劉 婷，李曉濤

動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是一種應(yīng)用反搏動(dòng)原理控制動(dòng)脈內(nèi)球囊節(jié)律性收縮和舒張的機(jī)械裝置，使球囊在主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前收縮，在心臟開(kāi)始舒張時(shí)膨脹，提高舒張壓和心肌收縮力，減輕收縮時(shí)左室后負(fù)荷，從而改善大腦、外周組織及器官灌注[1]。近年來(lái)，IABP已廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)的輔助治療，臨床療效顯著，但不可避免的是其相關(guān)并發(fā)癥，如缺血、血小板減少、下肢動(dòng)脈閉塞等，嚴(yán)重影響患者生存率和術(shù)后康復(fù)[2]。本研究回顧性分析醫(yī)院125例應(yīng)用IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者臨床資料，旨在探討IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫(yī)院2014年4月～2017年4月125例應(yīng)用IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）經(jīng)心電圖、心臟彩超等檢查確診為心臟??；（3）年齡 50～75 歲，可耐受心臟外科手術(shù)；（4）無(wú)手術(shù)禁忌證或麻醉禁忌證；（5）同意接受IABP輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死合并心源性休克；（2）中、重度主動(dòng)脈瓣反流；（3）存在主動(dòng)脈外傷、主動(dòng)脈夾層等主動(dòng)脈病變；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）不接受 IABP輔助治療；（6）臨床資料不全者。125例中，男性87例，女性38例；冠心病93例，瓣膜病32例；術(shù)前應(yīng)用IABP 28例，術(shù)中應(yīng)用IABP 41例，術(shù)后于ICU應(yīng)用IABP 56例。

1.2 IABP相關(guān)并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）穿刺相關(guān)并發(fā)癥：包括假性動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)脈閉塞、血腫。（2）缺血：若在置入IABP后，血壓下降、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失，拔除IABP導(dǎo)管后好轉(zhuǎn)，即判定為輕度缺血；若置入IABP的肢體蒼白、皮膚溫度異常、脈搏消失，需作切開(kāi)減壓，則判定為嚴(yán)重缺血。（3）墜積性肺炎：在置人IABP后3 d內(nèi)，患者確診為肺炎（以胸片結(jié)果為準(zhǔn)），拔除IABP導(dǎo)管后好轉(zhuǎn)。（4）IABP相關(guān)血小板減少：在置人IABP后3 d內(nèi)，患者血小板低于100×109/L或減少超過(guò)1/4，于拔除IABP導(dǎo)管后恢復(fù)正常。（5）IABP失功：由于置入的IABP球囊破裂漏氣、充盈不良或?qū)Ч軆?nèi)血液等問(wèn)題所致的IABP失功。

1.3 資料收集 收集所有患者年齡、性別、術(shù)前心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）、術(shù)前合并癥、IABP相關(guān)并發(fā)癥、體外膜肺氧合（ECMO）使用情況等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，應(yīng)用Logistic回歸分析方程進(jìn)行多因素影響因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 125例中，36例（28.8%）發(fā)生圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥，而術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)段的IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1）。

2.2 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析

表1 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥分布［n（%）］

根據(jù)患者是否發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥，將患者分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組，進(jìn)行影響IABP相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析。從表2可見(jiàn)，年齡、合并糖尿病、合并外周血管疾病、IABP持續(xù)時(shí)間及應(yīng)用ECMO為影響IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析

2.3 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析 ≥65歲、合并糖尿病、合并外周血管疾病、應(yīng)用ECMO、IABP持續(xù)時(shí)間≥32 h為IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05，表 3）。

