劉勇 李浩 李楠 楊揚(yáng) 趙德勇*郭含軍

近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通事故和高空墜落傷導(dǎo)致的骨盆骨折的患者越來越多，對(duì)于不穩(wěn)定的骨盆骨折患者保守治療，往往遺留疼痛，功能障礙等并發(fā)癥，而骨盆骨折的手術(shù)治療，由于骨盆的解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，骨折形態(tài)復(fù)雜，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，一直是創(chuàng)傷骨科棘手問題之一[1,2]。目前治療骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)入路有髂腹股溝入路，小切口微創(chuàng)前路鋼板固定、經(jīng)皮微創(chuàng)恥骨支螺釘固定以及改良Stoppa入路鋼板固定的方法，而其中小切口微創(chuàng)鋼板固定骨盆前環(huán)損傷，由于不需暴露血管神經(jīng)束，固定穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，近年來引起大家的關(guān)注[3,4]?；仡櫡治鑫以?009年2月～2016年8月收治的20例骨盆骨折的患者采用前路小切口鋼板治療的臨床資料，進(jìn)行了平均1年以上的隨訪，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男性9例，女性11例，平均年齡38.5歲（17歲～71歲）。按照Tile分型，B型11例，C型9例，骨盆前環(huán)損傷類型，單側(cè)恥骨支損傷11例，雙側(cè)恥骨支損傷9例，后環(huán)損傷類型，骶骨骨折6例，骶髂關(guān)節(jié)分離8例。其中高處墜落傷7例，汽車撞傷9例，重物砸傷4例，合并膀胱破裂和尿道損傷3例，肋骨骨折和肺挫傷6例，股骨遠(yuǎn)端骨折2例，脛骨平臺(tái)骨折1例，骶神經(jīng)損傷3例，手術(shù)時(shí)間平均為受傷后7天（5～20天）。

1.2 手術(shù)方法

全麻生效后，患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)野消毒和鋪單。從恥骨結(jié)節(jié)處上方1 cm處切開4 cm～5 cm，依次切開皮膚，皮下組織，顯露恥骨結(jié)節(jié)，注意恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)精索組織或子宮圓韌帶，將精索向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù)，沿恥骨結(jié)節(jié)和恥骨上支，切開恥骨上支骨膜和部分恥骨肌，骨剝推開骨膜組織，顯露恥骨上支，內(nèi)側(cè)可達(dá)到恥骨聯(lián)合，外側(cè)可以牽開切口可以達(dá)到髂恥隆起，可以顯露整個(gè)恥骨上支，相當(dāng)于傳統(tǒng)髂腹股溝入路的內(nèi)側(cè)窗，根據(jù)骨折類型，復(fù)位骨折和脫位，復(fù)位鉗等工具復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定骨折斷端。外側(cè)切口取起自髂前上棘，沿髂前上棘向后長約4 cm～5 cm，依次切開皮膚，皮下組織，切開髂嵴上腹壁肌和臀肌聯(lián)合筋膜，沿髂骨內(nèi)板推開髂肌，顯露骨盆內(nèi)側(cè)壁，可達(dá)骶髂關(guān)節(jié)前緣，相當(dāng)于傳統(tǒng)髂腹股入路的外側(cè)窗。然后通過外側(cè)髂骨窗切口入路，用血管鉗撐開髂恥筋膜并逐漸擴(kuò)大通道，在髂腰肌下形成隧道，沿髂恥線和恥骨支入路會(huì)師，從緊貼恥骨支的隧道插入塑形好的重建鋼板，分別在內(nèi)側(cè)恥骨支和外側(cè)髂骨上鉆孔，擰入合適長度的螺釘數(shù)枚。沖洗，徹底止血后，逐層縫合切口，切口內(nèi)置引流管一根，另戳孔引出。

合并骨盆后方不穩(wěn)定的患者，加用后方入路，采用后路經(jīng)皮骶髂螺釘固定方法[5]或者鋼板固定[6]。患者取俯臥位，常規(guī)碘伏消毒皮膚，鋪無菌巾。取髂后上嵴外側(cè)旁開3 cm～4 cm,取2.0 cm切口，切開皮膚，皮下組織，顯露髂骨，透視骨盆入口位和出口位，C形臂監(jiān)視下進(jìn)入導(dǎo)針，邊進(jìn)導(dǎo)針、邊透視，角度大約是向頭側(cè)15°，向腹側(cè)15°，導(dǎo)針進(jìn)入合適深度后，用空心鉆頭擴(kuò)孔，擰入合適長度的 7.3 mm空心螺釘一枚，C型臂透視，螺釘位置、長度合適。沖洗，徹底止血后，逐層縫合切口，術(shù)中不放置引流。

