虞宵 章鴻 繆燁 張向鑫 陳廣祥 李力*

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常伴發(fā)大量的失血，目前已經(jīng)應(yīng)用各種方法降低失血量，其中臨床上經(jīng)常應(yīng)用止血帶降低失血量。然而，對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用止血帶仍存在很大的爭議[1]。雖然止血帶的應(yīng)用可以改善手術(shù)視野并且為骨水泥的應(yīng)用提供無血的環(huán)境[2]，但是會伴發(fā)一些副作用，例如神經(jīng)損傷、血栓形成、術(shù)后疼痛和肌力下降等。止血帶需要提供足夠的壓力以減少術(shù)區(qū)出血，但也不能為使手術(shù)視野完全無血而使用過高的壓力[3]，過高的壓力可能會加重術(shù)后的疼痛[4]。

目前，臨床上常用的止血帶應(yīng)用策略如下：全程止血：止血帶應(yīng)用從手術(shù)開始直到患肢用彈性繃帶包扎；上半程止血：在假體安裝完成后完善止血縫合切口前松開止血帶；下半程止血：自截骨開始到患肢用彈性繃帶包扎期間應(yīng)用止血帶[5]；中間過程止血：僅在使用骨水泥時應(yīng)用止血帶[6]。

本研究為一項回顧性研究，旨在通過比較止血帶的上半程和全程應(yīng)用評估止血帶的有效性和安全性。本研究記錄并分析了所有的病人特征和相關(guān)臨床數(shù)據(jù)包括手術(shù)時間、止血帶時間、顯性失血量、隱性失血量、血紅蛋白降低量及術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2014年3月到2017年3月，蘇州市立醫(yī)院本部關(guān)節(jié)外科共有182例患者接受初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，按照以下納入標(biāo)準(zhǔn)：骨關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：未使用止血帶，圍手術(shù)期輸血、出血性疾病、凝血功能障礙、長期服用抗凝藥物或非首次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。最終共有131例實施初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者納入本研究。根據(jù)止血帶使用策略的不同分為對照組和實驗組，對照組（72例）患者應(yīng)用上半程止血帶止血，即止血帶在假體安裝完成后股四頭肌分層縫合完全止血前松開。然后傷口用紗布包扎，彈性繃帶包扎患肢。實驗組（59例）患者全程應(yīng)用止血帶止血，直到彈性繃帶包扎患肢后松開止血帶。

1.2 手術(shù)方法

全部患者術(shù)前30 min均使用單劑量頭孢硫脒（2.0 g）預(yù)防感染，并靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸（2.0 g）減少出血。術(shù)前將充氣型止血袖帶綁在大腿根部，止血帶充氣前不使用驅(qū)血帶進(jìn)行下肢驅(qū)血，設(shè)置止血帶壓力為40 Kpa。兩位對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗豐富的主刀醫(yī)師對全身麻醉的病人進(jìn)行手術(shù)。全膝關(guān)節(jié)置換應(yīng)用的是正中縱行切口和內(nèi)側(cè)髕旁入路，使用股骨髓內(nèi)對準(zhǔn)系統(tǒng)和脛骨髓外裝置進(jìn)行截骨。股骨髓內(nèi)引導(dǎo)孔進(jìn)行自體骨移植，然后插入骨水泥組件。所有的病人都是使用臺灣聯(lián)合PS假體。將嗎啡（1 mL∶10 mg）、羅哌卡因（10 mL∶100 mg）和倍他米松（1 mL∶5 mg）用50 mL生理鹽水稀釋調(diào)配"雞尾酒"注射到關(guān)節(jié)周圍軟組織。放置負(fù)壓引流管6 h，若無持續(xù)流血改為常壓18 h。

手術(shù)當(dāng)天所有病人輸液2000 mL，術(shù)后1到3天每天輸液1000 mL，術(shù)后所有病人每天口服10 mg拜瑞妥（利伐沙班，拜耳公司）抗凝，持續(xù)2周，術(shù)后6 h和14 h分別使用2 g頭孢硫脒預(yù)防感染。

