裴艷玲，肖 玲

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130031）

腰椎管狹窄癥[1-2]臨床常采用外科手術(shù)進(jìn)行治療， 與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)比，全脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、視野清晰、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[3]。但大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)容易產(chǎn)生畏懼，一定程度影響了治療依從性，同期，手術(shù)因具有侵害性而引起傷口發(fā)炎及感染，不利于術(shù)后愈合。采用優(yōu)質(zhì)的護(hù)理輔助手術(shù)治療，可最大程度提高療效，尤其圍術(shù)期實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理，旨在結(jié)合患者的實(shí)際需求展開護(hù)理，有效提高患者依從性，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月－2017年2月在我院骨科收治并確診為腰椎管狹窄癥的患者80例，根據(jù)入院順序，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組42例，觀察組38例，2組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 1）CT和/或MRI證實(shí)為腰椎管狹窄癥，術(shù)前存在典型的間歇性跛行癥狀，跛行距離＜100 m；2）狹窄部位為單節(jié)段；3）過伸過屈側(cè)位X線片顯示椎體移行距離＜3 mm或病變節(jié)段上下終板角度差＜10°；4）術(shù)前未合并其他慢性病。

1.3 治療方法 全脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓，全麻，患者取俯臥弓橋位，懸空腹部， X線片機(jī)輔助定位，于癥狀側(cè)后中線旁縱切一個(gè)約3 cm的小口，鈍性分離椎旁肌，暴露病變段的上下椎板和小關(guān)節(jié)，放置Caspar拉鉤，在顯微鏡視野下，以高速氣鉆磨去上位椎板下方、下位椎板上方到黃韌帶附著。在去除淺表層黃韌帶時(shí)，因?yàn)橄挛蛔蛋迳戏奖硞?cè)和下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣覆黃韌帶范圍較廣，因此邊切邊磨。當(dāng)同側(cè)黃韌帶的上下椎板游離后，對(duì)側(cè)傾斜手術(shù)臺(tái)約30°，去除上位椎體、對(duì)側(cè)上下椎板里層和小關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)，再刮除對(duì)側(cè)黃韌帶自上下椎板至小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，回旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺(tái)，移除同側(cè)黃韌帶，減壓該側(cè)神經(jīng)根，止血，沖洗傷口，置管引流，縫合軟組織。術(shù)后連續(xù)5 d靜滴甘露醇及廣譜抗生素，根據(jù)患者情況給予2～3 d糖皮質(zhì)激素。

