余堃 肖蘇軍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌 330006）

行腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)的慢性腎衰竭患者常伴有慢性糖尿病和心肺疾病等相關(guān)合并癥，在行腹腔鏡腹膜透析置管麻醉時(shí)應(yīng)全面了解慢性腎衰竭患者的原發(fā)病及其相關(guān)并發(fā)癥[1]，這給麻醉醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，為行腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)的患者尋找一種簡便易行、安全、并發(fā)癥少且能提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的麻醉方法非常重要。本研究觀察了超聲引導(dǎo)下的TAP和RS阻滯用于腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，以期提高患者圍術(shù)期的安全性及舒適度?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6～12月在我院腎內(nèi)科住院行腹腔鏡腹膜透析置管的60例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為羅哌卡因組（R組）和生理鹽水組（S組），每組30例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者既往無腹部手術(shù)病史、無局麻藥過敏史、無穿刺部位感染、無凝血功能障礙和認(rèn)知表達(dá)障礙，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。

1.2.2 麻醉監(jiān)護(hù) 患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通路，限制輸液。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SPO2和麻醉深度（BIS）。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持 麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯 0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg和順式阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈推注；肌肉松弛后輔助呼吸，行喉罩插管后正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12次/min；麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，靜脈泵輸注丙泊酚50～70 μg/（kg·min），七氟烷0.5%～3%；術(shù)中維持BIS 45～55，根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)追加舒芬太尼。

1.2.4 腹壁神經(jīng)阻滯 麻醉誘導(dǎo)后對(duì)兩組患者行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP和RS阻滯，R組注射0.25%羅哌卡因，S組注射等容量的生理鹽水?；颊呷⊙雠P位，碘伏消毒后鋪無菌巾，無菌腔鏡保護(hù)套覆蓋6～13 MHz超聲（型號(hào) MicroMaxx，美國 SonoSite公司）探頭。TAP阻滯：超聲探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間，向后近腋中線水平分清三層肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┖透鼓?。穿刺針在距離超聲探頭1～2 cm平面內(nèi)進(jìn)針，顯示穿刺針通過不同肌肉層進(jìn)入腹橫平面的過程，當(dāng)穿刺針針尖位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間時(shí)停止進(jìn)針，回抽無血液后，注入少量生理鹽水，證明生理鹽水在腹橫平面內(nèi)擴(kuò)散后，將0.25%羅哌卡因10 ml注入TAP平面內(nèi)。RS阻滯：超聲探頭放置于臍周外側(cè)旁矢狀位進(jìn)行掃描，可見腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜和腸管。穿刺針在距離超聲探頭1～2 cm平面內(nèi)進(jìn)針，顯示穿刺針針尖位于腹直肌后鞘和壁層腹膜之間后停止進(jìn)針，回抽無血液后，注入少量生理鹽水，證明生理鹽水在此平面內(nèi)擴(kuò)散后，將0.25%羅哌卡因10 ml注入腹直肌和腹直肌后鞘之間[2]。對(duì)側(cè)進(jìn)行相同腹壁神經(jīng)阻滯。S組雙側(cè)TAP和RS阻滯時(shí)各注入生理鹽水10 ml。

1.2.5 術(shù)后VAS評(píng)分 術(shù)畢送麻醉蘇醒室（PACU），自主呼吸恢復(fù)后拔出喉罩。采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度。詢問并記錄患者術(shù)后2 h、6 h、12 h的VAS評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組的生命體征、超聲引導(dǎo)下的TAP和RS阻滯麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、兩組切皮前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、SBP和 DBP）的差值（ΔHR、ΔSBP、ΔDBP），術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)畢拔管時(shí)間及術(shù)后2 h、6 h和12 h時(shí)VAS評(píng)分及術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切皮前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) （HR、SBP和DBP）差值比較 R組切皮前后的HR、SBP和DBP差值明顯小于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組切皮前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差值比較（x±s）

