龐穎 王國華 劉金鳳 陳瑞芬

[摘要]近年來，多囊卵巢綜合征（PCOS）在育齡期婦女中發(fā)病率迅速上升，且大多數(shù)患者伴有胰島素抵抗（IR）。王國華教授認(rèn)為當(dāng)今生活方式的改變以及女性工作壓力增大使脾虛、氣郁已成為PCOS-IR發(fā)病的關(guān)鍵原因。據(jù)王國華教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，審因辨證，治病求本，從斡旋中州氣機(jī)入手治療PCOS-IR的效果確切，對中醫(yī)治療PCOS有重要指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]多囊卵巢綜合征；胰島素抵抗；斡旋中州

[中圖分類號(hào)] R711.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（c）-0104-04

Experience discussion of Professor WANG Guo-hua treating polycystic ovary syndrome with insulin resistance starting with mediating zhongzhou

PANG Ying1 WANG Guo-hua1▲ LIU Jin-feng2 CHEN Rui-fen1

Department of Gynecology，the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Dongfeng Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing City，Beijing 100016，China

[Abstract]The incidence of polycystic ovary syndrome （PCOS） is increasing rapidly in women of childbearing age，and most of them are accompanied by insulin resistance （IR）.Professor WANG Guo-hua believed that nowadays，the change of lifestyle and the increase of women′s working pressure make spleen asthenia and qi depression become the key reasons for the onset of PCOS-IR.According to professor WANG Guo-hua clinical experience，due to syndrome differentiation，treatment for this，the effect of treating PCOS-IR starting with mediating zhongzhou is exact，and it has important guiding significance for treating PCOS with traditional Chinese Medicine.

[Key words]Polycystic ovary syndrome；Insulin resistance；Mediate zhongzhou

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的女性內(nèi)分泌紊亂癥候群，臨床以排卵障礙、高雄激素或胰島素抵抗（insulin resistence，IR）、卵巢多囊樣改變等為主要特征。近年來，本病的發(fā)病率急劇上升，流行病學(xué)顯示[1]，本病發(fā)病率為6%～11%，其中無論肥胖與否70%患者伴隨IR。PCOS-IR患者由于內(nèi)分泌及代謝紊亂嚴(yán)重，更易增加遠(yuǎn)期2型糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

IR是指胰腺分泌的胰島素不能發(fā)揮應(yīng)有的生物學(xué)效應(yīng)以滿足外周組織對葡萄糖的攝取和利用[2]，使外周組織對胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，主要原因?yàn)橹敬x異常，脂肪異常分布、過度堆積。此時(shí)胰島素代償性分泌增多，出現(xiàn)高胰島素血癥?，F(xiàn)代研究表明[3]，IR可導(dǎo)致PCOS患者的卵巢體積增大，影響卵巢形態(tài)及內(nèi)分泌功能，分析其可能是PCOS病情發(fā)生、發(fā)展的始動(dòng)因素及中心環(huán)節(jié)。

筆者師從王國華教授多年，受益匪淺。王教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，隨著女性生活壓力的增加、生活方式的改變，PCOS-IR的主要發(fā)病原因?yàn)槠⑻撆c氣郁，中焦氣機(jī)運(yùn)化不利痰瘀內(nèi)生，壅塞胞宮，“痰”與“瘀”既是病理產(chǎn)物又是致病因素。在治療上，王國華教授認(rèn)為不可用峻猛攻伐之品，應(yīng)標(biāo)本兼治，以治本為主。若使用大量消痰祛瘀之藥則脾氣受損，痰瘀雖暫消而易復(fù)生；同時(shí)兼顧他臟不利影響中州氣機(jī)運(yùn)化因素，時(shí)時(shí)以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，辨證論治。

1中州氣機(jī)失運(yùn)，生痰、致瘀，痰瘀互結(jié)

大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“胰脾同源”[4]，同時(shí)PCOS-IR患者還常伴隨肥胖和內(nèi)分泌代謝紊亂，“脾主運(yùn)化”“脾散精”，將水谷精微布散全身，其功能相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中“代謝”。脾主運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，主升清，喜燥；胃主受納腐熟，主降濁，喜濕；脾與胃相表里為水谷之海、氣血生化之源，婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn)生理變化無不依賴脾胃生化氣血來提供物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃陰陽相合，升降相因，燥濕互濟(jì)，共同完成飲食物的消化吸收。若脾為濕困、脾氣虛弱，則脾失健運(yùn)、散精失職，無權(quán)為胃行其津液，如朱丹溪云“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化”。脾胃為升降之樞紐，升降失調(diào)，水谷不運(yùn)，痰因之而生，故曰“脾為生痰之源”。

