孟文建 王自強(qiáng) 周總光

局部復(fù)發(fā)是影響低位直腸癌患者術(shù)后生存的重要因素。在局部進(jìn)展期直腸癌中，大約10～25%的患者顯示直腸系膜外播散至盆叢神經(jīng)外側(cè)的側(cè)方淋巴結(jié)，這些播散在傳統(tǒng)的全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）中無(wú)法被清除，因而側(cè)方淋巴結(jié)是除環(huán)周切緣受累以外的局部復(fù)發(fā)的可能位點(diǎn)［1］。近年來(lái)，東西方國(guó)家對(duì)于側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷、臨床意義、治療和預(yù)后目前仍有爭(zhēng)議。在日本，進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)程序是TME＋側(cè)方淋巴結(jié)清掃＋自主神經(jīng)保護(hù)［2］；而在歐洲和北美洲，由于放療良好的局部控制作用和側(cè)方淋巴結(jié)清掃增加出血、并發(fā)癥和功能失調(diào)，并考慮側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被考慮為全身性轉(zhuǎn)移，進(jìn)展期直腸癌的治療不再包括側(cè)方淋巴結(jié)清掃，而是包含TME和術(shù)前放化療的多學(xué)科綜合治療［3］。近期，我們對(duì)術(shù)前影像學(xué)可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中低位cT3/4直腸癌患者給予新輔助放化療后行腹腔鏡TME手術(shù)加選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，在技術(shù)上是安全可行的，也取得了良好的近期效果。

一、臨床資料

患者女性，56歲，主因“便血1＋年，診斷直腸癌5月”。患者5個(gè)月前診斷考慮直腸下段腺癌伴右側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cT3N＋M0）（圖1），經(jīng)我院結(jié)直腸癌MDT討論后一致認(rèn)為患者有新輔助放化療指征。于2016年8月11日完成28次放療，于2016年4月10日、2016年 6月1日、2016年7月27日、2016年9月2日行第1～4周期XELOX方案化療（奧沙利鉑200 mg d1＋希羅達(dá)1500 mg bid d1～d14 q3w），第3周期由于放療，化療減量。后患者于2016年11月和2016年12月在外院接受第5、6周期XELOX方案化療，化療后休息半月入院準(zhǔn)備手術(shù)。入院時(shí)患者查體腹部未見(jiàn)異常。直腸指檢：距肛門4 cm直腸后壁可捫及一大小2 cm×2 cm硬結(jié)，占據(jù)管腔1/4，活動(dòng)度尚可，指套退出未見(jiàn)血染。入院時(shí)復(fù)查直腸盆腔MRI顯示：直腸下段腫瘤突破漿膜，與子宮頸分界不清，較2016年03月22日舊片比較，病灶明顯縮小，右側(cè)閉孔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。復(fù)查盆腔增強(qiáng)CT提示：直腸下段管壁增厚，與2016年03月22日舊片對(duì)比管壁增厚程度減輕，強(qiáng)化程度減弱，右側(cè)閉孔淋巴結(jié)無(wú)明顯變化（圖2）。療效評(píng)價(jià)為穩(wěn)定（SD）。入院診斷：直腸下段腺癌伴右側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移新輔助放化療后（ycT3N＋M0）。

圖1 新輔助治療前盆腔增強(qiáng)CT 圖2 新輔助治療后盆腔增強(qiáng)CT

二、手術(shù)方法

患者全麻后，取截石位，頭低足高15°～20°，右傾 10°～15°。常規(guī)采用 5孔法，臍上 1～2 cm 放置直徑12 mm套管，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置入一個(gè)12 mm套管作為主操作孔，左、右腹直肌外緣平臍水平線行10 mm戳孔安置器械，左下腹加行一個(gè)5 mm戳孔作為輔助操作孔。常規(guī)探查腹腔，了解有無(wú)種植轉(zhuǎn)移及臟器受侵，確定腹腔鏡手術(shù)的可行性。常規(guī)沿盆筋膜臟層和壁層之間完成標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)，游離過(guò)程中注意保護(hù)自主神經(jīng)。

右側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃：沿髂總動(dòng)脈前方向下游離出右側(cè)腹下神經(jīng)及盆叢并向內(nèi)側(cè)牽拉予以保護(hù)，使用電凝鉤于右側(cè)輸尿管外側(cè)切開(kāi)其表面的腹膜，向下顯露右側(cè)輸尿管的盆內(nèi)段并推向外側(cè)予以保護(hù)。超聲刀切開(kāi)髂總、髂外血管表面腹膜，顯露腰大肌，分離出髂總動(dòng)、靜脈和髂外動(dòng)、靜脈，自上向下清除包繞血管周圍淋巴脂肪組織，注意保護(hù)生殖股神經(jīng)。向外清掃髂外靜脈周圍淋巴結(jié)。沿髂內(nèi)動(dòng)脈分別游離出臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、膀胱上、下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，分別清掃各分支周圍淋巴脂肪組織，注意勿損傷深部髂內(nèi)靜脈。沿閉孔神經(jīng)由下向上清掃閉孔淋巴脂肪組織至髂血管分叉處，顯露閉孔神經(jīng)予以保護(hù)，游離深部的閉孔動(dòng)靜脈，予以結(jié)扎切斷，注意此處血管分支較多，盡量不要損傷以免引起出血及損傷右側(cè)腰骶干及骶叢神經(jīng)。至此，側(cè)方淋巴結(jié)清掃結(jié)束，Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉盆側(cè)壁腹膜裂孔，閉孔窩及骶前常規(guī)放置引流。腸管吻合方式同腹腔鏡TME手術(shù)，結(jié)腸——肛管吻合和末段回腸預(yù)防性造瘺術(shù)。

