達珍 次旦 羅央措 白瑪次旺 才繞曲珍 次德吉 次白旺姆 扎西桑姆

摘 要：對2017年1月日喀則市疾病預防控制中心接到仲巴縣1例疑似狂犬病病例電話報告。隨后疾控中心工作人員趕赴現(xiàn)場進行流行病學調(diào)查和犬只密度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該病例在9個月前曾被流浪犬咬傷右手臂，未接受規(guī)范處置；傷人犬當天還咬傷了另一村民左手臂，該村民也未接受規(guī)范處置，并于被咬傷4月后死亡；仲巴縣平均每1.9戶養(yǎng)有1只犬，每8人養(yǎng)有1只犬。應加強仲巴縣的犬只管理，加強狂犬病防治知識宣傳，規(guī)范狂犬病暴露后處置，以預防和控制狂犬病。

關(guān)鍵詞：狂犬??；流行病學調(diào)查；放置知識宣傳

中圖分類號：RS858.292 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.069

文章編號：1006-1959（2018）07-0190-03

Epidemiological Survey of 1 Cases of Human Rabies in Zhongba County of Tibet

DA Zhen，CI Dan，LUO Yang-cuo，BAI Ma-ciwang，CAI Rao-quzhen，CI De-ji，CI Bai-Wangmu，ZHA Xi-sangmu

（Center for Disease Prevention and Control，Tibet Autonomous Region，Lhasa 8500 000，Tibet，China）

Abstract：A telephone report of a suspected rabies case was received by the Centers for Disease Control and Prevention in Shigatse city in January 2017.Subsequently，staff of Center for Disease Control and Prevention rushed to the scene to conduct epidemiological investigations and dog density investigations.It was found that the case had been bitten by a stray dog in the right arm nine months ago， without being dealt with by the standard.The dog also bitten another villager's left arm on the same day，and the villager did not accept the standard treatment，and died after being bitten for four months；Zhongba County had an average of one dog for every 1.9 households and one dog for every eight people.In order to prevent and control rabies，we should strengthen the management of dogs in Zhongba County，promote the knowledge of rabies prevention and control，and standardize the disposal of rabies after exposure.

Key words：Rabies；Epidemiological investigation；Placing knowledge propaganda

2017年1月22日15點，日喀則市疾病預防控制中心（簡稱疾控中心）接到電話報告稱：日喀則市仲巴縣人民醫(yī)院2017年1月21日收治1例疑似狂犬病病例。接到疫情報告后，為及時了解患者病情與發(fā)病原因，疾控中心緊急組派專業(yè)人員趕赴現(xiàn)場進行流行病學調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1臨床資料

患者色某某，女，39歲，帕羊鎮(zhèn)聶康村第一草場作業(yè)組牧民?；颊呒覍偈龌颊哂?017年1月19日出現(xiàn)右側(cè)下腹部間斷性疼痛、頭疼，未及時就醫(yī)。20日下午5點左右出現(xiàn)右手臂痛、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，遂于21日上午10點到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診。鄉(xiāng)衛(wèi)生院初步診斷為“上呼吸道感染”，并予以對癥治療，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)畏光、怕風、恐水等癥狀，鄉(xiāng)衛(wèi)生院于當日13點49分將患者轉(zhuǎn)送至縣人民醫(yī)院急診科。急診科診斷為“狂犬病臨床診斷病例”，并對患者進行隔離和對癥治療；22日19：15患者病情加重，出現(xiàn)神志模糊、窒息、對光反應失調(diào)、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀，23日13：50在仲巴縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。潛伏期9個月，病程5 d。據(jù)調(diào)查，死者2016年4月被流浪犬咬傷，2017年1月19日發(fā)病，5日后死亡。

2流行病學調(diào)查

患者居住地為帕羊鎮(zhèn)聶康村，距仲巴縣城98 km，海拔4770 m。聶康村現(xiàn)居住有165戶563人，屬純牧業(yè)區(qū)，經(jīng)濟來源以畜牧業(yè)為主。牧區(qū)有戶戶養(yǎng)犬的習俗，養(yǎng)犬用于看家、護院、放養(yǎng)牛、羊時狩獵，以養(yǎng)大型犬類為主，現(xiàn)全村家犬和流浪犬共約120余只，均為放養(yǎng)。本村犬密度為平均每1.4戶人家有1只犬，每4.7個人養(yǎng)有1只犬，無免疫史；帕羊鎮(zhèn)近兩年來共有13人被家犬和流浪犬咬傷，其中2人進行疫苗接種5劑次，1人接種3劑次，2人接種1劑次，8人未進行免疫接種。據(jù)家屬和知情者回憶，患者于2016年4月被流浪犬咬傷右手臂（具體面積不詳），在此次咬傷前無犬類咬、抓傷史，未接受規(guī)范處置，也未接種狂犬病疫苗和免疫球蛋白。

