，， ，，，

感染性腹瀉一直是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)2010年共有6億人次的食源性腹瀉病例和42萬(wàn)的死亡病例，其中沙門菌是引起人類食源性腹瀉的重要病原菌[1]。深圳市2015-2016年的感染性腹瀉監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示12.1%的急性腹瀉病例有沙門菌感染[2]，沙門菌也是深圳地區(qū)引起食物中毒的主要病原菌之一[3]。沙門菌的血清型復(fù)雜多變，已報(bào)道有2 500多種[4]，不同血清型的致病性和對(duì)抗生素的敏感性存在差異。隨著抗生素在養(yǎng)殖和臨床領(lǐng)域的廣泛使用，臨床分離的沙門菌耐藥情況有逐年增加的趨勢(shì)[5]，給患者的治療和藥物選擇帶來(lái)困難。為了解本地區(qū)腹瀉患者沙門菌的感染現(xiàn)狀和耐藥特點(diǎn)，本研究對(duì)深圳地區(qū)2014-2017年2家市級(jí)醫(yī)院和1家區(qū)級(jí)醫(yī)院腸道門診以及轄區(qū)7家醫(yī)院住院病人分離的沙門菌進(jìn)行血清分型和耐藥性研究。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源 標(biāo)本分離自2家市級(jí)和1家區(qū)級(jí)哨點(diǎn)醫(yī)院腸道門診收集的急性腹瀉糞便樣品，急性腹瀉的病例定義為24 h內(nèi)排水樣便、稀便、粘液便或血樣便3次及以上。 2014年1月至2017年12月對(duì)符合病例定義的患者共采集新鮮糞便樣本4 847份，進(jìn)行沙門菌的分離培養(yǎng)和鑒定。此外，共有77株分離自轄區(qū)7家醫(yī)院住院病人的沙門氏菌，進(jìn)行沙門氏菌的血清分型。

1.2試劑和儀器 SC增菌液、三糖鐵斜面(TSI)(廣東環(huán)凱微生物科技有限公司)、沙門菌顯色培養(yǎng)基(法國(guó)科瑪嘉)、Sensititre全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀及配套試劑、沙門菌診斷血清(泰國(guó)S&A公司)、Vitek2細(xì)菌鑒定藥敏儀(法國(guó)BioMerirux)。所有試劑均驗(yàn)收合格并在有效期內(nèi)使用。

1.3分離培養(yǎng)及生化鑒定 參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 4789.4-2010《食品微生物學(xué)檢驗(yàn) 沙門氏菌檢驗(yàn)》及WS271-2007《感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，糞便樣品經(jīng)SC增菌，采用沙門顯色平板分離，挑選可疑菌落接種TSI上送至深圳市福田區(qū)疾病預(yù)防控制中心，經(jīng)Sensititre生化鑒定系統(tǒng)鑒定為沙門菌屬后，再進(jìn)行沙門菌的血清分型和藥敏試驗(yàn)。

1.4血清學(xué)分型和藥敏試驗(yàn) 采用S&A沙門診斷血清做O抗原和H抗原凝集試驗(yàn)，生理鹽水作空白對(duì)照，菌型判定根據(jù)Kauffman-White血清分型表確定。隨機(jī)抽取45株分離菌，根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S24的推薦和臨床治療沙門菌感染的用藥習(xí)慣，用Vitek細(xì)菌鑒定藥敏儀檢測(cè)其對(duì)以下9種抗生素的藥物敏感性：氨芐西林 (AMP)、頭孢吡肟(FEP)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢曲松(CRO)、環(huán)丙沙星(CIP)、左旋氧氟沙星(LEV)、厄它培南(ETP)、復(fù)方新諾明(SXT)。對(duì)3種及以上抗生素耐藥，視為多重耐藥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) 利用SPSS 21.0，采用卡方檢驗(yàn)比較不同性別、年份、年齡組和月份沙門菌分離率的差別，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1沙門菌的分離情況 2014-2017年共采集4847份糞便樣品，其中2 632份(54.3%)來(lái)自男性患者，2 215份(45.7%)來(lái)自女性患者。共分離出192株沙門菌，分離率為4.0%。男性和女性患者的沙門菌分離率分別為3.6%和4.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.222)。不同年份的沙門菌分離率在2.4%～6.2%之間，其中2016年的分離率最高(6.2%)，高于其他年份的分離率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 2014-2017年深圳市門診腹瀉患者沙門菌的分離情況

Tab.1 Prevalence of Salmonella infection in the outpatients with diarrhea in Shenzhen during 2014 and 2017

