呂廣浩 杜之魯

[摘要] 目的 分析和研究肝膽手術(shù)后膽漏的臨床治療方法及效果。 方法 方便選取在2011年11月—2017年11月期間來該院治療的行肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的64例患者，回顧性分析患者的臨床資料。 結(jié)果 在64例患者中，30例采取非手術(shù)治療，34例采取手術(shù)治療，共有5例患者發(fā)生并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%；1例死亡，其死亡率為1.56%；63例痊愈，其痊愈率為98.44%。 結(jié)論 在肝膽手術(shù)中有很多因素都會引起術(shù)后膽漏，因此在術(shù)后需要密切關(guān)注患者各項臨床指征的變化，一旦發(fā)現(xiàn)膽漏情況，就需要根據(jù)患者的實際情況合理選擇有效的治療措施，這在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的同時，也能夠有效的保證患者生命健康安全。

[關(guān)鍵詞] 肝膽手術(shù)；術(shù)后膽漏；臨床治療；膽漏原因

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0014-03

Clinical Analysis of Bile Leakage after Hepatobiliary Surgery

LYU Guang-hao， DU Zhi-lu

Department of General Surgery， Guanxian Central Hospital， Guanxian， Shandong Province， 252500 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze and study the clinical treatment and effect of biliary leakage after hepatobiliary surgery. Methods The clinical data of 64 cases of patients with biliary leakage in this hospital from December 2011 to December 2017 were convenient selected retrospectively analyzed. Results In all the 64 cases， 30 patients were treated with non-surgical treatment， 34 cases were treated with surgery， 5 patients had complications， and the complication rate was 7.81%. One death， with a mortality rate of 1.56%； 63 cases were cured， the recovery rate was 98.44%. Conclusion In hepatobiliary surgery there are many factors that can cause postoperative bile leakage， and therefore need to pay close attention to the patients clinical indications after the change， once found bile leakage， need to be based on the actual situation of patients to choose a reasonable and effective treatment， to improve the quality of life of patients after surgery， and can effectively ensure the lives and health of patients.

[Key words] Hepatobiliary surgery； Postoperative bile leakage； Clinical treatment； Bile leakage reason

肝膽手術(shù)是一種較為常見的外科手術(shù)，在術(shù)后雖然發(fā)生膽漏的幾率比較小，但一旦發(fā)生的話，就會嚴(yán)重威脅著患者的生命健康安全，而且導(dǎo)致患者發(fā)生膽漏的原因比較多，在臨床治療和護(hù)理的過程中就需要提高對這一方面的注意。而且在肝膽手術(shù)臨床治療中，如果想提高手術(shù)成功率，加強防止膽漏癥狀的出現(xiàn)也是十分必要和關(guān)鍵的，另外即使患者出現(xiàn)膽漏狀況之后，醫(yī)護(hù)人員也需要及時的選取有效的治療方式，這樣才能夠有效救治患者的病情。對于膽漏來說，整個行程的過程比較隱蔽且緩慢，這就大大增加了臨床診斷難度，如果沒有及時作出正確診斷及治療的話，就會對患者生命造成威脅，甚至?xí)斐苫颊咚劳鯷1]。因此醫(yī)護(hù)人員一定要密切觀察肝膽手術(shù)患者的術(shù)后情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，就需要及時檢查，明確不良反應(yīng)原因，進(jìn)而有效提高患者的臨床治療效果。該文主要是對在2011年11月—2017年11月期間來該院行肝膽手術(shù)治療并發(fā)膽漏的64患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取來該院行肝膽手術(shù)治療并發(fā)膽漏的64例患者，所有患者的入院檢查結(jié)果都符合肝膽手術(shù)治療并發(fā)膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所研究的病例都經(jīng)過了倫理委員會批準(zhǔn)，患者及患者家屬已知且同意，回顧性分析患者的臨床資料。其中38例為男性患者，26例為女性患者；年齡為23～74歲，平均年齡為（43.81±6.90）歲；膽漏持續(xù)時間為1 h～9 d，平均膽漏持續(xù)時間為（5.21±2.06）d；膽汁量為480～986 mL/d，平均膽汁量為（723±102.65）mL/d；32例膽囊結(jié)石，11例膽總管結(jié)石，8例膽損傷，7例膽總管囊腫，6例膽管癌；27例行開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)，13例行腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，12例行肝葉切除術(shù)，6例行肝總管縫合術(shù)，6例行腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)?；颊吲R床表現(xiàn)為：伴有腹脹、腹痛癥狀，B超或CT檢查顯示右上腹部存在少量或中量積液，實驗室檢查結(jié)果顯示患者中性粒細(xì)胞比重、白細(xì)胞總數(shù)增高，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。