該流浪犬在當日還咬傷了另一名聶康村牧民尼某某的左手臂前端，尼某某、女、45歲，被咬傷前無犬類咬、抓傷史，患者未行診治，被咬傷后也未接種狂犬病疫苗和免疫球蛋白。尼某某于2016年8月30日出現(xiàn)頭痛、畏光、怕風、煩躁、呼吸困難等癥狀，病情急劇加重，于9月1日晚上在村長及鄰居的幫助下護送到仲巴縣人民醫(yī)院就診，9月2日中午搶救無效死亡，尸體被送至阿里地區(qū)普蘭縣巴嘎鄉(xiāng)天葬臺天葬。

傷人犬為流浪犬，來源不詳，免疫史不詳。流浪犬當時處于興奮狀態(tài)，咬傷事件發(fā)生當日村民對流浪犬實施暴打，流浪犬大概7日后死亡，除色某某和尼某某外，無其他人被該犬咬傷，犬尸體已無法找到。

3實驗室檢查

2017年1月22日～23日18時在疫區(qū)采集死者色某某腦組織、頸部皮膚，與尼某某和色某某接觸者的唾液、血液、尿液標本共8份，在低溫保存下運送中國疾控中心病毒檢驗所，免疫熒光法和RT-PCT法顯示色某某腦組織標本中檢測狂犬病病毒抗原、核酸陽性。

4采取的措施

4.1該病例為仲巴縣自解放以來出現(xiàn)的首例狂犬病確診患者，根據(jù)《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行版）》的有關(guān)規(guī)定，仲巴縣疾控中心于2017年1月22日對該疫情進行了突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告，并對患者和密切接觸者進行標本采集。23日16：00，疾控中心對死者家屬和其他密接接觸人員進行了注射狂犬疫苗規(guī)范處置，對收住過死者的病房進行終末消毒，死者的尸體以及使用的被褥等離村莊80 km處山溝里消毒、焚燒、深埋。

4.2為有效控制疫情擴散、蔓延，以仲巴縣政府牽頭組成聯(lián)防聯(lián)控小組，縣公安、城管、畜牧、農(nóng)牧、衛(wèi)生等部門各負其責，根據(jù)疫情態(tài)勢及防控工作的需要，將疫區(qū)劃分為疫點、一類區(qū)、二類區(qū)及三類區(qū)。其中以帕羊鎮(zhèn)聶康村為疫點，帕羊鎮(zhèn)轄區(qū)范圍內(nèi)為一類區(qū)，一類區(qū)以外半徑3 km范圍內(nèi)為二類區(qū)，疫點、一、二類疫區(qū)以外仲巴縣轄區(qū)范圍為三類區(qū)。

4.3開展犬只“管、免、滅”工作，將疫點內(nèi)所有犬只、疫區(qū)和受威脅區(qū)范圍內(nèi)的病犬進行捕殺和無害化處理。三類區(qū)范圍內(nèi)所有流浪犬、無主犬由縣公安局、縣城管、縣畜牧部門動員群眾對只犬進行集中收養(yǎng)。家犬統(tǒng)一登記造冊，拴養(yǎng)、圈養(yǎng)及免疫接種；全縣犬只總數(shù)2200余只，包括疫點犬類120只，捕殺犬112只，疫點捕殺率93.3%）集中收養(yǎng)犬1000余只擬采取避孕措施，家犬登記造冊犬800只，均進行狂犬疫苗接種。

4.4近兩年在全縣范圍內(nèi)被犬咬傷人數(shù)124人，疫苗免疫接數(shù)5人，接種率4.0%；89人進行狂犬疫苗補種，補種率71.8%；24.2%的人無免疫史。

