王飛 馬金蘭

摘 要：作為高風險的特殊行業(yè)，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)為應(yīng)對醫(yī)療糾紛賠償設(shè)立了醫(yī)療風險基金。本文回顧了2013～2016年醫(yī)院醫(yī)療風險基金設(shè)置及運行的情況，探討醫(yī)療風險基金實施的效果、運行中的問題及困惑以及如何搭建基于醫(yī)療風險防范的保障體系。建議跨醫(yī)療機構(gòu)組建區(qū)域范圍內(nèi)無過錯醫(yī)療風險基金及推行醫(yī)療意外保險，構(gòu)建多種模式共存的醫(yī)療風險社會化分擔機制。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療風險基金；醫(yī)療意外保險；實踐

中圖分類號：R197.2 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.007

文章編號：1006-1959（2018）06-0019-04

Practice and Thinking of Setting up Medical Risk Fund in Medical Institutions

WANG Fei，MA Jin-lan

（Department of Medical Services，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract：As a special industry with high risk，most medical institutions have set up medical risk fund to deal with medical dispute compensation.This paper reviews the establishment and operation of hospital medical risk fund from 2013 to 2016.This paper discusses the effect of the implementation of medical risk fund，the problems and puzzles in operation，and how to set up a guarantee system based on medical risk prevention.It is suggested that a no-fault medical risk fund should be set up across medical institutions and medical accident insurance should be carried out.Constructing the socialized sharing mechanism of medical risk in the coexistence of multiple modes.

Key words：Medical risk fund；Medical accident insurance；Practice

作為高風險的特殊行業(yè)，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)為應(yīng)對醫(yī)療糾紛引發(fā)的賠償設(shè)置了醫(yī)療風險基金。我院于2012年開始調(diào)研，由社會工作部根據(jù)醫(yī)院各科室歷年醫(yī)療糾紛賠償?shù)陌l(fā)生頻率及額度，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療風險管控的整體方案，于2013設(shè)置醫(yī)療風險基金并開始運行。運行四年來，基金在保障財務(wù)運行風險、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為、懲戒醫(yī)療責任、實現(xiàn)風險壓力院科員工三級傳導(dǎo)以及無過錯醫(yī)療損害事件風險分擔方面進行了大量的實踐及探索。本文作者作為醫(yī)院醫(yī)療風險基金管理的具體制定及執(zhí)行者，回顧了風險基金數(shù)年來在醫(yī)院醫(yī)療風險整體管控中的作用，并結(jié)合醫(yī)院實踐的情況進行探討及思考。

1醫(yī)療風險基金的實踐

1.1醫(yī)療風險基金的設(shè)立 2010年12月28日財政部及衛(wèi)生部印發(fā)通知，修訂了《醫(yī)院財務(wù)制度》及《醫(yī)院會計制度》，在在新制度中對科目設(shè)置及核算方式等多個方面進行了修訂，“醫(yī)療風險基金”作為新增的二級會計科目正式進入我們的視野。文件中明確對“醫(yī)療風險基金”的進行了界定，是指從醫(yī)療支出中計提、專門用于支付醫(yī)院購買醫(yī)療風險保險發(fā)生的支出或?qū)嶋H發(fā)生的醫(yī)療事故賠償?shù)馁Y金。從文件中我們可以看出，作為財物制度中的醫(yī)療風險基金，國家明確規(guī)定了基金的提取來源“從醫(yī)療支出中計提”，也指出了基金的用途“用于支付醫(yī)療風險保險或醫(yī)療事故賠償”。如何從基金的運行中進一步實現(xiàn)風險防控的目的、顯現(xiàn)臨床科室風險級別，是作為醫(yī)院醫(yī)療管理者重點要思考的問題。

結(jié)合醫(yī)院歷年來因醫(yī)療糾紛而引發(fā)的醫(yī)療損害賠償案件數(shù)量及金額，我們用“醫(yī)療風險級別”對臨床醫(yī)技科室進行了設(shè)定。以5年管理期發(fā)生糾紛賠償案件例數(shù)及金額作為區(qū)分指標，在管理期內(nèi)出現(xiàn)5件以上（含5件）的科室或單件賠付額度大于100萬元的臨床醫(yī)技科室為1類科室；管理期內(nèi)出現(xiàn)2～4件（含2件）的科室或單件賠付額度大于60萬元的臨床醫(yī)技科室為2類科室；在管理期內(nèi)出現(xiàn)1件以下（含1件）的科室為3類科室。見表1。