1.3 數(shù)據(jù)收集

本研究收集和分析了手術(shù)時間、止血帶時間、顯性失血量（包含術(shù)中和術(shù)后顯性失血量）、隱形失血量、術(shù)前和術(shù)后48 h血紅蛋白下降、輕微并發(fā)癥率（皮膚紅斑、皮緣壞死、淺表感染、下肢水腫和僅有局部癥狀深靜脈血栓）和嚴(yán)重并發(fā)癥率（傷口裂開、活動性出血、血腫深部感染、深靜脈血栓、肺栓塞）。顯性失血量包括術(shù)中及術(shù)后，術(shù)中失血量根據(jù)引流瓶中以及紗布稱重法估算，術(shù)后顯性失血量根據(jù)負(fù)壓引流管的引流量計算，傷口外敷料的滲血因量少而忽略不計。根據(jù) Nadler等人[7]提出的方法結(jié)合 Gross方程[8]，計算出隱性失血量，具體方法為：術(shù)前血容量（PBV）=k1×身高（m）3+k2×體重 (kg)＋k3（男性k1=0.366，k2=0.032，k3=0.604;女性k1=0.356，k2=0.033，k3=0.183）；紅細(xì)胞丟失量＝PBV(Hct術(shù)前－Hct術(shù)后)，總失血量＝紅細(xì)胞丟失量/Hct術(shù)前；隱性失血量＝總失血量－顯性失血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究使用 SPSS統(tǒng)計軟件 20.0(SPSS for Windows,ver.20.0;SPSS,Chicago,IL)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。正態(tài)分布參數(shù)分析使用獨立樣本 檢驗，計數(shù)資料分析使用卡法檢驗。＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人的性別、年齡、BMI和術(shù)前血紅蛋白沒有顯著性差異（見表1）。

表1，實驗組和對照組的人口統(tǒng)計學(xué)資料

與實驗組病人相比，對照組病人手術(shù)時間較長并且止血帶時間較短(＜0.05)。對照組和實驗組病人的平均顯性失血量分別為（750.6±91.4）mL 和（615.2±52.1）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。對照組和實驗組的術(shù)前血紅蛋白分別為（129.7±12.0）g/L 和（130.6±10.7）g/L，無統(tǒng)計學(xué)差異（=0.63）。對照組和實驗組的術(shù)后48小時的血紅蛋白下降分別為 34.1±4.2 g/L和 31.2±3.9 g/L，具有統(tǒng)計學(xué)差異（＜0.05）。對照組和實驗組的隱性失血量分別為（751±252）mL和（532±281）mL，具有統(tǒng)計學(xué)差異（＜0.05）（見表 2）。

表2，實驗組和對照組檢測指標(biāo)對比表

研究中共計22例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，其中對照組9名，實驗組 13名，但是兩組之間沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(=0.15)。對照組出現(xiàn)一例淺表的皮緣壞死，實驗組出現(xiàn)3例，經(jīng)過換藥，理療后順利愈合。此外，對照組和實驗組分別出現(xiàn)8例和9例中度到重度的下肢水腫，實驗組1例病人在術(shù)后第三天出現(xiàn)腓腸肌壓痛，當(dāng)天 B超證實小腿局部少量深靜脈血栓，隨即嚴(yán)格臥床2周，再次復(fù)查 B超未發(fā)現(xiàn)血栓。兩組病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

本研究旨在通過檢測全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期間血紅蛋白下降、失血量和并發(fā)癥評估手術(shù)全程應(yīng)用止血帶的有效性和安全性。我們發(fā)現(xiàn)與對照組上半程止血帶止血相比，全程止血帶止血可以明顯降低顯性及隱性失血量和血紅蛋白下降。此外，兩組病人的輕度及重度并發(fā)癥發(fā)生率并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