“脾統(tǒng)血”，脾有化生、統(tǒng)攝血液功能。若脾虛，運(yùn)化失常，氣血化生無源，氣虛無力運(yùn)血，血液運(yùn)行緩滯，凝結(jié)成瘀；或脾氣虛，無以攝血，致血溢于脈外成瘀；或因痰濕阻滯氣機(jī)，致氣滯痰瘀交阻。痰瘀互結(jié)，壅塞胞宮，遂成窠囊。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，血瘀則血液循環(huán)緩慢，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微循環(huán)障礙阻礙了物質(zhì)交換順利進(jìn)行，妨礙胰島素有效與受體結(jié)合，影響胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，成為了PCOS-IR發(fā)病的一個(gè)重要因素。

元代朱丹溪在《丹溪心法》[6]中記載：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”，其提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”。明代萬全《萬氏婦人科》[7]：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開，挾痰者，痰涎雍滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病”?！毒霸廊珪吩芠8]：“夫人之多痰，皆由中虛使然，果使脾強(qiáng)胃健，如少壯者流，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰？惟其不能盡化，十留一二，則一二為痰，十留三四，則三四為痰矣，甚至留其七八，則但血?dú)馊障?，而痰涎日多矣”。傅青主在《女科仙方·卷二》中亦有記載：“肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮子宮，不能受精”。

肝臟的過亢、過郁亦為痰瘀生成的重要因素，如肝的疏瀉功能失調(diào)，直接影響脾胃的消化吸收，形成痰濕；現(xiàn)代女性工作壓力增大，久坐不動(dòng)等，易致氣機(jī)郁滯，血液運(yùn)行不暢。

此外，心腎不交、肝肺失衡等均會(huì)引起中州氣機(jī)失運(yùn)，形成痰、瘀病理產(chǎn)物。“痰之為物，隨氣升降，無所不到”，痰濕進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，加重血瘀；同時(shí)氣郁又影響津液代謝，化生痰濕。可見痰瘀既是PCOS-IR的病理產(chǎn)物，又是致病因素，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。

2斡旋中州氣機(jī)，痰自消，瘀自化，經(jīng)自來

筆者總結(jié)王國華教授治療PCOS-IR臨床經(jīng)驗(yàn)，從中焦脾胃入手，兼顧肝腎、肝肺、心腎等影響中州氣機(jī)因素，用藥平和，平調(diào)陰陽，燮理氣機(jī)，兼顧升降、納化、燥濕，或升陽除濕，或健脾助運(yùn)，或甘淡平補(bǔ)，或辛開苦降，圓機(jī)活法，不落窠臼。臨床上常用組方為《傅青主女科》[9]中加味補(bǔ)中益氣湯合并提湯加減。

補(bǔ)中益氣湯為李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》之代表方。傅青主在原方中加重白術(shù)的用量至一兩，同時(shí)加入茯苓利濕，加入半夏化痰，化裁為加味補(bǔ)中益氣湯，治療婦女肥胖不孕之癥。原文中記載[9]：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多不能受孕者，人以為氣虛之故，誰知是濕勝之故乎……不知濕勝者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……內(nèi)虛則氣必衰，氣衰則不能行水，而濕停于腸胃之間，不能化精而化涎矣……脾不能受，必侵潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭??！笨梢娖⑻撌侵虏〉年P(guān)鍵?！巴叫顾?，而不急補(bǔ)脾胃之氣，則陽氣不旺，痰濕不去，人先病矣?！狈揭匀藚ⅰⅫS芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)中健脾，其中白術(shù)土炒，用量獨(dú)重至一兩；陳皮燥濕利滯；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；升麻、柴胡提舉下陷之陽氣；另酌加茯苓、半夏燥濕利水，以去痰涎之壅滯，共作補(bǔ)脾利濕之功。本方之妙在于“提脾氣而升于上，作云作雨，則水濕反利于下行；助胃氣而消于下，為津?yàn)橐?，則痰涎轉(zhuǎn)易于上化”。不需使用消導(dǎo)藥物，體重自然削減，閉塞的官竅自然暢通。