術(shù)后處理：手術(shù)后，抗生素預(yù)防性應(yīng)用3天，預(yù)防下肢深靜脈血栓[7]、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，術(shù)后切口引流量小于50 mL拔除引流管，針對(duì)不同損傷類型，嚴(yán)重程度，合并其他部位損傷的具體情況決定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和負(fù)重時(shí)間，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷患者部分負(fù)重持續(xù)到術(shù)后12周，等骨折愈合后完全負(fù)重。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

骨折復(fù)位采用Matta影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)定：根據(jù)3個(gè)位置的骨盆平片（正位，入口位和出口位）上骨折最大移位距離≤4 mm為優(yōu)；5 mm～10 mm為良；11 mm～20 mm為一般；＞20 mm為差。末次隨訪采用Majeed骨盆功能恢復(fù)評(píng)分[9]：疼痛（30分），工作（20分），坐（10分），性生活（4分），站（36分），其中優(yōu)：≥85分，良：≥70分，一般：≥55分，差：＜55分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用以（±s）表示，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者切口均一期愈合，無血管神經(jīng)損傷，沒有骨折不愈合，復(fù)位丟失及內(nèi)固定松動(dòng)、移位斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。20例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～45月，平均26個(gè)月。微創(chuàng)前路鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間45 min～73 min，平均1 h，失血量215 mL（125mL～310mL）；后路骶髂螺釘或鋼板固定手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間50 min（40 min～70 min），失血量150 mL(80 mL～275 mL)。骨折愈合時(shí)間平均12.5周（平均11～14.5周）。術(shù)后3個(gè)月骨盆X線片評(píng)定骨折復(fù)位情況根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例，良2例，一般1例。末次隨訪時(shí) Majeed功能評(píng)分：優(yōu)15例，良3例，一般2例，優(yōu)良率90%。1例Tile C型骨盆骨折的患者，術(shù)前合并骶叢神經(jīng)損傷，術(shù)后骶叢神經(jīng)損傷沒有完全恢復(fù)，遺留感覺部分障礙和跛行步態(tài)。15例患者恢復(fù)正常的工作，3例患者社會(huì)活動(dòng)輕度受限，1例明顯受限，1例因殘疾不能參加工作。

典型病例1，患者，男，39歲。骨盆損傷合并尿道損傷膀胱造瘺術(shù)后22天，術(shù)前骨盆前后X線片顯示骨盆骨折Tile C1型，術(shù)前CT三維重建提示右側(cè)骶骨DenisⅡ型骨折，可見縱行骨折線，雙側(cè)恥骨支骨折，腰5橫突骨折。采用右側(cè)前路小切口鋼板固定，左側(cè)有膀胱造瘺管為避免潛在感染的發(fā)生采用經(jīng)皮恥骨支螺釘固定術(shù)和后路經(jīng)皮骶髂螺釘固定術(shù)。

圖1，A術(shù)前大體外觀，膀胱造瘺術(shù)后；B術(shù)前CT左側(cè)骶孔骨折，雙側(cè)恥骨支骨折，腰5橫突骨折；C手術(shù)完畢切口大體觀；D手術(shù)后復(fù)查X線片。

典型病例2，患者，女，71歲。骨盆損傷合并脛骨平臺(tái)骨折，Tile B2型損傷，左側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)恥骨下支骨折，采用左側(cè)前路微創(chuàng)雙切口鋼板固定術(shù)。

圖2，A術(shù)前三維CT左側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)恥骨下支骨折；B手術(shù)后復(fù)查X線片。