同時醫(yī)院以歷年用于購買醫(yī)療責任保險的金額及醫(yī)療糾紛賠償?shù)睦龜?shù)、金額為基數(shù)，結(jié)合年度各臨床科室績效收入進行風險基金提取比例測算。設(shè)定醫(yī)療風險基金以月為提取區(qū)間、以科室為單位，以科室當月績效為基數(shù)進行提取的原則。1類科室的風險基金為科室當月績效的4%、2類科室的風險基金為科室當月績效的2.5%、3類科室的風險基金為科室當月績效的1%，運行過程中的缺口部分由醫(yī)院補足。

1.2醫(yī)療風險基金的運行及調(diào)整 為實現(xiàn)醫(yī)療風險基金在加強各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風險的意識的資金杠桿作用。醫(yī)院年初開始從科室提取醫(yī)療風險基金，以科室為單位在規(guī)劃財務(wù)部門儲存直至年底，若科室在年度內(nèi)發(fā)生醫(yī)療糾紛，引發(fā)醫(yī)療賠償，該費用將根據(jù)比例進行扣除，首先用于醫(yī)療糾紛賠償后的處罰部分，若基金庫中科室提取的基金額度不足支付處罰金額時，欠費部分繼續(xù)從下一月風險基金中支取，直至處罰金額完成。年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償?shù)目剖?，科室風險基金庫中存留的基金50%返還，由科室自行支配，其余50%將繼續(xù)留在基金中滾動。同時醫(yī)院在年度將根據(jù)各科室上一年度發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償?shù)那闆r，對科室的風險級別進行動態(tài)調(diào)整（年度內(nèi)增加一起糾紛賠償，上升一個風險級別，未發(fā)生糾紛賠償，下調(diào)一個風險級別），并將調(diào)整的結(jié)果在全院公示，2017年度最新的風險級別調(diào)整見表2。

1.3醫(yī)療風險基金的壓力傳導(dǎo) 根據(jù)國家新財務(wù)、會計制度的規(guī)定，醫(yī)療風險基金從醫(yī)療支出中計提，主要用于支付醫(yī)院購買醫(yī)療風險保險發(fā)生的支出或?qū)嶋H發(fā)生的醫(yī)療事故賠償。在我院設(shè)計的醫(yī)療風險基金實施方案中，醫(yī)療風險基金其實存在兩個基金庫，首先是年初至年底一個自然年的醫(yī)院醫(yī)療運行過程中，以各臨床科室為單位的醫(yī)療風險基金庫，其次是醫(yī)院一個自然年后由發(fā)生賠償?shù)母髋R床科室風險基金庫中提取的風險基金、未發(fā)生賠償?shù)呐R床醫(yī)技科室滾動結(jié)余的風險基金，以及醫(yī)院補足的缺口部分共同構(gòu)成的基金庫。通過科室臨時基金庫的設(shè)置，實現(xiàn)院科兩級的風險壓力傳導(dǎo)。如前文中所講，醫(yī)院通過兩張方式來實現(xiàn)壓力的傳導(dǎo)，首先是發(fā)生賠償后，醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會對案件進行認真分析，在聽取科室匯報、提問、討論等規(guī)定環(huán)節(jié)后將決定科室的經(jīng)濟處罰金額，該金額將直接從臨時科室基金庫中扣除；其次，年底將上調(diào)科室的風險級別以及風險基金提取比例。通過兩種方式，醫(yī)院將醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的風險環(huán)節(jié)從資金層面進行了傳導(dǎo)。

1.4醫(yī)療風險基金與醫(yī)院財務(wù)運營及科室績效分配 在醫(yī)療風險基金方案實施前，當醫(yī)療賠償發(fā)生后，醫(yī)療賠償直接記入當期損益，不利于反映當期的真實收支情況。醫(yī)院于2010年起參加自治區(qū)醫(yī)療責任保險全區(qū)統(tǒng)保，每年7月需要對下一年度的醫(yī)療責任險進行續(xù)保，該項金額中醫(yī)療機構(gòu)部分需從風險基金中直接支取；同時，當年因發(fā)生醫(yī)療責任事件導(dǎo)致賠償?shù)陌讣枰t(yī)療機構(gòu)先行墊付賠償資金，而后保險公司才能將費用核賠，此費用的支取亦在風險基金中體現(xiàn)。醫(yī)療風險基金的實施減小醫(yī)療風險對醫(yī)院經(jīng)濟運營所造成的不良影響。