1.2 方法

1.2.1 非手術(shù)治療 選取非手術(shù)治療的患者需要滿足以下幾個方面的條件，即：B超或CT檢查結(jié)果顯示患者肝下積液較少，且膽總管順暢；腹腔引流管內(nèi)的引流量逐漸減少，且引流較為順暢；膽漏發(fā)生時間在6 h以內(nèi)；患者全身癥狀比較輕等[2]。其采取非手術(shù)治療的具體措施為，在治療前患者需要禁食，如果有需要的話還需要進(jìn)行胃腸減壓，并補充電解質(zhì)、水，糾正酸堿平衡?；颊叱拾胱P位或右側(cè)臥位，用原先的腹腔引流管繼續(xù)引流，或者是從竇道口位置將引流管重置。對患者使用抗生素，進(jìn)行抗感染以及腸外營養(yǎng)治療，行生長抑素、生長激素序貫治療[3]。

1.2.2 手術(shù)治療 選取手術(shù)治療的話患者需要滿足以下幾個方面的條件，即：B超或CT檢查結(jié)果顯示患者肝下積液比較多，且膽總管不通暢；腹腔引流管內(nèi)的引流量沒有減少，甚至逐漸增多，且引流不暢；膽漏發(fā)生時間超過12 h；全身癥狀比較重；采取非手術(shù)治療效果不顯著，甚至出現(xiàn)加重趨勢等[4]。手術(shù)治療主要是采用膽總管T管引流，確?；颊吒骨灰鲿惩?，腹腔引流、開腹肝總管T管引流或行ERCP放置鼻膽引流管，也可以再次行腹腔鏡手術(shù)腹腔引流或膽總管T管引流[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察采取非手術(shù)治療以及手術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、治愈率以及病死率。

2 結(jié)果

在64例患者中，共有5例患者發(fā)生并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%（5/64）；1例死亡，其死亡率為1.56%（1/64）；63例痊愈，其痊愈率為98.44%（63/64）。

其中30例患者采取非手術(shù)治療方式，4例患者發(fā)生并發(fā)癥，所有患者均治愈出院；34例患者采取手術(shù)治療方式，1例患者發(fā)生并發(fā)癥，并沒有得到有效控制最終引起多器官衰竭死亡，其他33例患者均痊愈出院。

3 討論

在近幾年，隨著科學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)一步提高，我國的醫(yī)療技術(shù)得到飛速發(fā)展，多種疾病的治療難題都得到有效解決，但同時隨著環(huán)境污染的加重，人們生活當(dāng)中的危險因素越來越多，各種疾病的發(fā)病率都呈逐年增長趨勢。其中就肝膽疾病來說，其發(fā)病率也有所上升，這對臨床治療提出了更高的要求，亟需改進(jìn)和完善臨床治療方案。針對肝膽外科手術(shù)治療來說，由于肝膽內(nèi)部的結(jié)構(gòu)相對較為復(fù)雜，手術(shù)難度比較大，而且患者在術(shù)后還很容易出現(xiàn)大出血、膿腫、膽漏、膽管炎、梗阻性黃疸等并發(fā)癥，其中膽漏的發(fā)生率相對較低，但如果患者出現(xiàn)膽漏癥狀，就需要及時得到有效處理，以免對患者生命健康安全產(chǎn)生威脅。

