]，本研究中明確在醫(yī)師未到場的情況下，可由護士為患者放置，骨盆約束帶平均放置時間由研究前的（20.8±6.5）min顯著下降至（8.7±3.2）min，更加有利于對患者的搶救。

3.3 有效提高重癥創(chuàng)傷患者急診質(zhì)量指標 急性創(chuàng)傷患者LOS、綠色通道時間窗達標率及病死率是2015年國家衛(wèi)計委印發(fā)的《急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標》中明確要求的三項重要質(zhì)控指標[26]。急性創(chuàng)傷患者決定性救治時間窗要求控制在60 min內(nèi)，而我國各大醫(yī)院普遍超過70 min，導(dǎo)致患者不能在有效的時間內(nèi)得到快速救治[27]。本研究中，通過構(gòu)建重癥創(chuàng)傷患者臨床護理路徑模型，使得重癥創(chuàng)傷患者綠色通道時間窗達標率由69.8%提高至90.8%，而病死率由7.4%下降至2.3%，說明臨床護理路徑的構(gòu)建，不但提高了我院急診科醫(yī)療質(zhì)量控制的目標達標率，還降低了患者的病死率，使得科室、醫(yī)護人員、醫(yī)院及患者都受益。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建重癥創(chuàng)傷患者臨床護理路徑是現(xiàn)階段提高患者急診救治效果的重要手段之一，能縮短其急診救治時間節(jié)點，提高搶救效率，值得臨床推廣。然而，本研究采用ISS評分作為研究對象納入和排除重要的指標具有一定的局限性：（1）ISS可由三個簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）[6]值組合而成，同樣的值并不一定可比，患者病死率的高低在一定程度上取決于組合中的AIS；（2）嚴重的顱腦損傷及在身體同一分區(qū)的多處損傷只能取其中一個計算，這是一個明顯的缺點，在本研究中未進一步展現(xiàn)，今后將進一步研究護理臨床路徑在改善這幾類患者救治率中的效果。

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