由于醫(yī)療糾紛賠償案件的審理及調(diào)解不能在短期內(nèi)完成，因此，醫(yī)療糾紛責任的懲戒往往滯后。醫(yī)院根據(jù)每期醫(yī)療糾紛案件中科室及責任醫(yī)師責任程度確定的懲罰金額，該措施的實施往往帶來當月或此后一段時間科室績效的減少，影響到科室員工的積極性。醫(yī)療風險基金方案實施后，由于風險基金的提前支取，對科室當前績效的影響減低到最小的程度。

2討論

2.1醫(yī)療風險基金實施意義及效果

2.1.1保障財務(wù)運行風險 醫(yī)療風險基金作為一項專門基金[1]，在性質(zhì)上等同于“職工福利基金”，提取后專門用于醫(yī)療風險防范。提取的醫(yī)療風險基金與“人員經(jīng)費”、“衛(wèi)生材料費”、“藥品費”、“固定資產(chǎn)折舊費”、“無形資產(chǎn)攤銷費”一同列入各科室的直接成本。醫(yī)院財務(wù)部門在專用基金下設(shè)置二級科目核算，醫(yī)院管理者可及時的掌握當前醫(yī)院的醫(yī)療風險動態(tài)。當醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療賠償事件時，醫(yī)療風險基金能夠減輕因糾紛賠償而造成的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本壓力，使得醫(yī)院的務(wù)業(yè)正常運作。醫(yī)院對醫(yī)療風險基金科學合理地提取可保障醫(yī)院業(yè)務(wù)健康地運作，科學有效地管理能促使醫(yī)院業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展[2]。

2.1.2規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險 醫(yī)療風險級別的動態(tài)調(diào)整并在醫(yī)院層面予以公示，以及醫(yī)療風險基金年底的獎懲式的發(fā)放，這些醫(yī)院層面的舉措對于臨床科室及醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了較大的觸動及影響。從表1、表2的對比來看，傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛高發(fā)科室神經(jīng)外科、心外、婦產(chǎn)等外科科室、消化、重癥等內(nèi)科科室仍在第一陣營，但部分科室仍實現(xiàn)了數(shù)年的連續(xù)下調(diào)，如外科系統(tǒng)的肝膽、血管外科、整形外科；內(nèi)科系統(tǒng)的兒科等。

2.1.3懲戒醫(yī)療過錯責任、實現(xiàn)風險壓力院科員工三級傳導(dǎo) 國家新的財務(wù)、會計制度中僅明確規(guī)定風險基金可從醫(yī)療支出中計提，但是一次性從收入中提取，亦或是分次計提以及計提的原則都沒有明確可操作的規(guī)定。風險基金不能簡單的在財務(wù)部的賬面上體現(xiàn)，要結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療風險管控的總體目標進行醫(yī)療風險基金的設(shè)計及提取。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永遠的生命線，如何調(diào)動醫(yī)院全員的積極性防范醫(yī)療風險是醫(yī)院管理者時時在考慮的問題。風險基金若作為醫(yī)院層面直接從從業(yè)務(wù)成本中提取，臨床科室風險程度無法在風險基金運行總予以體現(xiàn)。在風險金提取方案中，員工、科室、醫(yī)院三個層面來分攤基金的注入，若加大風險控制的力度，科室及員工在年底均可可到激勵，反之收到懲處。實施過程中要在一定范圍內(nèi)、真正意義地提高醫(yī)院的醫(yī)療風險防范能力。

2.2醫(yī)療風險基金的監(jiān)管 醫(yī)療風險基金作為醫(yī)院財務(wù)中的一項專項基金，應(yīng)當建立監(jiān)管機制。在新財務(wù)會計文件中，會計報表中只是列支了風險基金的提取情況，并沒有列支風險基金的使用情況，結(jié)余情況，支出情況等細節(jié)問題，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療風險基金的監(jiān)督機制[3]，以便決策層詳細了解風險基金的使用情況。該部門由醫(yī)務(wù)部部門牽頭，財務(wù)部門、紀檢部門、臨床科室代表組成風險基金監(jiān)管小組，每年定期對醫(yī)療風險基金的實施情況進行梳理，匯報，并根據(jù)實際的運行情況進行調(diào)整。謝曼霞[4]提出醫(yī)療風險基金監(jiān)督機制中應(yīng)該接收外部人員的監(jiān)督，但該人員如何選派，筆者認為還應(yīng)慎重考慮。