肝膽手術(shù)后患者發(fā)生膽漏的原因比較多，其中最常見的主要包括以下幾個方面：①沒有妥善放置好T管，拔管的時間不準(zhǔn)確。在放置T管的時候需要遵循“最短、最直”原則，其粗細(xì)程度、制作材質(zhì)都有明確要求，而且具體的拔管時間需要綜合考慮到患者的T管造影結(jié)果以及臨床癥狀[6]。②患者存在其他并發(fā)癥或者是身體素質(zhì)比較差。如果患者存在其他并發(fā)癥，或者是營養(yǎng)不足等，都會導(dǎo)致其身體組織的自愈能力比較差，竇道形成十分緩慢。③肝創(chuàng)面縫合存在問題，在患者肝創(chuàng)面需要大面積縫合的時候，沒有嚴(yán)密縫合好膽囊床，沒有針對性處理好膽道解剖變異，膽囊管殘端鈦夾脫落或縫扎不牢固，這都會增加膽漏發(fā)生幾率[7]。④沒有及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷，或者是發(fā)現(xiàn)后沒有對其進(jìn)行及時有效的處理，這些因素都會導(dǎo)致膽漏癥狀的發(fā)生。其中就第1、3、4造成膽漏的原因來說，都與醫(yī)務(wù)人員之間存在密切關(guān)聯(lián)，因此為了有效預(yù)防肝膽外科手術(shù)患者在術(shù)后發(fā)生膽漏癥狀，必須保證醫(yī)務(wù)人員擁有較強的責(zé)任心和豐富的手術(shù)操作經(jīng)驗與技巧，具備專業(yè)的解剖基礎(chǔ)知識，比如確保在縫扎膽囊管殘端的時候熟練、規(guī)范[8]。手術(shù)者還需要很了解患者肝膽局部解剖結(jié)構(gòu)，能夠足夠認(rèn)識到復(fù)雜病理、先天性膽道變異等導(dǎo)致膽漏癥狀的原因，進(jìn)而確保在手術(shù)過程中可以根據(jù)患者的實際情況做出最準(zhǔn)確、最明智的判斷。同時對于肝膽手術(shù)患者來說，還必須選擇最佳的手術(shù)時機(jī)以及手術(shù)方式，盡可能的選擇與患者病癥合適、簡單有效的手術(shù)方式[9]。如果在肝膽手術(shù)治療過程中，患者存在相應(yīng)的并發(fā)癥，醫(yī)務(wù)人員可以適當(dāng)處理。比如針對合并糖尿病患者，需要加強血糖控制，指導(dǎo)患者服用降血糖藥，確保其血糖能夠始終維持在合理的范圍內(nèi)；針對合并低蛋白血癥、營養(yǎng)不良的患者，需要進(jìn)行全身營養(yǎng)支持，可以采用人血白蛋白補充或腸外營養(yǎng)補充的方式，并適當(dāng)延長T管拔管時間，防止由于竇道形成不良而出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象[10]。

另外為了避免患者發(fā)生膽漏癥狀，護(hù)理人員還可以加強臨床護(hù)理。在患者入院之后，針對性的向患者介紹疾病信息，如發(fā)病原因、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、注意事項等，引導(dǎo)患者更好的配合治療。如果患者在手術(shù)后出現(xiàn)的膽漏癥狀，則還需要及時的向患者解釋癥狀發(fā)生原因，告知治療措施，提高患者的配合依從性，確保各項治療措施都能夠有效落實[11]。同時還需要注重患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，觀察患者心理變化，如果出現(xiàn)較大波動的話，則需要及時的疏通患者不良的心理情緒，避免患者的負(fù)面情緒對治療及預(yù)后效果產(chǎn)生不良影響。還需要注重營養(yǎng)護(hù)理，尤其是在患者禁食階段，可以使用營養(yǎng)液為患者提供營養(yǎng)支持，可以進(jìn)食后多食用易吸收、易消化的食物，確?；颊叩臓I養(yǎng)需求能夠得到很好的滿足?；颊咴谑中g(shù)治療后，護(hù)理人員還應(yīng)該加強腹腔沖洗護(hù)理，這對加快患者膽漏口更好的愈合具有積極的促進(jìn)作用，也有助于促進(jìn)患者更好的恢復(fù)。一般在腹腔沖洗時，所使用的多是復(fù)方氯化鈉和生理鹽水，每天的沖洗量需要控制在3 000～5 000 mL范圍內(nèi)。其中生理壓水在加強腹腔水腫消除的同時，還能夠促進(jìn)患者創(chuàng)口更快愈合，其中在沖洗的過程中護(hù)理人員需要密切觀察患者引流物質(zhì)的性質(zhì)、顏色等，并做好記錄。

