蔣娜娜 王文學(xué) 鄭偉 孫克富 施軍凱 王建偉 康新 劉宇梁

摘 要：目的 觀察不同介入時(shí)機(jī)康復(fù)治療對(duì)創(chuàng)傷性脊髓損傷患者日常生活活動(dòng)能力以及運(yùn)動(dòng)功能的影響，探討康復(fù)治療的最佳時(shí)間窗。方法 收集我院2015年10月～ 2017年7月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者55例，按介入的時(shí)間不同分為早期組（脊髓休克期過(guò)后2～4周內(nèi)）和對(duì)照組（脊髓休克期過(guò)后4～8周內(nèi)），兩組采用標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練方法，即根據(jù)兩組患者不同病程、不同損傷階段及程度，采用不同的訓(xùn)練方法，同時(shí)配以相應(yīng)的物理治療及心理治療。所有患者的康復(fù)治療時(shí)間均為3個(gè)月。分別于康復(fù)治療前（脊髓休克期過(guò)后）及康復(fù)治療3個(gè)月后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能（ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分）及日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（Barthel評(píng)分）。結(jié)果 康復(fù)治療后，兩組患者Barthel指數(shù)及ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分較治療前均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后，早期組Barthel指數(shù)[（67.67±27.97）分 vs （53.60±26.52）分]及ASIA運(yùn)動(dòng)分[（66.60±25.34）分 vs （53.24±23.72）分]均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在相關(guān)性研究中，早期組Barthel指數(shù)增加值與ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加值成顯著正相關(guān)（P<0.01），而在對(duì)照組中呈低度正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 脊髓休克后2～4周是一個(gè)更好的康復(fù)治療介入的時(shí)間窗。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性脊髓損傷；康復(fù)治療；時(shí)間窗；介入時(shí)間；脊髓休克期；運(yùn)動(dòng)功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.027

文章編號(hào)：1006-1959（2018）07-0085-04

Observation on the Best Interventional Time Window for Rehabilitation of Traumatic Spinal Cord Injury

JIANG Na-na1，WANG Wen-xue1，ZHENG Wei2，SUN Ke-fu3，SHI Jun-kai3，

WANG Jian-wei1，KANG Xin1，LIU Yu-liang1

（Department of Neurosurgery1，Department of Rehabilitation2，Department of Orthopaedics3，Lianyungang Oriental Hospital Affiliated to Bengbu Medical College，Lianyungang 222042，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To observe the effects of rehabilitation on the activities of daily life and motor function in patients with traumatic spinal cord injury and to explore the best time window for rehabilitation.Methods 55 patients with traumatic spinal cord injury admitted to our hospital from October 2015 to July 2017 were collected.According to the time of intervention，they were divided into early group（within 2 to 4 weeks after shock of spinal cord）and control group（within 4 to 8 weeks after shock of spinal cord）.The two groups were treated with standard rehabilitation training method，that is，according to different course of disease，different stage and degree of injury.Different training methods were used，and corresponding physiotherapy and psychotherapy were used at the same time.All patients were treated for 3 months.The exercise function（ASIA exercise score）and the activity of daily living（Barthel score）were performed before rehabilitation（after spinal cord shock）and after 3 months of rehabilitation.Results After rehabilitation， both Barthel index and ASIA exercise score were significantly higher in the two groups than before treatment，the difference was statistically significant（P<0.01）；After treatment，the early group Barthel index[（67.67±27.97）points vs（53.60±26.52）points]and ASIA movement [（66.60±25.34）points vs（53.24±23.72）points]was higher than the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）；in the correlation study，the early Barthel group the index value added score and ASIA motion to increase the value of a significant positive correlation（P<0.01），while in the control group showed positive correlation（P<0.05）.Conclusion 2～4 weeks after spinal shock is a better time window for rehabilitative intervention.