總失血量包括術(shù)中失血量和術(shù)后顯性及隱性失血量。一些學(xué)者認(rèn)為全程使用止血帶可能會增加術(shù)后顯性失血量，因為這可能會阻礙術(shù)中主刀醫(yī)師確認(rèn)和燒灼出血的血管。術(shù)后止血帶松開后增加的失血量在一定程度上抵消了術(shù)中失血量的降低[9]。上半程應(yīng)用止血帶理論上能夠更好地控制術(shù)中出血和更好地術(shù)中止血。但是本研究得出，與對照組相比，實驗組術(shù)中失血量并沒有明顯增加。我們認(rèn)為有幾種原因可能解釋這種現(xiàn)象。首先，傷口縫合后肌肉和皮膚之間的壓力可能會壓迫終止小血管持續(xù)性出血。其次，先前有研究指出松質(zhì)骨的持續(xù)性出血是圍手術(shù)期失血的主要原因[10]。全程使用止血帶提供局部壓力可以減少術(shù)中失血[11]。最后，有部分學(xué)者[10,11]認(rèn)為在松開止血帶早期，無功血流會導(dǎo)致毛細(xì)血管和髓內(nèi)出血增加，這可能是纖溶活性增加導(dǎo)致的。因此上半程止血帶應(yīng)用會增加因為纖溶激活導(dǎo)致的血液丟失，而全程止血帶的應(yīng)用在一定程度上降低此類出血。我們認(rèn)為這也是對照組術(shù)后隱形失血量大于實驗組的原因之一。需要指出的是：本研究中實驗組雖全程使用充氣式止血帶，出于主刀醫(yī)生的習(xí)慣，我們使用設(shè)置較低壓力的止血帶（40Kpa），并且在止血帶充氣前不使用驅(qū)血帶進(jìn)行下肢驅(qū)血，出于縮短手術(shù)時間的考慮，術(shù)中未進(jìn)行止血，因此即使全程使用止血帶，實驗組術(shù)中出血量仍有約（353.1±35.1）mL。

本研究中并未觀察到諸如深部感染或者活動性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。然而，有研究[9,12,13]表明傷口縫合后松開止血帶會增加輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。理論上，組織長時間的缺血會導(dǎo)致過多的炎癥和肌肉損傷，這是導(dǎo)致并發(fā)癥增加的重要因素[9]。Olivecrona的研究指出每額外增加10分鐘的止血帶時間就會累計增加并發(fā)癥的風(fēng)險[14]。而經(jīng)驗不足的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師會需要更多的時間進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和縫合傷口，所以需要平衡組織損傷和失血量之間的關(guān)系。我們先前的Meta分析收錄408例膝關(guān)節(jié)置換病例結(jié)論認(rèn)為傷口縫合后松開止血帶可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。所有納入研究的患者在術(shù)前都常規(guī)進(jìn)行雙下肢血管彩超排查血栓，術(shù)后未對所有患者進(jìn)行下肢血管彩超檢查，因此可能遺漏術(shù)后無癥狀血栓發(fā)生，因此仍需要設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈L期大樣本實驗去驗證。

本研究同樣存在一些不足。首先，本研究是一項回顧性對比研究，病人不是隨機(jī)分配的。止血帶松開的時間取決于主刀醫(yī)師的判斷，這在一定程度上影響結(jié)果。其次我們對于顯性及隱性失血量數(shù)據(jù)的采集不夠精細(xì)，會導(dǎo)致圍手術(shù)期失血量被低估。第三，圍手術(shù)期輸血患者和年齡超過80歲的患者被排除可能會導(dǎo)致選擇偏倚。第四，因為本研究的樣本量小且隨訪周期較短，排查手段不完善，導(dǎo)致部分結(jié)果例如并發(fā)癥發(fā)生率等可能不確切。此外，研究沒有比較兩組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的患肢活動范圍和疼痛值。在我們看來，止血帶松開時間不是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人活動范圍和疼痛的主要因素，因此并未比較這兩項內(nèi)容。

4 結(jié)論

相比上半程應(yīng)用止血帶，全程應(yīng)用止血帶能夠明顯減少術(shù)中術(shù)后顯性及隱性失血量和血紅蛋白下降量，并且不會增加諸如感染、皮緣壞死、下肢水腫和深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

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