三、結(jié)果

手術(shù)時(shí)間共計(jì)310 min，術(shù)中出血50 ml，患者狀態(tài)平穩(wěn)。術(shù)后2 d下床活動(dòng)，18 h造瘺口排氣，5 d拔除尿管后小便能自解，6 d拔除引流管，8 d切口拆線并出院。術(shù)后病理：（直腸）潰瘍型中分化腺癌，大小約2.1 cm×1.4 cm，侵及固有肌層，上下切端（-），神經(jīng)侵犯（＋），腸壁外脈管受侵（-），脈管內(nèi)癌栓（-），腫瘤距系膜切緣最近距離約2 mm，腫瘤對(duì)放化療反應(yīng)為無(wú)明顯反應(yīng)（TRG3）。系膜淋巴結(jié)0/12，右髂內(nèi)淋巴結(jié)（0/3），右閉孔淋巴結(jié)（0/5，查見(jiàn)癌結(jié)節(jié)1枚）。免疫組化：腫瘤細(xì)胞MLH1（＋）、MSH2（＋）、MSH6（＋）、PMS2（＋）。Ki67陽(yáng)性率（約70%）。

四、討論

側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移是中低位直腸癌患者重要的轉(zhuǎn)移方式，也是導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要原因。目前，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療的有效策略是TME聯(lián)合放化療或側(cè)方淋巴結(jié)清掃。但術(shù)前新輔助放化療是否可取代側(cè)方淋巴結(jié)清掃還有爭(zhēng)議，以及對(duì)于懷疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者采取包含術(shù)前放化療和側(cè)方淋巴結(jié)清掃的聯(lián)合治療能獲益多少仍不清楚。研究顯示即使給予術(shù)前放化療和根治性TME手術(shù)，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍然是直腸癌局部復(fù)發(fā)的主要原因［4］，顯示新輔助放化療后有選擇性地施行側(cè)方淋巴結(jié)清掃有望進(jìn)一步提高此類患者療效。本例患者為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高?；颊?，我們采取全程新輔助治療，即將所有術(shù)后擬進(jìn)行的輔助化療盡量全部提前到術(shù)前來(lái)做，其好處在于術(shù)前全身化療的依從性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于術(shù)后輔助化療，這樣能最大限度地完成有效治療，并對(duì)長(zhǎng)期生存也可能帶來(lái)潛在好處［5］。

側(cè)方淋巴結(jié)清掃按日本學(xué)組提出的三間隙立體清掃原則進(jìn)行，即TME手術(shù)完成第一間隙完整切除后，保護(hù)下腹神經(jīng)叢及下腹神經(jīng)，清掃其與髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈之間的第二間隙淋巴結(jié)，以及髂內(nèi)外動(dòng)脈間閉孔內(nèi)的第三間隙淋巴脂肪組織。側(cè)方淋巴結(jié)清掃開(kāi)始前，先將輸尿管和腹下神經(jīng)及盆叢游離出來(lái)予以保護(hù)，輸尿管表面的腹膜應(yīng)予保留，以免造成輸尿管缺血。側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)遵從“自上而下，由內(nèi)向外”的原則，即依次清掃髂總、髂外、閉孔、髂內(nèi)及各分支淋巴結(jié)，其中髂內(nèi)靜脈和閉孔淋巴結(jié)是清掃的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于髂內(nèi)靜脈位置深，屬支多，緊貼盆壁，術(shù)中極易損傷引起出血，我們的經(jīng)驗(yàn)是一旦損傷出血，立即紗球壓迫，不可盲目鉗夾。在負(fù)壓吸引器保持術(shù)野清晰的前提下準(zhǔn)確地采用血管線進(jìn)行縫合止血，必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

盡管腹腔鏡實(shí)施該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能使手術(shù)野放大，但由于操作技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此應(yīng)在熟練掌握開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的前提下開(kāi)展該手術(shù)。

[ 1 ] Ueno M, Oya M, Azekura K, et al. Incidence and prognostic significance of lateral lymph node metastasis in patients with advanced low rectal cancer [J]. Br J Surg, 2005, 92(6)： 756-763.

[ 2 ] Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer [J]. Int J Clin Oncol, 2012, 17(1)： 1-29.

[ 3 ] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer.2017, V3. https： //www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf.

[ 4 ] Kim TH, Jeong SY, Choi DH, et al. Lateral lymph node metastasis is a major cause of locoregional recurrence in rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy and curative resection [J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(3)： 729-737.

[ 5 ] R?del C, Graeven U, Fietkau R, et al. Oxaliplatin added to fl uorouracil-based preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy of locally advanced rectal cancer (the German CAO/ARO/AIO-04 study)： final results of the multicentre, open-label,randomised, phase 3 trial [J]. Lancet Oncol, 2015, 16(8)： 979-989.