年份男女合計(jì)采樣數(shù)沙門菌株數(shù)(陽(yáng)性率,%)采樣數(shù)沙門菌株數(shù)(陽(yáng)性率,%)采樣數(shù)沙門菌株數(shù)(陽(yáng)性率,%)201467820(3.0)57824(4.2)125644(3.5)201551611(2.1)45312(2.6)96923(2.4)201666042(6.4)62437(5.9)128479(6.2)201777823(3.0)56023(4.1)133846(3.4)總計(jì)263296(3.6)221596(4.3)4847192(4.0)

2.2沙門菌的年齡和季節(jié)分布情況 收集的糞便標(biāo)本中，有2306份來(lái)自5歲以下兒童組，共分離144株沙門菌，分離率為6.2%，高于其他年齡組的分離率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；6-17歲青少年組的分離率為5.3%(8/151)；18-60歲成年組的分離率為1.9%(39/2051)；60歲以上老年組的分離率為0.3%(1/339)(表2)。

表2 不同年齡組沙門菌檢出率和沙門菌血清型的分布

Tab.2 Detection rate of Salmonella and serotype distribution of Salmonella isolates in different age groups

沙門菌分布特點(diǎn)年齡組(歲)0-56-1718-60>60總計(jì)不同性別檢出率男采樣數(shù)1428979481592632沙門菌數(shù)(陽(yáng)性率,%)78(5.5)6(6.2)12(1.3)0(0.0)96(3.6)女采樣數(shù)8785411031802215沙門菌數(shù)(陽(yáng)性率,%)66(7.5)2(3.7)27(2.4)1(0.6)96(4.3)合計(jì)采樣數(shù)230615120513394847沙門菌數(shù)(陽(yáng)性率,%)144(6.2)8(5.3)39(1.9)1(0.3)192(4.0)不同血清型菌株數(shù)(構(gòu)成比,%)鼠傷寒沙門菌60(96.8)1(1.6)1(1.6)0(0.0)62(100.0)1,4,12:i:-41(85.4)1(2.1)5(10.4)1(2.1)48(100.0)腸炎沙門菌14(48.3)5(17.2)10(34.5)0(0.0)29(100.0)斯坦利沙門菌7(77.8)0(0.0)2(22.2)0(0.0)9(100.0)山夫登堡沙門菌2(28.6)0(0.0)5(71.4)0(0.0)7(100.0)魯齊齊沙門菌3(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)3(100.0)其他沙門菌a10(45.5)1(4.5)11(50.0)0(0.0)22(100.0)未分型沙門菌7(58.3)0(0.0)5(41.7)0(0.0)12(100.0)

a 其他沙門菌包括C1群沙門氏菌3株；C2群沙門氏菌、E1群沙門氏菌、阿貢納沙門氏菌、甲型副傷寒沙門氏菌、里森沙門氏菌各2株；埃森沙門氏菌、徹斯特沙門氏菌、德?tīng)柋吧抽T氏菌、雞-雛沙門氏菌、科特布斯沙門氏菌、倫敦沙門氏菌、圣保羅沙門氏菌、烏干達(dá)沙門氏菌、乙型副傷寒沙門氏菌各1株。

6、7、8月份分離的菌株數(shù)分別為26、24和44株，分離率分別為6.4%(26/404)、5.8%(24/413)和8.5%(44/515)，高于其他月份的分離率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。1月、2月、3月的分離率最低，分別為0.3%、0.6%和0.8%，明顯低于其他月份的分離率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(圖1)。

圖1 192株沙門氏菌的季節(jié)分布Fig.1 Seasonal distribution of 192 Salmonella isolates

2.3門診病人沙門菌的血清型分布情況 對(duì)192株沙門氏菌進(jìn)行血清分型，共鑒定出18種血清型，另有3株鑒定為C1群沙門氏菌，2株為C2群、2株為E1群沙門氏菌、12株未能分型。其中鼠傷寒沙門氏菌、鼠傷寒沙門氏菌變種(1,4,12:i:-)腸炎沙門氏菌分別占32.3%、25.0%和15.1%。其次為斯坦利沙門氏菌和山夫登堡沙門氏菌，分別占4.7%和3.6%。鼠傷寒沙門氏菌及變種在5歲以下兒童組的檢出率分別為2.6%和1.8%，顯著高于其他年齡組的檢出率；山夫登堡沙門氏菌主要分布在5歲以下兒童組和18-60歲組，分別占比28.6%和71.4%(表2)。

2.4住院病人沙門菌的血清分布情況 在77株住院病人分離的沙門氏菌中，40.3%的菌株分離自5歲以下兒童組，46.8%分離自18-60歲組，男女性別比為1.3∶1(44/33)。在77株沙門氏菌種共鑒定出20種血清型，另有2株為C1群沙門氏菌、1株為C2群沙門氏菌。其中腸炎沙門氏菌、鼠傷寒沙門氏菌變種(1,4,12:i:-)、甲型副傷寒沙門氏菌占比分別為33.8%、13.0%和11.7%，其次為鼠傷寒沙門氏菌、德?tīng)柋吧抽T氏菌和斯坦利沙門氏菌，占比分別為6.5%、5.2%和3.9%(表3)。