1.4 護(hù)理 對(duì)照組給予常規(guī)飲食、衛(wèi)生及用藥等護(hù)理。觀察組給予圍術(shù)期護(hù)理。

1.4.1 術(shù)前護(hù)理 1）心理護(hù)理：患者往往認(rèn)為ULBD手術(shù)創(chuàng)傷小，可下床行走，常常不配合醫(yī)護(hù)人員的術(shù)前指導(dǎo)，尤其要強(qiáng)調(diào)如何在床上處理大小便等。針對(duì)患者對(duì)手術(shù)及預(yù)后缺乏理性認(rèn)識(shí)，往往對(duì)手術(shù)期望值過高，醫(yī)護(hù)人員需要與患者進(jìn)行充分溝通，根據(jù)受教育程度及不同性別的患者，采用對(duì)方能接受的方式有技巧地解釋ULBD的相關(guān)知識(shí)，圍術(shù)期大致的手術(shù)流程和注意事項(xiàng)，最大程度獲得患者和家屬的信任及配合。2）術(shù)前功能訓(xùn)練：手術(shù)前2～3 d進(jìn)行功能訓(xùn)練，訓(xùn)煉深呼吸和咳嗽，訓(xùn)煉腰背肌和直腿。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)進(jìn)行時(shí)，配合施術(shù)醫(yī)生遞送手術(shù)器械，同時(shí)密切觀察患者的心電、呼吸等生命體征，定時(shí)向施術(shù)醫(yī)生匯報(bào)患者的體征指標(biāo)，并做好手術(shù)器械使用及生命體征數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理 1）搬運(yùn)護(hù)理：當(dāng)患者手術(shù)結(jié)束過床或術(shù)后外出檢查中，采用過床板搬運(yùn)患者，搬運(yùn)時(shí)須保持患者身體軸線平直。2）翻身護(hù)理：向患者及家屬講解軸線翻身的意義，指導(dǎo)翻身技巧。術(shù)后6 h協(xié)助患者進(jìn)行軸線翻身，1次/3～4 h，翻身角度＜60°。翻身前獲得患者的配合，注意保持脊柱成一直線，防止彎曲。3）疼痛護(hù)理：患者因腰部和下肢存在不同程度的疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)極端情緒及難以入眠。因此在睡眠前，提前告知患者或家屬，當(dāng)患部出現(xiàn)難以忍受的疼痛時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，或護(hù)士遵醫(yī)囑給予口服或注射止痛藥物，緩解疼痛，確保穩(wěn)定的情緒和較好的休息。4）飲食護(hù)理：在患者禁食約5 h，囑咐家屬及患者食用易消化的食物，直到直腸通氣后，才能正常飲食，飲食要搭配高纖維量的蔬果，降低因活動(dòng)量減少引起的便秘。5）并發(fā)癥護(hù)理：①脊髓神經(jīng)功能損傷：患者術(shù)后清醒時(shí)，與患者溝通并詢問比較術(shù)前術(shù)后雙下肢的活動(dòng)、感覺和肌力變化情況。當(dāng)出現(xiàn)異常，立即報(bào)告主管醫(yī)生并參與處理。本課題中5例患者出現(xiàn)下肢酸脹和不適，給予脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物，患者的臨床癥狀均有不同程度緩和，針對(duì)患者出現(xiàn)的不適情緒，加強(qiáng)與患者的溝通，緩解癥狀。②腦脊液漏：術(shù)后觀察切口敷料滲液和引流液的顏色和流量，如引流量＞ 1 000 mL/d，48 h 后引流量無明顯減少，稀薄，色質(zhì)偏紅，并伴頭暈頭痛癥狀，患者主訴有頭暈、頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直的癥狀，可診斷為腦脊液外漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助患者平臥，腳高頭低位，給予0.9%氯化鈉注射液靜滴補(bǔ)液。③感染：術(shù)后保持敷料干潔，更換敷料需無菌操作；語言鼓勵(lì)并行動(dòng)示范患者進(jìn)行深呼吸，定時(shí)進(jìn)行翻身，翻身時(shí)給予叩背，指導(dǎo)患者有意進(jìn)行咳嗽咳痰，對(duì)于痰液黏稠者給予超聲霧化吸入治療，再給予敏感抗生素預(yù)防感染，對(duì)于無力咳嗽的患者必要時(shí)需吸痰處理；鼓勵(lì)患者少量多次飲水，至少2 L/d，有利于尿道沖洗，落實(shí)引流管和尿管護(hù)理，妥善固定管道，保持通暢引流，傷口引流管和尿管要盡早拔除，做好會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥。6）功能鍛煉護(hù)理：術(shù)后的功能鍛煉有助于機(jī)體循環(huán)功能恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮及神經(jīng)根粘連。鍛煉前，向患者解釋功能鍛煉的意義，鍛煉的步驟及注意事項(xiàng)以取得患者理解和充分配合。患者術(shù)后清醒時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸訓(xùn)練，術(shù)后1 d后，訓(xùn)練患者收縮股四頭肌，15 min/次，3次/d，雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，10 min/次，4次/d，術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，15 min/次，3次/d。與其他功能鍛煉相比，腰背肌的功能鍛煉比較難堅(jiān)持，因此護(hù)理時(shí)，循序漸進(jìn)，鍛煉活動(dòng)范圍自小至大，時(shí)間自短至長，動(dòng)作自輕至重，忌諱動(dòng)作粗暴，鍛煉時(shí)間過長。術(shù)后48 h，根據(jù)患者的胖瘦佩戴合適的腰圍，以保護(hù)和穩(wěn)定患者站坐位、上下床及行走，其中起床的難度較大，需重點(diǎn)鍛煉。30°、45°和75°逐步抬高床頭，每個(gè)角度持續(xù)0.5 h，當(dāng)達(dá)到75°且患者已適應(yīng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者下床，首先側(cè)臥，坐起，坐床邊0.5 h，再行走。出院時(shí)指導(dǎo)患者及家屬，出院后仍要堅(jiān)持和加強(qiáng)鍛煉腰背肌和雙下肢的功能，腰圍佩戴2～3個(gè)月以穩(wěn)定脊柱，避免提放重物。

