石崇軍 楊偉忠 晏繼銀 鄧錦標(biāo) 張東江 蔡華戈

[摘要]目的 對(duì)比輸尿管鏡下三種不同碎石方法治療輸尿管上段結(jié)石（長(zhǎng)徑≤1.0 cm）的效果。方法 選取2015年2月～2017年2月我院收治的169例輸尿管上段結(jié)石（長(zhǎng)徑≤1.0 cm）患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為A組（60例）、B組（52例）和C組（57例），A組采用超聲碎石方法，B組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石方法，C組采用鈥激光碎石方法。比較三組的一次碎石成功率、結(jié)石排凈率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 A組和C組的一次碎石成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但A組和C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組結(jié)石排凈率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)中出血量少于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后住院時(shí)間短于B組和C組，且B組長(zhǎng)于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組并發(fā)癥的發(fā)生率低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)輸尿管上段結(jié)石（長(zhǎng)徑≤1.0 cm）患者建議采用輸尿管鏡下超聲碎石治療，一次碎石成功率高，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少，優(yōu)勢(shì)明顯。

[關(guān)鍵詞]輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；超聲碎石；鈥激光碎石；輸尿管上段結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（a）-0071-04

Comparison of the three different methods of lithotripsy under ureteroscope in treatment of ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm） the effect of contrast

SHI Chong-jun YANG Wei-zhong YAN Ji-yin DENG Jin-biao ZHANG Dong-jiang CAI Hua-ge

Department of Urology，Third People's Hospital of Huizhou City in Guangdong Province，Huizhou 516002，China

[Abstract]Objective To compare the effectiveness of three different methods of lithotripsy under ureteroscope in treatment of ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm）.Methods From February 2015 to February 2017，169 cases of upper ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm） treated in our hospital were selected as the research subjects，and divided into group A （60 cases），group B （52 cases） and group C （57 cases） according to a random table method.Group A was treated with ultrasonic lithotripsy，group B treated with ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy，and group C was treated with holmium laser lithotripsy.The success rates，the rates of stone removal，the amount of bleeding in the operation，the time of postoperative hospitalization，and the incidences of complications of the three groups were compared.Results In group A and group C，the success rate of lithotripsy was higher than that in group B，the difference was statistically significant （P<0.05），but there was no significant difference between group A and group C （P>0.05）.The rate of stone exclusion in group A was higher than that in group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The amount of bleeding in group A was less than that in group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The time of hospitalization in group A was shorter than group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications in group A was lower than that in group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05），and there was no statistical difference between group B and group C （P>0.05）.Conclusion The upper ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm） patients treated with ureteroscopic lithotripsy in the treatment of ultrasound has high successful rate one time，with less bleeding，faster postoperative recovery and less complications and obvious advantages.

[Key words]Ureteroscopy；Ballistic lithotripsy；Ultrasonic lithotripsy；Holmium laser lithotripsy；Upper ureteral calculi

輸尿管上段結(jié)石是指發(fā)生在輸尿管上段（腎盂與輸尿管的移行處）生理狹窄部位的結(jié)石。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，在所有輸尿管結(jié)石患者中，下段結(jié)石的構(gòu)成比約為70%，其次為中段結(jié)石，而上段結(jié)石的發(fā)生率稍低。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡應(yīng)運(yùn)而生，對(duì)于長(zhǎng)徑≤1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石患者來(lái)說至關(guān)重要[2]。目前此類患者臨床常用的輸尿管鏡下手術(shù)共包括氣壓彈道碎石、超聲碎石和鈥激光碎石，關(guān)于氣壓彈道碎石和鈥激光碎石的對(duì)比研究較多，但是關(guān)于三者的對(duì)比尚鮮有報(bào)道。本研究選取采用輸尿管鏡下手術(shù)治療的169例輸尿管上段結(jié)石（長(zhǎng)徑≤1.0 cm）患者作為研究對(duì)象展開臨床試驗(yàn)，旨在為臨床治療總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2017年2月我院收治的采用輸尿管鏡下手術(shù)治療的169例輸尿管上段結(jié)石（長(zhǎng)徑≤1.0 cm）患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為A組（60例）、B組（52例）和C組（57例）。A組：男34例，女26例；年齡22～68歲，平均（44.9±7.9）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑0.6～1.0 cm，平均（0.81±0.13）cm。B組：男29例，女23例；年齡20～70歲，平均（45.1±8.2）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑0.6～1.0 cm，平均（0.83±0.12）cm。C組：男32例，女25例；年齡21～70歲，平均（45.0±8.0）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑0.6～1.0 cm，平均（0.82±0.14）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為單側(cè)患病，均擬定在輸尿管鏡下手術(shù)治療，且術(shù)前均符合指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它泌尿系統(tǒng)疾病者，存在全身性感染者，合并臟器功能不全者，存在凝血功能障礙者，罹患惡性腫瘤者，合并嚴(yán)重外傷者。三組的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且患者知情同意本研究。

