詹曉明 梁春 羅玉鉆

（廣東省湛江市遂溪縣人民醫(yī)院 遂溪 524300）

腎結(jié)石為我國臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，多發(fā)于青壯年男性，其主要臨床表現(xiàn)為腰腹部絞痛、腹脹、血尿等，嚴(yán)重影響患者工作、學(xué)習(xí)及日常生活[1]。結(jié)石直徑＜0.5 cm者可通過大量飲水或藥物治療，自行排出。當(dāng)腎結(jié)石引起的疼痛無法用藥物進(jìn)行緩解，或腎結(jié)石的直徑較大時(shí)，建議行外科手術(shù)治療[2]。鑄型腎結(jié)石是一類復(fù)雜性結(jié)石，較難處理，多采用手術(shù)取石[3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石現(xiàn)代微創(chuàng)治療技術(shù)，基本取代了開放性取石術(shù)，但單一通道取石難以達(dá)到治療目的[4]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下一期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鑄型腎結(jié)石的可行性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月～2017年5月收治的72例鑄型腎結(jié)石患者為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各36例。試驗(yàn)組男22例，女14例；年齡 22～59 歲，平均年齡（39.60±4.35）歲；病程3～39 h，平均病程（19.83±2.25）h。對照組男 25 例，女 11例；年齡 20～63歲，平均年齡（40.04±4.31）歲；病程 4～37 h，平均病程（19.71±2.30）h。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為鑄型腎結(jié)石，且無手術(shù)治療禁忌癥，并排除合并腎實(shí)質(zhì)損傷性疾病及術(shù)前合并嚴(yán)重感染者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。全麻或硬膜外麻醉，患者取截石位，留置F5輸尿管導(dǎo)管，建立人工腎積水。調(diào)整患者體位取健側(cè)臥位，胸腹部墊枕，充分暴露手術(shù)區(qū)域。選擇第11肋間或第12肋間下緣與腋后線之間的區(qū)域穿刺，在超聲引導(dǎo)下，18 G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，有液體溢出后，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)展腎瘺口，建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道。將輸尿管鏡置入腎盂、腎盞，氣壓彈道碎石，取石鉗取出大塊結(jié)石，灌注泵水壓清除細(xì)碎結(jié)石，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。

1.2.2 試驗(yàn)組 行超聲引導(dǎo)下一期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。全麻或硬膜外麻醉，患者取截石位，于膀胱鏡下留置F5輸尿管導(dǎo)管，體外部分固定在導(dǎo)尿管上?；颊唧w位調(diào)整為俯臥位，腹部下方放枕墊，選擇第11肋間或第12肋間下緣與腋后線之間的區(qū)域穿刺，在超聲引導(dǎo)下，用18 G穿刺針穿入腎盞，導(dǎo)入直徑0.035 in斑馬導(dǎo)絲，留置F18 peel-away鞘。于輸尿管鏡下觀察經(jīng)皮腎鏡取石通道良好，鞘內(nèi)放置0.035 in斑馬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲，重置輸尿管鏡進(jìn)入腎盞、腎盂，尋找結(jié)石，氣壓彈道碎石，取石方法與對照組患者相同。超聲下反復(fù)觀察腎盂、腎盞內(nèi)無殘留結(jié)石后，拔除輸尿管導(dǎo)管，常規(guī)留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石清除率及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較 試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較（x±s）

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組結(jié)石清除率及術(shù)后住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組結(jié)石清除率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組結(jié)石清除率及術(shù)后住院時(shí)間比較（x±s）

3 討論

鑄型腎結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜，成分多樣，非手術(shù)治療難以獲得滿意療效[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已替代傳統(tǒng)開放性手術(shù)成為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方式[6]。但研究發(fā)現(xiàn)[7～8]，單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石清除率較低，術(shù)中勉強(qiáng)取石極易造成腎盞頸撕裂及大出血等并發(fā)癥，且對腎盞頸狹窄和多腎盞鑄型結(jié)石治療總有效率低。為提高經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效，經(jīng)皮腎鏡多通道取石術(shù)成為我國近年來醫(yī)療領(lǐng)域的重點(diǎn)研究課題[9]。吳輝[10]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出血時(shí)間與單通道組比較均無明顯差異，但多通道組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。

經(jīng)皮腎穿刺及碎石通道建立是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功的關(guān)鍵，合理的穿刺途徑及穿刺通道的選擇可明顯減少腎損傷出血。故本研究嘗試在超聲引導(dǎo)下建立一期大口徑、多通道取石系統(tǒng)治療鑄型腎結(jié)石。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)及結(jié)石清除率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明超聲引導(dǎo)下一期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鑄型腎結(jié)石，可有效提高結(jié)石清除率。超聲引導(dǎo)下一期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)用時(shí)時(shí)間較長的原因可能為術(shù)中需建立多條通道，較單通道取石更耗費(fèi)時(shí)間。進(jìn)一步深入分析超聲引導(dǎo)下一期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療效果優(yōu)于單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的原因可能為：多通道可以在更大范圍內(nèi)進(jìn)入各小盞，最大限度地取石，且減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外超聲的應(yīng)用能夠?qū)崟r(shí)觀察穿刺針經(jīng)過的組織結(jié)構(gòu)，保障經(jīng)皮穿刺的精確性，避開較粗大腎段血管，最大限度地降低穿刺術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其原因可能與本研究樣本量較少有關(guān)，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。綜上所述，超聲引導(dǎo)下一期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鑄型腎結(jié)石，可有效提高結(jié)石清除率，安全及可行性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]宋彥,金瑋,徐振群,等.超聲引導(dǎo)下一期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鑄型腎結(jié)石62例效果分析[J].山東醫(yī)藥,2016,56(4):22-24

[2]鄧輝,馬春清,祝存海.經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療鑄型腎結(jié)石的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(10):1084-1086

[3]廖國棟,俞蔚文,章越龍,等.超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療腎及輸尿管上段2cm結(jié)石中的應(yīng)用(附52例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2016,31(7):590-592,596

[4]蘇雁峰,李宋榮,史向民,等.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在鑄型腎結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(3):70-72,91

[5]李樹華.雙導(dǎo)管超聲碎石治療鑄型腎結(jié)石的療效觀察[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(1):71-73

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[7]湯春波,溫海濤,齊勇.B超引導(dǎo)下腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(2):87-88,92

[8]包華宇,潘文博,鄧程恩.多通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的研究進(jìn)展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36(6):930-931

[9]曾令浩,張義木,白海濤.經(jīng)皮腎鏡UMS超聲碎石清石系統(tǒng)與鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的效果比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2016,29(16):2149-2151

[10]吳輝.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志,2017,23(2):127-128