2.3醫(yī)療風險基金與無過錯醫(yī)療損害賠償 新財務(wù)、會計制度中明確風險基金的支出對象是醫(yī)療責任保險及醫(yī)療事故賠償。造成醫(yī)療糾紛賠償?shù)脑蛴嗅t(yī)院診療行為中存在醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，但同時也存在因公平原則或無過錯也需要醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的情形。該部分案件不屬于醫(yī)療責任保險承擔的范圍。如何處理該類案件帶給醫(yī)院的風險，是作者一直以來困惑的問題。實際工作過程中，該部分案件仍然屬于醫(yī)療風險基金承擔的范圍，費用的支取仍從醫(yī)療風險基金產(chǎn)生。但唯獨和其他案件區(qū)別在于，此部分責任醫(yī)療機構(gòu)亦無法進行院科員工三級傳導(dǎo)，只能由風險基金中醫(yī)療機構(gòu)兜底的部分予以支取。

2.4醫(yī)療風險不等于醫(yī)療過失，醫(yī)療風險基金中應(yīng)包含患者承擔部分 在具體實施過程中，尤其是無過錯醫(yī)療損害賠償案件的發(fā)生對醫(yī)療風險基金的運行產(chǎn)生了困惑及影響。我們應(yīng)明確“醫(yī)療風險不等于醫(yī)療過失”。醫(yī)療作為一種由醫(yī)患雙方均參與的高風險的社會行為，患者的病情特異以及診療手段的局限等因素存在，決定了患者也應(yīng)該在醫(yī)療風險的防范過程中承擔一定的責任。吳郎等學者[5]提出“以醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)設(shè)立患者診療風險基金，該風險基金以收取門診或住院費用中額外增加部分費用為前置，2元或5元”，本文作者表示認同，但該方案的使用涉及到收費，應(yīng)以發(fā)改部門及財務(wù)部門的批準應(yīng)該是前置條件。

3建議

2010年新財務(wù)、會計制度的修訂，讓醫(yī)院防范醫(yī)療風險的重點舉措之一“醫(yī)療風險基金”從理論探討正式進入醫(yī)院的制度設(shè)計，但通過運行及幾年的情況開看，我們不能用醫(yī)療風險基金來處理醫(yī)院存在的所有醫(yī)療損害風險，因為存在無過錯醫(yī)療損害風險，因此圍繞此問題，筆者建議設(shè)立“區(qū)域范圍內(nèi)無過錯醫(yī)療風險基金”及大力推行“醫(yī)療意外保險”，構(gòu)建基于醫(yī)療責任保險的種模式共存的醫(yī)療風險社會化分擔機制[6]。

3.1醫(yī)療機構(gòu)間組建區(qū)域范圍內(nèi)無過錯醫(yī)療風險基金 對于無過錯醫(yī)療風險，區(qū)域內(nèi)（以省、市為單位）醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)立跨機構(gòu)的無過錯醫(yī)療風險基金，由政府、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員等多方主體依據(jù)一定標準投入不同額度的資金作為基金來源。政府應(yīng)在其中發(fā)揮主導(dǎo)作用，以體現(xiàn)基金的公益性；醫(yī)療機構(gòu)可以考慮規(guī)模、診療工作量、既往醫(yī)療損害的發(fā)生率；醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)醫(yī)療工作的風險性，技術(shù)職稱；繳納數(shù)額不等的風險金。該項基金可參照醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解的方式，交由醫(yī)學會或醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會負責管理，由衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)的制度、程序。若醫(yī)療糾紛案件經(jīng)鑒定或調(diào)解認為屬于醫(yī)療意外導(dǎo)致的不良后果，可以從風險基金里面提取用于對患方進行救濟，避免因經(jīng)濟問題出現(xiàn)惡性時間、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生個人也將免于被進行懲罰，從而在一定程度上緩解醫(yī)方進行高風險醫(yī)療行為的心理壓力[7]，便于醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

3.2醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建集醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險聯(lián)合醫(yī)療風險基金為一體的醫(yī)療風險分擔機制 研究者建議將無過失醫(yī)療行為帶來的損害納入醫(yī)療意外險保障的范圍，如同前文所述，醫(yī)療風險的成因中包含醫(yī)療意外的情形。醫(yī)院在和患方簽署手術(shù)、操作知情同意書時，所列舉的條款往往不是不可能發(fā)生的事情，而是有一定發(fā)生幾率。醫(yī)療責任保險可保障醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)造成的損害啊，但由于醫(yī)療意外所導(dǎo)致的醫(yī)療風險也由醫(yī)療機構(gòu)承擔不是“長久之計”，醫(yī)療意外保險提供了一種社會保障的可能，且能提醒患方注意醫(yī)療行為的高風險性。

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收稿日期：2017-11-10；修回日期：2017-11-16

編輯/楊倩