圖3，術(shù)中塑形鋼板的照片。

3 討論

高能量損傷造成的骨盆骨折，往往伴有其他臟器的損傷，有較高的死亡率，同時(shí)由于骨盆環(huán)的不穩(wěn)定或移位會(huì)產(chǎn)生較多的慢性疼痛和跛行、神經(jīng)損傷及大小便功能障礙等并發(fā)癥，保守治療效果不佳[10]。因此對(duì)于不穩(wěn)定的骨盆骨折，需要重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定，便于早期功能鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生。但是由于骨盆腔內(nèi)大量的盆腔臟器，血管，神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折類型表現(xiàn)多樣，手術(shù)難度大，至今沒有一種手術(shù)入路能滿足各種骨折部位的暴露。目前骨盆前環(huán)入路手術(shù)主要有髂腹股溝入路和改良Stoppa入路[11-13]。髂腹股溝入路是治療骨盆前環(huán)骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，具有手術(shù)野顯露清楚，直接復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，但是由于要暴露血管神經(jīng)束、精索或子宮圓韌帶等結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，容易造成股血管、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷，其次感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。1993年Hirvensalo等[14]采用Stoppa入路治療18例不穩(wěn)定性骨盆骨折，平均失血量930 mL，手術(shù)時(shí)間1.5 h，取得良好的效果，但是需要切斷部分腹直肌附著點(diǎn)，對(duì)于肥胖患者，腹壁脂肪厚，影響手術(shù)野的顯露，曾行腹部手術(shù)的患者，由于盆腔臟器的粘連不易使用。對(duì)于骨盆后環(huán)的損傷，目前主要是采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定或者重建鋼板固定。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起，骨盆骨折治療的微創(chuàng)技術(shù)得到廣大學(xué)者的研究，通過對(duì)通道技術(shù)的研究，逐步開展了經(jīng)皮鋼板固定和螺釘固定技術(shù)，對(duì)于移位程度小或者易復(fù)位的患者，手術(shù)治療減少了創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間，取得了很好的手術(shù)療效。

孫玉強(qiáng)等[1]報(bào)道了通過前路雙切口有限切開復(fù)位恥骨支骨折鋼板固定結(jié)合后路髂后上棘入路鋼板固定后環(huán)骨折，治療61例Tile C型骨盆骨折，前環(huán)的手術(shù)時(shí)間平均為49 min，出血量為76 mL，術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量Matta評(píng)分優(yōu)良率97%。Lei Zhu等[15]報(bào)道通過前路微創(chuàng)髂腹股溝入路結(jié)合后路微創(chuàng)椎弓根固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折37例患者，術(shù)后骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位的達(dá)到26例（70.3%），骨盆Majeed功能評(píng)分，優(yōu)29例，良8例，1例患者切口淺層感染，2例患者出現(xiàn)深靜脈血栓，通過保守治療治愈。我們采用微創(chuàng)鋼板技術(shù)治療骨盆環(huán)的骨折20例，前環(huán)骨折平均手術(shù)時(shí)間平均1 h，出血215 mL，患者療效滿意，Matta評(píng)分優(yōu)良率95%和Majeed評(píng)分結(jié)果優(yōu)良率90%，恢復(fù)時(shí)間短，沒有出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷和切口并發(fā)癥，骨折平均愈合時(shí)間12.5周。

Zhou等[16]報(bào)道用導(dǎo)航技術(shù)固定骨盆前環(huán)骨折23例患者，19枚恥骨支螺釘和13例髖臼前柱螺釘固定，手術(shù)時(shí)間平均為23 min，術(shù)中導(dǎo)航影像與最終的螺釘固定位置相比平均偏離約3.11 mm，角度偏離2.81°，1例患者螺釘穿出骨折部位，沒有感染和血管神經(jīng)的并發(fā)癥。骨盆前環(huán)的經(jīng)皮螺釘固定，能達(dá)到穩(wěn)定的效果，恥骨支螺釘技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中需要反復(fù)透視，不適合肥胖和骨質(zhì)疏松的患者，但是創(chuàng)傷小，對(duì)于術(shù)野皮膚組織條件不良的患者具有一定的優(yōu)勢，在處理恥骨支固定不需要切開 Rezius間隙，不易造成潛在的感染。本組研究有一例骨盆骨折Tile C型合并尿道損傷的患者，在外院行膀胱造瘺術(shù)后2周來我院治療，考慮到造瘺管的存在，雙側(cè)分別行經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板和經(jīng)皮恥骨支螺釘固定，后環(huán)骶骨骨折行經(jīng)皮骶髂螺釘固定術(shù)，術(shù)后沒有出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥。