表3 住院腹瀉病人分離的77株沙門菌的血清型分布

Tab.3 Serotypes distribution of 77 Salmonella strains isolated from inpatients with diarrhea

沙門菌分布特點(diǎn)年齡組(歲)0-56-1718-60>60總計(jì)不同性別菌株數(shù)男17(38.6)2(4.5)20(45.5)5(11.4)44(100.0)(構(gòu)成比,%)女14(42.4)2(6.1)16(48.5)1(3.0)33(100.0)不同血清型菌株數(shù)腸炎沙門菌7(26.9)2(7.7)13(50.0)4(15.4)26(100.0)(構(gòu)成比,%)1,4,12:i:-7(70.0)1(10.0)2(20.0)0(0.0)10(100.0)甲型副傷寒沙門菌0(0.0)1(11.1)8(88.9)0(0.0)9(100.0)鼠傷寒沙門菌4(80.0)0(0.0)1(20.0)0(0.0)5(100.0)德?tīng)柋吧抽T菌3(75.0)0(0.0)1(25.0)0(0.0)4(100.0)斯坦利沙門菌3(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)3(100.0)里森沙門菌1(50.0)0(0.0)1(50.0)0(0.0)2(100.0)丙型副傷寒沙門菌1(50.0)0(0.0)0(0.0)1(50.0)2(100.0)傷寒沙門菌0(0.0)0(0.0)2(100.0)0(0.0)2(100.0)其他沙門菌a5(35.7)0(0.0)8(57.1)1(7.2)14(100.0)合計(jì)31(40.3)4(5.2)36(46.7)6(7.8)77(100.0)

a 其他沙門氏菌包括C1群沙門氏菌2株、C2群沙門氏菌、阿爾巴尼沙門氏菌、奧雷寧堡沙門氏菌、病牛沙門氏菌、徹斯特沙門氏菌、茨昂威沙門氏菌、吉韋沙門氏菌、科特布斯沙門氏菌、倫敦沙門氏菌、山夫登堡沙門氏菌、施茨巴赫沙門氏菌、依麥克沙門氏菌各1株。

2.5沙門菌的耐藥性結(jié)果 在隨機(jī)抽取的45份沙門氏菌中，氨芐西林的耐藥率最高，為57.8%，其次為環(huán)丙沙星(28.9%)和左旋氧氟沙星(28.9%)，所有測(cè)試菌株均未觀察到對(duì)厄他培南的耐藥。4種頭孢菌素類藥物(頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松)，2015年開(kāi)始出現(xiàn)耐藥，2016年出現(xiàn)小的回落，平均維持在6.7%～11.1%之間。復(fù)方新諾明的耐藥在2015年出現(xiàn)波動(dòng)性回落，隨后逐漸升高。多重耐藥菌株自2015年開(kāi)始出現(xiàn)，2017年的多重耐藥率最高，為31.6%。腸炎沙門氏菌和鼠傷寒沙門氏菌的多重耐藥率分別為12.5%和50.0%，腸炎沙門氏菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為100.0%，鼠傷寒沙門氏菌對(duì)氨芐西林、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率分別為70.0%、60.0%和40.0%(表4)。

表4 2014-2017年45株沙門氏菌的耐藥情況

Tab.4 Antibiotic resistance profiles of 45 Salmonella isolates during 2014 and 2017

抗生素耐藥菌株數(shù)(耐藥率%)主要血清型耐藥情況(耐藥率%)腸炎沙門氏菌(n=8)鼠傷寒沙門氏菌(n=10)氨芐西林26(57.8)8(100.0)7(70.0)頭孢吡肟3(6.7)1(12.5)3(30.0)頭孢噻肟5(11.1)1(12.5)3(30.0)頭孢他啶4(8.9)1(12.5)2(20.0)頭孢曲松5(11.1)1(12.5)3(30.0)環(huán)丙沙星13(28.9)1(12.5)4(40.0)左旋氧氟沙星13(28.9)2(25.0)6(60.0)厄他培南0(0.0)0(0.0)0(0.0)復(fù)方新諾明9(20.0)1(12.5)3(30.0)多重耐藥9(20.0)1(12.5)5(50.0)

3 討 論

感染性腹瀉是發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的傳染病，每年引起6億人次的發(fā)病，其中沙門菌是重要的病原菌之一[1]。深圳市多家醫(yī)院的腹瀉監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示沙門菌是本地區(qū)腹瀉的最主要病原菌[2, 5-6]，且臨床分離的沙門菌的耐藥率逐年升高[5, 7]，深圳市食品污染物監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示沙門菌在禽肉和獸肉中檢出率較高，提示感染沙門菌的風(fēng)險(xiǎn)一直存在[8]。了解本地沙門菌的流行特征和耐藥性特點(diǎn)對(duì)于沙門菌感染的治療和預(yù)防具有重要意義。