2.2 兩組舒芬太尼用量和拔管時(shí)間比較 R組術(shù)中舒芬太尼用量明顯少于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；R組術(shù)畢拔管時(shí)間明顯短于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組舒芬太尼用量和拔管時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組的術(shù)后VAS評(píng)分比較 R組術(shù)后2 h和6 h的VAS評(píng)分小于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組術(shù)后12 h的VAS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，x±s）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，兩組均未發(fā)生腹壁動(dòng)脈損傷、大出血和腹內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥；R組發(fā)生惡心嘔吐1例（3.33%），S組發(fā)生惡心嘔吐2例（6.66%），R組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低于S組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

腹膜透析置管是急、慢性腎衰竭替代治療的有效方法之一。與血液透析相比具有操作簡便、設(shè)備簡單、費(fèi)用低廉和安全性高等優(yōu)點(diǎn)。近年來，由于疾病譜的改變，慢性腎衰竭患者中接受腹膜透析置管者逐漸增多。外科手術(shù)下置管是建立腹膜透析通路的主要方法[3]。目前，該手術(shù)的麻醉方法多采用局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉。局部浸潤麻醉下行腹膜透析置管術(shù)，患者術(shù)中疼痛明顯，需多次追加局麻藥[4]；硬膜外阻滯涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，存在發(fā)生全脊麻、導(dǎo)管折斷和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還可能引起與麻醉相關(guān)的尿潴留等副作用[5]；而全身麻醉用藥復(fù)雜，會(huì)加重有基礎(chǔ)病變患者的腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)圍術(shù)期康復(fù)時(shí)間可能延長[6]。

實(shí)施腹腔鏡置管術(shù)的步驟為：作臍旁切口，長約5 mm，將5 mm圓錐套管針插入，針芯拔出后，建立CO2氣腹，壓力為12 mm Hg左右；置入5 mm鏡探查，作一10 mm孔于腹直肌左側(cè)外緣臍下約3 cm處，插入套管針，用于置入導(dǎo)管，再做一5 mm輔助操作孔于同側(cè)距上一操作孔8 cm左右處，用于操作鉗等設(shè)備的插入，于鏡下夾住導(dǎo)管前端，并將其放置于子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性），將腹膜縫合，內(nèi)cuff退至腹直肌鞘內(nèi)，取出操作鉗，行皮下隧道于左上45°方向，出口方向呈水平，淺滌綸套置于距離出口2～3 cm處深皮下；固定腹透管，結(jié)束手術(shù)[6]。根據(jù)相關(guān)解剖知識(shí)，支配此區(qū)域的神經(jīng)由第10～12脊神經(jīng)前支出椎間孔后越過橫突，穿入側(cè)腹壁，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間走形，在腋中線附近發(fā)出分支，支配側(cè)腹部皮膚；繼續(xù)往前，穿腹直肌和腹直肌前鞘，發(fā)出前分支分布于腹前壁，支配腹中線附近的皮膚。

超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯是用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛和腹部中小手術(shù)的主要麻醉方法[7]。本研究將超聲引導(dǎo)下TAP和RS阻滯用于腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)，且超聲引導(dǎo)的腹壁神經(jīng)阻滯全部在術(shù)前完成，有效阻斷了手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，抑制了中樞神經(jīng)敏化的形成，避免了痛覺過敏。結(jié)果顯示，R組切皮前后的HR、SBP和DBP差值明顯小于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；R組術(shù)中舒芬太尼的用量也明顯少于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；R組術(shù)畢拔管時(shí)間明顯短于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；R組術(shù)后2 h和6 h的VAS評(píng)分小于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組術(shù)后12 h的VAS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后，兩組均未發(fā)生腹壁動(dòng)脈損傷、大出血和腹內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥；R組發(fā)生惡心嘔吐1例（3.33%），S組發(fā)生惡心嘔吐2例（6.66%），R組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低于S組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。說明超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯效果好，簡便易行，可減少阿片類藥物的使用[8]，且不良反應(yīng)少，是腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛方式的有效補(bǔ)充。

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