1.2方法

所有患者均在術(shù)前進(jìn)行血尿常規(guī)檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)尿路感染者及時(shí)給予抗生素控制，效果滿意后再進(jìn)行手術(shù)，并積極調(diào)節(jié)患者的水和電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定生命體征指標(biāo)。

A組采用超聲碎石方法，具體如下：取截石位，常規(guī)實(shí)施局部麻醉，利用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎，利用鈦夾將結(jié)石碎片以及碎渣一并清理后徹底沖洗，常規(guī)留置雙J管，引流2～4周。

B組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石方法，具體如下：采用Wolf 硬性輸尿管鏡實(shí)施操作。首先常規(guī)進(jìn)行腰麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，然后連續(xù)注水并將輸尿管鏡經(jīng)過尿道插入膀胱，將導(dǎo)絲插入患側(cè)的輸尿管內(nèi)，將等滲生理鹽水用灌注泵灌注擴(kuò)張輸尿管口以及壁間段的輸尿管，在輸尿管鏡直視下將導(dǎo)絲引入輸尿管或者直接進(jìn)入輸尿管導(dǎo)管，從彈道工作通道將氣壓彈道金屬探桿插入，并將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上，將壓縮泵啟動(dòng)后擊碎結(jié)石并將結(jié)石取出。采用雙J管完成置管引流操作，置管時(shí)間為2～4周。

C組采用鈥激光碎石方法，具體如下：操作與氣壓彈道碎石基本相同，在人工注水后經(jīng)操作通道插入鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎成2 mm以下的碎塊，將存在輸尿管息肉的患者應(yīng)用鈥激光消融，常規(guī)留置雙J管，引流時(shí)間2～6周。

1.3觀察指標(biāo)

①對(duì)比三組的一次碎石成功率、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率。將輸尿管鏡插入成功，且達(dá)到結(jié)石水平，利用碎石器械達(dá)到碎石目的者的構(gòu)成比記為一次碎石成功率；將術(shù)后1個(gè)月經(jīng)腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）檢查證實(shí)結(jié)石排凈者的構(gòu)成比記為結(jié)石排凈率。②比較術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。③術(shù)后均隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組一次碎石成功率和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率的比較

A組和C組的一次碎石成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但A組和C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組結(jié)石排凈率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 三組一次碎石成功率和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率的比較[n（%）]

與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.2三組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間的比較

A組術(shù)中出血量少于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組術(shù)后住院時(shí)間短于B組和C組，且B組長(zhǎng)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 三組術(shù)后出血量和術(shù)后住院時(shí)間的比較（x±s）

與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.3三組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.309，P=0.014；χ2=7.837，P=0.005），B組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.197，P=0.657）（表3）。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