本研究中沙門菌的總體檢出率為4.0%，與北京、上海、河南等地全人群的檢出率一致[9-10]，除2016年的檢出率較高以外，其他年份的檢出率無(wú)明顯差別。2016年較高的檢出率受到了深圳市兒童醫(yī)院檢出率的影響，檢出的79株沙門菌中有62株(78.5%)分離自該院，顯著高于其他年份的構(gòu)成比，這可能與2016年加強(qiáng)了對(duì)該院的督導(dǎo)有關(guān)。雖然5歲以下兒童是沙門菌的主要感染人群，但沙門菌在其他年齡段人群中也有較高的檢出率，因此本次研究選取了一家市屬綜合醫(yī)院、一家市屬兒童醫(yī)院和一家區(qū)級(jí)醫(yī)院作為哨點(diǎn)醫(yī)院。本研究結(jié)果顯示除60歲以上年齡組以外，沙門菌在青少年組和成年人群中也有較高的檢出率。6-17歲組中，男性患者沙門菌的檢出率高于女性患者，這可能跟男孩活動(dòng)量高于女孩，導(dǎo)致其受腸道致病菌感染的概率增加。

本研究結(jié)果顯示5-10月的沙門菌檢出率較高，其中7-8月的檢出率最高，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[5]。深圳屬于亞熱帶氣候，每年5-10月的氣溫處于較高水平，有利于腸道致病菌的繁殖，同時(shí)食用涼菜、冷飲也增加了感染沙門菌的風(fēng)險(xiǎn)。食品污染物監(jiān)測(cè)顯示每年7-9月是肉類產(chǎn)品中沙門菌檢出較高的月份[8, 11]，每年夏秋季節(jié)由沙門菌感染引起的食物中毒也說(shuō)明了氣候因素對(duì)沙門菌流行的影響[12]。

門診病人中，鼠傷寒沙門菌和鼠傷寒沙門菌變種占所有沙門菌的比例分別為32.3%和25.0%，是本地區(qū)流行的優(yōu)勢(shì)血清型，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[5]。該結(jié)果提示鼠傷寒沙門氏菌變種(1,4,12:i:-)已經(jīng)成為該地區(qū)最常見(jiàn)的血清型之一，應(yīng)當(dāng)引起重視，其致病性、臨床表型及流行病學(xué)特征值得進(jìn)一步深入研究。在住院腹瀉病人中，鼠傷寒沙門氏菌變種和腸炎沙門氏菌是優(yōu)勢(shì)血清型，甲型副傷寒沙門氏菌、乙型副傷寒沙門氏菌等法定傳染病類血清型的檢出率明顯高于門診病人，可能與這些血清型引起的病情較重有關(guān)，這也說(shuō)明了應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)住院病人的病原菌檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)法定傳染病，并且加強(qiáng)管理以防病原體的擴(kuò)散。

目前臨床治療沙門菌腸道感染首選藥物為喹諾酮類和三代頭孢菌素類抗生素。本次研究中，隨機(jī)選取的菌株對(duì)環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率均為28.9%，對(duì)頭孢曲松的耐藥率為11.1%，低于其他文獻(xiàn)的報(bào)道[5]。這可能與隨機(jī)選取的樣本有關(guān)，此結(jié)果還需大樣本量、長(zhǎng)期的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。菌株對(duì)氨芐西林和環(huán)丙沙星的耐藥性呈逐漸遞增的趨勢(shì)，同時(shí)多重耐藥菌株自2015年出現(xiàn)以后也逐年遞增，提示深圳地區(qū)沙門菌的耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻，臨床治療沙門菌感染應(yīng)合理、適量地使用抗生素。隨機(jī)選取的菌株中，腸炎沙門氏菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)100%，鼠傷寒沙門氏菌的多重耐藥率高達(dá)50%，雖然此次抽取的樣本量較小，這還需要大樣本量進(jìn)一步的驗(yàn)證，但該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果接近[13]，提示臨床治療沙門菌感染時(shí)應(yīng)該考慮到菌株的血清型，同時(shí)鼠傷寒沙門氏菌與多重耐藥的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

(感謝深圳市感染性腹瀉少點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及深圳市疾病預(yù)防控制中心扈慶華、李迎慧、石曉路老師和中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院何英及深圳市兒童醫(yī)院馬東禮主任在項(xiàng)目實(shí)施中給與的支持和幫助；感謝中國(guó)國(guó)際衛(wèi)生研發(fā)張智童在統(tǒng)計(jì)分析給與的幫助。)

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