1.5 指標(biāo)檢測

1.5.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 記錄所有患者手術(shù)前后腰部視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）、下肢VAS、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）、Barthel指數(shù)和臨床表現(xiàn)等術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。

1.5.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照 Mac Nab 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以O(shè)DI改善率評(píng)定療效：1）優(yōu)：改善率≥75%；2）良：改善率≥50%；3）可：改善率≥25%；4）差：改善率＜25%。

1.5.3 滿意度 讓患者填寫滿意度調(diào)查問卷，問卷滿分 100 分，患者評(píng)分≥70 分為滿意，＜70分為不滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較 見表1～表2。

表1 2組手術(shù)前后各評(píng)分比較（ ）

表1 2組手術(shù)前后各評(píng)分比較（ ）

注：與治療前比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù)腰部VAS下肢VASODI評(píng)分 Barthel指數(shù)對(duì)照組 治療前 42 5.6±1.4 6.3±1.5 88.9±3.5 68.9±7.5治療后 2.1±0.8 2.3±0.9 15.9±2.0 85.6±9.2觀察組 治療前 38 5.7±1.5 6.4±1.6 89.4±4.5 69.1±8.1治療后 1.6±0.9#1.5±0.8#13.5±1.6#90.1±8.9

表2 2組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

表2 2組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后引流量/mL 下地活動(dòng)時(shí)間/d 平均住院時(shí)間/d對(duì)照組 42 58.0±10.0 75.5±11.0 156.9±13.5 3.2±1.0 3.9±0.9觀察組 38 54.0±12.0 70.8±9.8 135.4±14.8# 2.7±0.8# 3.3±0.8#

2.2 2組術(shù)后療效結(jié)果比較 見表3。

表3 2組術(shù)后療效結(jié)果比較 例（%）

2.3 2組術(shù)后滿意度比較 見表4。

表4 2組術(shù)后滿意度比較 例（%）

3 結(jié)論

本課題在圍術(shù)期的護(hù)理除了加強(qiáng)日常護(hù)理，主要針對(duì)功能鍛煉配合心理進(jìn)行護(hù)理，不僅促進(jìn)患者克服緊張害怕的心理，而且在功能鍛煉中通過促進(jìn)血液循環(huán)，加速滲出物和血腫減少或吸收，降低疼痛，改善脊柱穩(wěn)定性，有利于預(yù)防硬膜外及神經(jīng)根粘連引起的神經(jīng)癥狀，增強(qiáng)腰背肌，因此應(yīng)督促患者盡早下床鍛煉，有助于恢復(fù)軀體功能，提高日?；顒?dòng)能力[4-10]。如課題結(jié)果所示，雖2組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量相當(dāng)，但2組術(shù)后引流量、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、療效和滿意度均有差別，給予圍術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理的觀察組可明顯改善上述指標(biāo)，可見圍術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理較常規(guī)護(hù)理存在明顯的優(yōu)越性[10-11]。

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