當(dāng)確認(rèn)患者出現(xiàn)膽漏癥狀后，醫(yī)護(hù)人員還需要結(jié)合患者病情輕重以及膽漏原因、大小、部位等合理選擇治療處理方式。一般情況下可以分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療具有無創(chuàng)或微創(chuàng)的優(yōu)點，且治療效果好，是目前在臨床中治療膽漏的首選[12]。但并不是所有患者都適合采用非手術(shù)治療的方式處理，這種治療方式多是應(yīng)用于腹炎膜體征較輕、引流通暢、膽漏量小且病情穩(wěn)定的患者。而且在膽漏早期，可以適當(dāng)?shù)膶颊哌M(jìn)行支持療法、禁食、抗感染等措施治療，如果患者有腹腔引流則可以加強對原腹腔引流的應(yīng)用。在藥物治療中則利用生長抑素以及生長激素來抑制膽汁分泌，加強合成代謝，進(jìn)而有效促進(jìn)局部組織加快愈合及修復(fù)。而針對一些膽漏情況比較嚴(yán)重，且在早期采取非手術(shù)治療沒有取得良好效果的患者，均需要采取手術(shù)治療，有效避免患者病情進(jìn)一步惡化。在選取手術(shù)方式的時候，還需要充分結(jié)合患者病情實際情況以及膽漏大小、部位等，如果患者是彌漫性腹膜炎的話，在手術(shù)過程中需要對患者腹腔進(jìn)行有效清洗，漏口處充分引流，并做好感染控制，當(dāng)膽漏趨于穩(wěn)定之后再視情況進(jìn)行再次手術(shù)治療，這對其治療效果的提高具有重要作用[13]。

在該次調(diào)查結(jié)果中顯示，收治的64例患者中，采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療的人數(shù)分別為30例、34例，其中采取非手術(shù)治療的患者中，有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，在經(jīng)過針對性處理后所有患者都痊愈出院。而采取手術(shù)治療的患者中，其中有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，但是由于后續(xù)沒有得到有效控制，導(dǎo)致患者發(fā)生多器官衰竭，最終死亡，其他患者均痊愈出院。在于峰等[14]的《肝膽手術(shù)后膽漏的臨床治療分析》一文中，所收治的患者分別采用單純腹腔引流、再次手術(shù)、腹腔引流+生長激素、腹腔引流+內(nèi)鏡下鼻膽管引流，結(jié)果顯示在治療6周后，所有患者均在院內(nèi)治愈，治愈率為100.0%。不過不同的手術(shù)方法的2周治愈率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。雖然在該文中所有患者均采用手術(shù)治療，但其治療效果十分顯著，與該文手術(shù)治療的結(jié)果具有一致性。在唐金紹[15]的《肝膽手術(shù)后膽漏的治療方法》一文中，結(jié)果顯示肝膽手術(shù)后引發(fā)膽漏的原因主要為手術(shù)不恰當(dāng)引發(fā)膽總管損傷，占總數(shù)40%；其次為手術(shù)不恰當(dāng)引發(fā)肝管損傷，占總數(shù)30%。該研究的40例患者中，32例患者根據(jù)自身病情選擇保守治療，8例患者因保守治療無效，選擇手術(shù)治療，患者全部痊愈出院。其中關(guān)于治療效果方面的研究結(jié)果與該文具有一致性。

綜上所述，在肝膽手術(shù)中有很多因素都會引起術(shù)后膽漏，因此在術(shù)后需要密切關(guān)注患者各項臨床指征的變化，一旦發(fā)現(xiàn)膽漏情況，就需要根據(jù)患者的實際情況合理選擇有效的治療措施，這在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的同時，也能夠有效的保證患者生命健康安全。

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（收稿日期：2017-12-03）