表3 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

IABP是目前在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的輔助治療方法之一，不僅能改善冠脈血供，維持血壓，減少室壁張力和心臟后負(fù)荷，還能增加心排血量，減少心肌耗氧量，改善患者血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血的癥狀[5]。但I(xiàn)ABP是一種有創(chuàng)操作，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%。雖隨著球囊導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)皮穿刺術(shù)的應(yīng)用而有所下降，但危重癥心臟病患者在癥狀發(fā)作的48 h內(nèi)仍有過(guò)多的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為28.8%，尤其以穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高；多因素Logistic回歸分析顯示，≥65歲、合并糖尿病、合并外周血管疾病、應(yīng)用ECMO、IABP持續(xù)時(shí)間≥32 h為IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老齡心臟病患者動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，加之動(dòng)脈較細(xì)，穿刺時(shí)易出現(xiàn)血腫、下肢動(dòng)脈閉塞等損傷，故臨床中應(yīng)規(guī)范操作，動(dòng)作輕柔，若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化，應(yīng)改用更小型號(hào)的氣囊管[7]。由于患者長(zhǎng)時(shí)間低血壓、低血容量、抗凝不充分、穿刺血管狹窄等，易導(dǎo)致行IABP后肢體缺血。因此，在應(yīng)用IABP輔助治療前，應(yīng)先檢查患者股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，根據(jù)患者身高選擇合適的球囊管[8]。IABP球囊置入后，其表面會(huì)形成大量微血栓；球囊的充氣和放氣可刺激血小板的活化，使微血栓脫落，消耗血小板，出現(xiàn)IABP相關(guān)的血小板減少。所以，在IABP輔助治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血小板功能及數(shù)量[9]。由于穿管技術(shù)、機(jī)械損傷等致使球囊破裂，導(dǎo)致IABP失功，應(yīng)立刻拔除導(dǎo)管，避免腦部氣栓的發(fā)生，必要時(shí)可行動(dòng)脈切開(kāi)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲的心臟手術(shù)患者IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年齡50～64患者，說(shuō)明年齡是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。合并糖尿病者冠脈狹窄常為多支，并伴有周圍血管疾病，病情更復(fù)雜，IABP輔助治療往往會(huì)提高患者肢體缺血的發(fā)生率[10]。有學(xué)者認(rèn)為，IABP輔助持續(xù)時(shí)間與其并發(fā)癥發(fā)生率有相關(guān)性，輔助治療時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)下肢缺血的病患越多。本研究也發(fā)現(xiàn)，IABP輔助持續(xù)時(shí)間≥32 h的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于持續(xù)時(shí)間＜32 h者，IABP輔助持續(xù)時(shí)間≥32 h為IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。ECMO是一種可用于體外呼吸支持和心臟支持的改良的人工心肺機(jī)，可承擔(dān)肺功能受損患者氣體交換的任務(wù)，其血泵可替代心功能嚴(yán)重受損患者的心臟泵血功能，為危重癥患者的康復(fù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。但I(xiàn)ABP、ECMO都需行有創(chuàng)的外周血管插管，增加血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。為預(yù)防IABP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，輔助治療前應(yīng)全面評(píng)估患者病情，制訂個(gè)體化手術(shù)和輔助治療方案，輔助治療后及時(shí)給予抗凝治療，積極監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，以便及時(shí)對(duì)癥治療[13]。

綜上所述，肢體缺血、穿刺損傷、血小板減少是心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期IABP輔助治療難以避免的并發(fā)癥，≥65歲、IABP持續(xù)時(shí)間≥32 h、合并糖尿病、合并外周血管疾病、應(yīng)用ECMO是IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)對(duì)高危患者予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 經(jīng)子蘭,任麗麗,趙昕,等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助治療冠心病合并慢性腎臟疾病的PCI患者臨床療效觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,40(4):266-270.

[2] 崔錦鋼,吳元,趙冬云,等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療中的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥情況分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2015,30(2):107-110.

[3] 美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì).心臟與大血管病命名法和診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].哈爾濱：黑龍江人民出版社,1981:1-5.

[4] 杜萍,張杰,宋鐵鷹,等.心臟手術(shù)后IABP相關(guān)并發(fā)癥與危險(xiǎn)因素的關(guān)系及分析[J].河北醫(yī)藥,2012,34(5):677-678.

[5] 崔錦鋼,吳元,趙冬云,等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療中的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥情況分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2015,30(2):107-110.

[6] 陳少敏,王文亮,馬貴洲,等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合前列地爾對(duì)急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流急性心?；颊叩寞熜гu(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(8):1619-1621.

[7] 周宏艷,張永輝,杜雨,等.心臟外科圍手術(shù)期用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助的相關(guān)并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素:附12年單中心數(shù)據(jù)分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2017,29(6):506-510.

[8] 楊海平,郝懿,陳林,等.心臟外科圍術(shù)期主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用及其并發(fā)癥的臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床,2017,33(3):217-220.

[9] 池銳彬,周卉芬,葉銓秋,等.重癥加強(qiáng)病房床旁安置主動(dòng)脈球囊反搏泵的安全性分析[J].臨床急診雜志,2017,18(5):390-392.

[10] 謝波,薛松,徐根興,等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏血管源性并發(fā)癥的臨床分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2016,31(1):91-91.

[11] 潘宏偉,鄭昭芬,張宇,等.急診IABP循環(huán)支持脫機(jī)時(shí)間對(duì)AMI并泵衰竭患者心功能的影響[J].臨床誤診誤治,2016,29(6):40-43.

[12] 劉海霞.體外膜肺氧合聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助治療心臟術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合征[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2015,22(14):2132-2134.

[13] 胡紹娟,曲雪芹.聯(lián)合應(yīng)用ECMO、IABP、CRRT成功救治危重心臟外科患者的臨床護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,32(18):1687-1688.