Key words：Traumatic spinal cord injury；Rehabilitation therapy；Time window；Interventional time；Spinal cord shock phase；Motor function

創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是由不同原因（脊柱骨折脫位引起的直接壓迫、脊髓切割傷及貫通傷）引起的脊髓出血、斷裂等[1]，繼而造成損傷平面以下嚴(yán)重的肢體功能障礙，該病主要發(fā)生于青壯年[2]。本研究是在脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者脊髓休克期過(guò)后，按照不同的康復(fù)介入時(shí)間進(jìn)行康復(fù)治療，觀察不同時(shí)間窗口介入對(duì)TSCI 患者日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）以及運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 該臨床研究已經(jīng)通過(guò)連云港市東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（[2015]0307）的審核，選取2015年10月～2017年7月在我院接受住院治療的，并符合脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（ISNCSCI-2013）[3]的TSCI患者55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱骨折均有CT或MRI確診，脊髓受壓均經(jīng)MRI確診；②ASIA分級(jí)為B～D級(jí)；③入組者生命體征平穩(wěn)；④年齡18～70歲；⑤患者本人及家屬知情同意接受臨床實(shí)驗(yàn)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2方法 通過(guò)肛門(mén)反射或球-肛門(mén)反射判斷脊髓休克期過(guò)后，根據(jù)康復(fù)介入時(shí)間的不同分為早期組和對(duì)照組。早期組為脊髓休克后2～4周內(nèi)入組的TSCI患者，對(duì)照組為脊髓休克期后4～8周內(nèi)入組的TSCI患者。

1.3康復(fù)治療

1.3.1患者心理康復(fù) 大量的臨床研究表明，SCI患者的心理因素在其功能恢復(fù)方面有著重要的影響[4，5]。從受傷起SCI患者通常會(huì)經(jīng)歷以下5個(gè)不同的臨床階段：震驚期（麻木期或休克期）、否認(rèn)期、抑郁期、對(duì)抗獨(dú)立期、適應(yīng)期[6]。根據(jù)各期不同的臨床特點(diǎn)，康復(fù)治療師和護(hù)理人員在訓(xùn)練過(guò)程中主動(dòng)與心理治療相互配合，采取認(rèn)知、行為、支持等心理療法，使患者盡快進(jìn)入適應(yīng)期，使SCI患者在參與康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮積極性、主動(dòng)性與創(chuàng)造性。

1.3.2患者家屬康復(fù)治療 在康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程中讓患者家屬全程參與，協(xié)助并配合治療師的康復(fù)工作，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)治療，解決患者因癱瘓所造成的心理不平衡。指導(dǎo)家屬如何幫助患者處理生活中遇到的各種問(wèn)題以及做具體事情時(shí)的要求。

1.3.3康復(fù)治療方法 早期康復(fù)治療時(shí)間為SCI后的2～8周，而在傷后的前2～4周，由于脊柱和病情的相對(duì)不穩(wěn)定，需要一定的臥床和必要的制動(dòng)，這一時(shí)期也是開(kāi)展早期康復(fù)治療的關(guān)鍵時(shí)期。本研究根據(jù)TSCI患者所處的不同的損傷階段及程度，采用不同的康復(fù)訓(xùn)練方法。臥床期包括：正確體位擺放、胸廓治療（呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、體位引流），關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，膀胱直腸功能訓(xùn)練等；離床期訓(xùn)練：殘存肌力訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，移動(dòng)訓(xùn)練（坐位平衡訓(xùn)練、移位、輪椅訓(xùn)練）等。訓(xùn)練頻次為1 次/d，5 次/周，觀察周期為3個(gè)月。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 55例TSCI患者在治療前后ADL均使用barthel指數(shù)，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定均采用ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表進(jìn)行對(duì)比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，對(duì)于不滿(mǎn)足正態(tài)性的計(jì)量資料，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；兩樣本之間的相關(guān)性研究采用相關(guān)性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

2 結(jié)果

2.1 TSCI患者治療前后Barthel指數(shù)、AISA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定結(jié)果 兩組TSCI患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月的康復(fù)治療后，通過(guò)配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Barthel指數(shù)及ASIA運(yùn)動(dòng)分值均較治療前明顯提高（P<0.01），康復(fù)治療對(duì)TSCI患者生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的改善具有重要的意義；組間比較經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者Barthel指數(shù)及ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療后效果差異顯著（P<0.01），早期康復(fù)治療效果更佳，見(jiàn)表2、表3。