在髂外動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間有交通吻合支，稱之為“死亡冠”，位于恥骨聯(lián)合外側(cè)約4 cm～6 cm，位于恥骨支后方接近閉膜管，貼近恥骨梳韌帶通過，在髂腹股溝入路中，一旦損傷出血不易控制。Darmanis等報(bào)道[17]通過40例尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)“死亡冠”出現(xiàn)率在83%，其中60%的血管直徑大于3 mm，位于恥骨上支的后側(cè)壁，距離恥骨聯(lián)合40 mm～96 mm。我們的手術(shù)入路是要求在骨膜下剝離，顯露恥骨上支，通過髂腰肌下通道，緊貼骨面插入塑形的鋼板，以避免損傷到髂血管和死亡冠。

微創(chuàng)鋼板固定術(shù)的注意事項(xiàng)：鋼板塑形要求較高，手術(shù)中塑形鋼板時(shí)間較長，如果術(shù)前通過3D打印技術(shù)打印出骨盆模型，預(yù)塑形鋼板消毒備用，術(shù)中會(huì)大大減少手術(shù)時(shí)間。在恥骨聯(lián)合處切開行內(nèi)側(cè)窗顯露時(shí)，注意找到恥骨結(jié)節(jié)解剖標(biāo)志，保護(hù)好精索或圓韌帶結(jié)構(gòu)，避免損傷。在髂腰肌下擴(kuò)開髂恥筋膜時(shí)，注意用血管鉗撐開，逐漸擴(kuò)大，同時(shí)要屈曲髖關(guān)節(jié)，放松髂腰肌，便于通過鋼板，固定骨折斷端。

綜上所述，微創(chuàng)鋼板和經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)治療骨盆環(huán)不穩(wěn)定損傷，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，手術(shù)安全，臨床療效滿意。當(dāng)然由于切口小，對(duì)操作者的要求更高，需要手術(shù)醫(yī)生熟練掌握骨盆局部的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)于合并髖臼骨折的患者或者合并神經(jīng)血管損傷的患者，需要采用個(gè)性化的手術(shù)入路治療，才能更好的規(guī)避手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和取得良好的手術(shù)效果。

[1] 孫玉強(qiáng)，唐明杰，宋文奇，等.有限切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(05):395-398.

[2] 李公倫，劉慶，孫壘光，等.高能量骨盆骨折合并多發(fā)傷36例的急救[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10(05):64-65.

[3] 杜海龍，唐佩福.經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)在骨盆和髖臼骨折中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014，(05):98-101.

[4] Cole PA,Dyskin EA,Gilbertson JA.Minimally-invasive fixation for anterior pelvic ring disruptions[J].Injury,2015,46(Suppl 3):S27-S34.

[5] Khaled SA,Soliman O,Wahed MA.Functional outcome of unstable pelvic ring injuries after iliosacral screw fixation:single versus two screw fixation[J].European Journal of Trauma and Emergency Surgery,2015,41(4):387-392.

[6] 余建，梁文清，謝明華.經(jīng)皮鎖定重建鋼板內(nèi)固定治療骨盆骨折后環(huán)不穩(wěn)定[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(2):191-192.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2016，36(2):65-71.

[8] Matta JM,Tornetta PR.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Orthop Relat Res,1996,(329):129-140.

[9] Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg Br,1989,71(2):304-306.

[10]Bucholz RW,Court-Brown CM,Heckman JD,et al.Rockwood and Greens Fractures in Adult（seventh edition)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014，1393-1394.

[11]Oh H,Choo SK,Kim J,et al.Stoppa Approach for Anterior Plate Fixation in Unstable Pelvic Ring Injury[J].Clinics in Orthopedic Surgery,2016,8(3):243.

[12]Ma K,Luan F,Wang X,et al.Randomized,Controlled Trial of the Modified Stoppa Versus the Ilioinguinal Approach for Acetabular Fractures[J].Orthopedics,2013,36(10):e1307-e1315.

[13]隋聰，劉德寶，張復(fù)文，等.3D打印輔助改良Stoppa入路治療骨盆骨折療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2017，14(06):27-29.

[14]Hirvensalo E,Lindahl J,Bostman O.A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(297):28-32.

[15]Zhu L,Wang L,Shen D,et al.Treatment of pelvic fractures through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach[J].BMC Musculoskeletal Disorders,2015,16(1):167.

[16]Zhou KH,Luo CF,Chen N,et al.Minimally invasive surgery under fluoro-navigation for anterior pelvic ring fractures[J].Indian Journal of Orthopaedics,2016,50(3):250-255.

[17]Darmanis S,Lewis A,Mansoor A,et al.Corona mortis:An anatomical study with clinical implications in approaches to the pelvis and acetabulum[J].Clinical Anatomy,2007,20(4):433-439.