與B、C組比較，aP<0.05

3討論

輸尿管上段結(jié)石的發(fā)生機(jī)制尚不明確，與飲食結(jié)構(gòu)過于單一、自身代謝能力差等均有緊密的關(guān)系[3]。盡管該病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不高，但是由于輸尿管上段狹窄，直徑僅為0.2 cm左右，一旦發(fā)生結(jié)石，很容易對(duì)輸尿管壁造成損傷，且隨著時(shí)間的推移，使得息肉、輸尿管穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯升高[4-5]。因此對(duì)于輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)當(dāng)盡早采取高效的治療措施。然而，傳統(tǒng)的切開取石術(shù)已經(jīng)無(wú)法滿足患者微創(chuàng)的治療需求。

本研究結(jié)果顯示，A組一次碎石成功率與C組相近，均明顯高于B組，A組結(jié)石排凈率明顯高于B組和C組，而B組和C組數(shù)據(jù)相近，提示輸尿管鏡下超聲碎石與鈥激光碎石能夠達(dá)到相近的成功率，但是超聲碎石術(shù)后結(jié)石排凈率更高，因而就療效而言，輸尿管鏡下超聲碎石的價(jià)值最理想。超聲碎石是利用具有強(qiáng)大能量的超聲波完成碎石治療的，創(chuàng)口小，手術(shù)時(shí)間短，操作方便，患者痛苦小，已經(jīng)得到多數(shù)研究學(xué)者的一致認(rèn)可[6-8]。鈥激光碎石術(shù)是利用脈沖式固體激光粉碎結(jié)石的，并且有切割軟組織的特性，利用光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化，進(jìn)而形成能量傳遞至結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石碎裂，碎石的效果也比較理想[9]。氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量對(duì)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體產(chǎn)生驅(qū)動(dòng)作用，使其呈脈沖式來(lái)回撞擊手柄中的碎石針，進(jìn)而對(duì)結(jié)石產(chǎn)生撞擊，達(dá)到碎石的目的[10]。此種方式雖然操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，且對(duì)設(shè)備的要求不高，但是更適用于長(zhǎng)徑較大的輸尿管上段結(jié)石患者中，在長(zhǎng)徑≤1.0 cm的結(jié)石患者中該術(shù)式的精度不高，并且碎石后產(chǎn)生的碎片較大，術(shù)后結(jié)石排凈率也較低[11-12]。由此可知，輸尿管鏡下超聲碎石對(duì)輸尿管上段結(jié)石（長(zhǎng)徑≤1.0 cm）患者的療效最佳。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量明顯少于B組和C組，且術(shù)后住院時(shí)間明顯短于B組和C組，A組的并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，遠(yuǎn)低于B組的9.62%和C組的12.28%，提示3種輸尿管鏡下碎石手段治療輸尿管上段結(jié)石（長(zhǎng)徑≤1.0 cm）患者的安全性比較，超聲碎石最佳。鈥激光碎石術(shù)中會(huì)形成“暴風(fēng)雪樣氣霧”，影響視野和操作，很容易對(duì)輸尿管壁造成損傷，導(dǎo)致出血量增多，術(shù)后恢復(fù)緩慢；術(shù)后容易發(fā)生輸尿管狹窄、閉塞等并發(fā)癥，可能由于手術(shù)中對(duì)黏膜造成損傷，且術(shù)后帶雙J管時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且在鈥激光的作用下輸尿管也會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。氣壓彈道碎石術(shù)中由于碎石針的作用力可導(dǎo)致結(jié)石撞擊輸尿管壁，從而損傷正常的組織結(jié)構(gòu)，增加出血量的同時(shí)也延緩了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，且術(shù)中對(duì)輸尿管壁的創(chuàng)傷相對(duì)較重，因而也容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腰痛發(fā)熱、輸尿管痙攣等并發(fā)癥[15]。提示輸尿管鏡下超聲碎石對(duì)輸尿管上段結(jié)石（長(zhǎng)徑≤1.0 cm）患者的安全性也比較理想。

綜上所述，建議對(duì)輸尿管上段結(jié)石（長(zhǎng)徑≤1.0 cm）患者考慮采用輸尿管鏡下超聲碎石治療，不僅能夠提高一次碎石成功率和結(jié)石排凈率，且術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高，相較于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石和鈥激光碎石顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2018-01-04 本文編輯：閆 佩）