現(xiàn)代研究表明[10]，肥胖患者體內(nèi)存在不同程度的IR。李娟等[11]對78例PCOS患者進(jìn)行中醫(yī)四診辨證分型，發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕證IR發(fā)生率高于肝郁氣滯證和腎虛證，且脾虛痰濕證具有更明顯的肥胖、內(nèi)分泌及脂代謝紊亂。趙獻(xiàn)敏等[12]取60只Wister大鼠分為空白組和模擬組，發(fā)現(xiàn)加味補(bǔ)中益氣湯可顯著升高大鼠血清體積比、肝臟系數(shù)、脾臟系數(shù)，降低大鼠促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平，可改善肝郁脾虛型大鼠的脾虛、焦慮、抑郁癥狀。

并提湯出自《傅青主女科·種子·胸滿不思食不孕》“婦人有飲食少思，胸膈滿悶，終日倦怠思睡……人以為脾胃之氣虛也，誰知是腎氣不足乎。夫氣宜升騰，不宜消降。升騰于上焦則脾胃易于分運(yùn)，降陷于下焦則脾胃難于運(yùn)化……治法必以補(bǔ)腎氣為主，但補(bǔ)腎而不兼補(bǔ)脾胃之品，則腎之水火二氣不能提于至陽之上也?！狈街悬S芪、巴戟天、菟絲子、山茱萸、枸杞子等補(bǔ)腎氣而益陰精；人參、炒白術(shù)補(bǔ)脾胃之氣，以助氣血化生，少佐柴胡梳理肝氣，防止補(bǔ)中膩膈。全方使腎中水火自足而脾胃之氣升騰，則胸滿得舒，食欲增進(jìn)，氣血充盈，胞脈通調(diào)，即可受孕。補(bǔ)后天以充先天，則帶脈氣充，胞宮氣暖。兩方合用，以健運(yùn)脾胃氣機(jī)為主，同時(shí)補(bǔ)后天以充先天，不僅僅是簡單的效應(yīng)相加。

2.1治中焦如衡，非平不安

“斡旋”為采用平和化解的方式解決矛盾，王國華教授治療PCOS-IR患者，遣方用藥無一攻伐痰、瘀之品，遵循“治中焦如衡，非平不安”的原則，認(rèn)為治痰不可妄用利藥，否則“致脾氣虛、脾氣下陷，則痰反易生多”。因而方中重用白術(shù)至30 g，健脾胃、利腰臍、正任督之脈[13]，同時(shí)還能“實(shí)土以防木郁”。方中柴胡、升麻與半夏、枳殼、陳皮，升降相因，斡旋中焦氣機(jī)，正如“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順”，氣機(jī)通暢，痰瘀自消；此外方中加入劑量較輕的巴戟天、熟地、菟絲子等補(bǔ)益藥、少佐山茱萸收澀養(yǎng)精，補(bǔ)后天以充養(yǎng)先天。

2.2斡旋中州、求本論治、辨證加減

PCOS-IR是目前造成育齡期婦女不孕的重要原因之一，對這一時(shí)期婦女的治療應(yīng)以恢復(fù)排卵、建立正常的月經(jīng)周期為主要目的。王國華教授見閉經(jīng)、月經(jīng)后期等癥狀，非直通其經(jīng)，而是尋根溯源，求因而治之。以斡旋中州氣機(jī)為法，脾胃安和，木氣無以橫恣，使升降有償，則月經(jīng)自來。同時(shí)不拘于一方一藥，辨析他臟造成中焦氣機(jī)不利的因素進(jìn)行加減，如王教授臨床中若見兼肝郁氣滯者加香櫞、佛手，若兼胃熱陰虛者加黃連、石斛，若兼氣血不足者，加當(dāng)歸、黨參，若兼心腎不交者加黃連、肉桂，若兼便秘者，加枳實(shí)，若見舌紅有芒刺、痰瘀互結(jié)者加丹參、赤芍、牡丹皮等。以整體觀為指導(dǎo)，辨證精準(zhǔn)，病證結(jié)合，靈活加減，往往能夠取得桴鼓相應(yīng)之效。

3驗(yàn)案舉隅

案例一：李某，女，20歲，河北省唐山市人，未婚。初診：2016年11月16日，就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科。主訴：閉經(jīng)5個(gè)月，近半年體重增加20 kg?；颊?3歲初潮，周期不規(guī)律，2～4個(gè)月一行。lmp：2016年6月，量少，色淡，經(jīng)行腹痛，乏力，納不馨。自述近半年無明顯誘因體重增加20 kg。形體肥胖，頸部、腋下、肘腕等多處可見黑棘皮癥。舌淡苔白厚，中部略黃，脈濡。體重：128 kg，身高：160 cm。輔助檢查：HOMA-IR：3.42，LH 6.17 mIU/ml，F(xiàn)SH 2.67 mIU/ml，B超示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。診斷：PCOS-IR（脾虛痰濕證）。處方：加味補(bǔ)中益氣湯加減。具體方藥如下：黨參15 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸20 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，升麻6 g，柴胡10 g，陳皮15 g，生黃芪20 g，葛根20 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，川芎10 g，神曲15 g，竹茹10 g，澤瀉10 g。7劑，水煎服，日一劑。囑忌甜、涼、油膩等食物，控制晚飯主食攝入，每日快步行走6000～10 000步。