4.5加強狂犬病防治健康教育，通過印發(fā)狂犬病防治知識宣傳單、懸掛宣傳標語，在群眾和校園里組織開展“狂犬病”防制知識課，在公交車，出租車信息電子顯示屏上滾動播出狂犬病防制知識，移動電話編輯短信、地方快訊等方式廣泛開展狂犬病防病知識宣傳教育活動，讓公眾了解狂犬病的危害，掌握狂犬病預防的基本知識，增強防病意識和能力，教育犬傷人群及時進行傷口處理及接種疫苗和免疫球蛋白。

5討論

犬是人類狂犬病的主要傳染源，我國的犬只數(shù)量龐大，這是狂犬病長期流行的根本原因[1，2]。近年來，隨著人們生活水平的提高，飼養(yǎng)寵物的家庭越來越多，加之西藏牧區(qū)牧民有飼養(yǎng)犬只的習俗，并且農(nóng)村犬只普遍放養(yǎng)，造成家犬與流浪犬大量繁殖。此外，由于犬類管理、免疫不到位，群眾被犬咬傷后傷后沒有及時進行正規(guī)傷口處理和接種狂犬疫苗等原因，西藏近兩年內(nèi)不同地區(qū)發(fā)現(xiàn)兩起人間狂犬病疫情。此次疫情是西藏仲巴縣解放以來，實驗室確診的首次人間狂犬病病例。對本次病例進行流行病學調(diào)查和分析，對開展有效的狂犬病防控，遏制狂犬病流行的風險具有重要意義。通過調(diào)查分析反映目前該縣狂犬病防控方面存在以下問題。

5.1此次疫情的關(guān)鍵是在患者暴露后未能及時進行正確的傷口處理和免疫接種。原因主要是牧區(qū)居民普遍收入較低，而狂犬疫苗和免疫球蛋白價格貴，使得部份群眾為了節(jié)省費用而放棄接種，建議將狂犬病暴露者免疫納入醫(yī)療保險進行報銷[3]，避免出現(xiàn)因免疫費用貴而不能及時進行暴露后免疫的現(xiàn)象。

5.2犬類密度大，免疫率低。盡管國家出臺了針對犬在飼養(yǎng)管理中必須進行狂犬病疫苗接種的強制性政策，但是農(nóng)村地區(qū)犬只免疫工作幾乎空白，此次發(fā)生疫情的聶康村流浪犬和家犬共120只，平均每戶1.4只犬，每4.7個人養(yǎng)有1只犬，但犬只均無免疫接種史可查。因此，應進一步加強犬類管理，提高犬只免疫率[4，5]，降低狂犬病發(fā)生的可能性。

5.3狂犬病的防控和宣傳的重點在農(nóng)村，該縣群眾的健康教育工作不夠深入，宣傳力度不夠，群眾的自我防護意識淡薄，錯過疫苗接種的時機。在農(nóng)牧區(qū)的犬只全部禁養(yǎng)不可能實行，為此，應加大健康教育工作力度，開展形式多樣的健康教育活動，普及群眾狂犬病防治知識，提高人們對狂犬病的認識和自我防護意識[6]。

5.4醫(yī)務人員缺乏狂犬病防治知識，造成天葬的患者出現(xiàn)相應的癥狀未能及時診斷，導致漏診、漏報。原因：①我區(qū)為狂犬病低發(fā)病區(qū)，多數(shù)醫(yī)生對狂犬病的認識不足，在診斷及鑒別診斷中不予考慮狂犬病。②狂犬病進展較快，一旦發(fā)病，基層未能及時到達就診醫(yī)院而影響診斷。③目前藏區(qū)僅有西藏自治區(qū)疾病預防控制中心可進行唾液狂犬病病毒核酸檢測，由于缺乏可靠的實驗室檢查手段，僅能靠臨床診斷。醫(yī)務人員為謹慎起見，多數(shù)狂犬病病例最終歸為可疑而未予確診。建議加強醫(yī)務人員進行專業(yè)技能培訓，提高業(yè)務素質(zhì)，確?？袢”┞逗竽艿玫郊皶r、有效、規(guī)范的處置[7，8]。

5.5該縣今后加強犬類管理，提高犬類免疫力，認真落實“滅、管、免”狂犬病綜合防治措施，要建立長期有效的聯(lián)防聯(lián)控機制，公安、城管、畜牧、農(nóng)牧、衛(wèi)生等部門要互通信息，各負其責，共同防制狂犬病的發(fā)生。

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收稿日期：2017-11-6 ；修回日期：2017-11-30

編輯/李樺