2.2 TSCI患者Barthel增加值與ASIA運(yùn)動(dòng)分增加值之間的相關(guān)性 在相關(guān)性研究中，兩組患者的Barthel增加值與ASIA運(yùn)動(dòng)分增加值之間均呈正相關(guān)（P<0.05），其中早期組呈顯著正相關(guān)（P<0.01），對(duì)照組呈低度正相關(guān)。通過(guò)相關(guān)性研究我們發(fā)現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量隨著運(yùn)動(dòng)功能的改善而不斷的提高，見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，SCI的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，根據(jù)2006年Wyndaele等人的研究表明，全球SCI發(fā)病率為每年每百萬(wàn)居民中10.4～83人[7]，具有較高致殘率和死亡率[8]。并且TSCI報(bào)告的數(shù)量每年都在增加，尤其是在中國(guó)和韓國(guó)。TSCI是SCI中最嚴(yán)重的損傷類(lèi)型，它會(huì)造成不同程度的癱瘓、感覺(jué)功能異常、膀胱或腸道功能障礙，造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。對(duì)于SCI患者，在全身情況允許的情況下，進(jìn)行康復(fù)治療的時(shí)間越早，其康復(fù)效果越好[10]，所以早期開(kāi)展康復(fù)治療對(duì)SCI患者神經(jīng)功能的恢復(fù)是很有必要的。

本研究通過(guò)對(duì)比兩組TSCI患者治療前后ADL及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，發(fā)現(xiàn)早期組和對(duì)照組的Barthel指數(shù)分別提高了（40.00±12.73）、（25.20±11.50），這一研究結(jié)果顯示康復(fù)治療對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義；在ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分方面，兩組評(píng)分較前分別提高了（23.07±8.93）、（9.88±6.21），這與吳映華等人[11]的研究結(jié)果一致：康復(fù)治療對(duì)SCI患者受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的改善具有重要意義。在做組間比較時(shí)發(fā)現(xiàn)：早期組的Barthel指數(shù)及ASIA運(yùn)動(dòng)分值提高更明顯（P<0.01），其功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。在相關(guān)性研究中顯示，兩組患者Barthel增加值與ASIA運(yùn)動(dòng)分增加值在早期組中呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，而在晚期組呈低度正相關(guān)，這與患者經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后肌力增強(qiáng)、移動(dòng)及活動(dòng)能力提高有關(guān)。

大量的臨床研究和文獻(xiàn)報(bào)道顯示，早期康復(fù)治療對(duì)SCI患者具有重要意義：如物理療法（PT）可以改善受損神經(jīng)功能，是TSCI患者康復(fù)的重要組成部分[12]。隨著患者受損脊髓神經(jīng)功能的改善，其生活自理能力和運(yùn)動(dòng)功能不斷得到提高，同時(shí)患者并發(fā)癥的發(fā)生率也在不斷的降低[13，14]；近年來(lái)有相關(guān)研究表明早期康復(fù)治療對(duì)于預(yù)防SCI患者關(guān)節(jié)攣縮、肌力減退、保持正常呼吸和消化功能至關(guān)重要[15]。但嚴(yán)重的SCI早期會(huì)出現(xiàn)脊髓休克，而脊髓休克的存在勢(shì)必會(huì)影響到SCI程度與水平的診斷，進(jìn)而影響相關(guān)的康復(fù)治療及臨床研究工作。正確的神經(jīng)損傷平面和損傷程度的評(píng)測(cè)，必須等待脊髓休克解除后。故本研究是在TSCI患者脊髓休克期過(guò)后展開(kāi)的。

綜上所述，就本研究而言TSCI患者選擇早期時(shí)間窗口（脊髓休克后2～4周），其受損神經(jīng)功能改善情況更明顯，患者的運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量得到很大的提高。所以對(duì)SCI患者開(kāi)展早期康復(fù)治療是很有必要的，故作為臨床工作者需明確早期康復(fù)治療對(duì)SCI患者的重要性，同時(shí)必須重視脊髓休克的存在，這樣才能為SCI患者帶來(lái)更多的福祉。

最后，感謝伏光輝，袁濤對(duì)本研究的貢獻(xiàn)。

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收稿日期：2017-11-2；修回日期：2017-12-8

編輯/成森