二診：2016年11月23日?；颊咦杂X乏力減輕，余無不適。效不更方，原方7劑水煎服。

三診：2016年11月30日，患者月經(jīng)于11月26日來潮，原方加益母草20 g、牛膝10 g，5劑服至月經(jīng)干凈。

四診：2016年12月3日?；颊咭蚬ぷ髟螂x京，帶原方于工作當(dāng)?shù)乩^續(xù)服用治療，同時(shí)飲食運(yùn)動(dòng)配合治療。

五診：2017年2月29日，患者訴服藥后3個(gè)月，黑棘皮癥狀減輕，月經(jīng)每月均按時(shí)來潮，近兩月經(jīng)間期有透明蛋清樣白帶，體重106 kg。

案例二：患者孟某，女，28歲，未婚。初診時(shí)間：2017年2月18日，就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科。主訴：月經(jīng)周期推后30 d，或半年一行?；颊咦栽V近一年工作壓力較大，月經(jīng)周期延后，pmp：2016年6月，lmp：2016年12月30日，色淡紅，量可，夾血塊，納差，眠可，便溏，近兩月體重增加10 kg左右。舌淡暗，有瘀點(diǎn)，苔薄，脈濡。身高 162 cm，體重93.6 kg。輔助檢查：B超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變；PRL 29.53 ng/ml，HOMA-IR 5.83。診斷：PCOS-IR；高胰島素血癥；脾虛痰濕證兼肝郁。處方：加味補(bǔ)中益氣湯合并提湯加減。具體方藥如下：生黃芪15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，陳皮15 g，焦山楂10 g，焦麥芽50 g，澤瀉10 g，柴胡6 g，升麻6 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，赤芍15 g，丹參10 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸10 g，巴戟天10 g。7劑，水煎服，日一劑。囑忌甜、涼、油膩等食物，控制晚飯主食攝入，每日快步行走6000～10 000步。

二診：2017年2月25日?；颊叻幒蠓α?、便溏改善，余未訴不適，效不更方，予7劑繼續(xù)治療。

三診：2017年3月4日。患者治療10 d，月經(jīng)來潮，lmp：2月28日，量可，無血塊。體重：92 kg。原方加川芎10 g。

患者療效明顯，效不更方，連續(xù)服用3個(gè)月，現(xiàn)月經(jīng)每月正常來潮，基礎(chǔ)體溫呈雙相。

4討論

PCOS-IR是由于大部分PCOS患者有肥胖癥狀，體內(nèi)產(chǎn)生的瘦素與IR相互調(diào)節(jié)，胰島素刺激瘦素基因的表達(dá)，增加的瘦素反饋于下丘腦，促進(jìn)胰島素分泌，最終導(dǎo)致多囊卵巢綜合征患者出現(xiàn)IR[14]。IR是PCOS病理生理過程的中心環(huán)節(jié)，其所引起的代償性高胰島素血癥可破壞卵巢功能，增加雄激素的產(chǎn)生，阻礙卵泡發(fā)育，且可導(dǎo)致PCOS患者糖脂代謝異常、脂肪肝及遠(yuǎn)期心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，認(rèn)識(shí)PCOS患者的IR具有重要意義[15]。

中醫(yī)學(xué)將PCOS歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等病的范疇?；凇澳I主生殖”理論，中醫(yī)對該病大多從腎論治。然而隨著當(dāng)今女性壓力的增加、生活方式的改變，導(dǎo)致了目前PCOS發(fā)病率上升，其中大多患者形體肥胖并伴有IR，年齡多集中在18～35歲，正是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“女子三七腎氣平均”“四七筋骨堅(jiān)”的腎氣充盛之時(shí)，因此，王國華教授認(rèn)為PCOS-IR的病因“脾胃損傷，氣機(jī)郁阻”為本，痰濕、瘀血為標(biāo)，臨床上斡旋中州氣機(jī)為法，以《傅青主女科》中加味補(bǔ)中益氣湯合并提湯加減化裁，療效確切，值得深入研究。

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（收稿日期：2017-11-16 本文編輯：許俊琴）