李冠平

（河南省尉氏縣中醫(yī)院骨科 尉氏475500）

股骨粗隆間骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松，易發(fā)展為不穩(wěn)定型骨折，既往以保守治療為主[1]。但保守治療需長(zhǎng)期臥床，易引起壓瘡、深靜脈血栓等多種并發(fā)癥，影響最終療效。本研究采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月～2017年9月我院收治的90例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組和研究組各45例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡61～82歲，平均年齡（70.15±5.34）歲；車禍傷10例，跌傷35例。研究組男24例，女21例；年齡62～83歲，平均年齡（70.26±5.41）歲；車禍傷11例，跌傷34例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：外旋畸形、壓痛感明顯，且X線片可見(jiàn)粗隆間骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明確手術(shù)禁忌癥者；存在血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行重建股骨距手術(shù)治療。全麻，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高30°，常規(guī)消毒鋪巾，取S-P切口中段入路，至髂前上棘下方5 cm；切開(kāi)皮膚、皮下組織，充分顯露股外側(cè)皮神經(jīng)，分離縫匠肌與闊筋膜張肌，結(jié)扎切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支；牽開(kāi)股直肌外側(cè)緣，切開(kāi)部分股中間肌起點(diǎn)及髖關(guān)節(jié)囊，顯露股骨轉(zhuǎn)子間骨折部位，牽引外展內(nèi)旋下肢，用克氏針撬撥骨折遠(yuǎn)端，進(jìn)行解剖復(fù)位；選取弧形重建鋼板進(jìn)行固定，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，作一長(zhǎng)約10 cm的切口，翻開(kāi)股外側(cè)肌，切開(kāi)骨膜，放置股骨近端外側(cè)鎖定鋼板，透視下定位，向股骨方向鉆入鎖定螺釘，透視下證實(shí)頭頸內(nèi)鎖釘位于股骨頭中央部位，一次擰入遠(yuǎn)端螺釘。研究組行PFNA手術(shù)治療。全麻，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高30°，常規(guī)消毒鋪巾；內(nèi)收患肢10°～15°，取大粗隆上約5 cm處作一縱行切口，觸及大粗隆后定點(diǎn)，于其中后約1/3處開(kāi)孔，透視下于髓腔內(nèi)置入螺紋導(dǎo)針，用空心鉆擴(kuò)髓后置入PFNA主釘，深度滿意后安裝瞄準(zhǔn)臂，調(diào)整股骨頸前傾角，透視下鉆入導(dǎo)針于股骨頸內(nèi)，正位位于股骨頸下部，軸位位于股骨頸中部；應(yīng)用空心鉆開(kāi)孔，臺(tái)階鉆擴(kuò)髓，安裝遠(yuǎn)端鎖定及螺旋刀片，取下瞄準(zhǔn)臂，擰入主釘尾帽。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)情況（術(shù)中出血量）及術(shù)后恢復(fù)情況（骨折愈合時(shí)間、部分負(fù)重開(kāi)始時(shí)間）；（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、深靜脈血栓、螺旋刀片切割；（3）術(shù)后隨訪3個(gè)月，采取Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括活動(dòng)度、畸形、功能、疼痛等項(xiàng)目，總分100分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況和恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及部分負(fù)重開(kāi)始時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況和恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況和恢復(fù)情況比較（）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前，兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較前升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

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3 討論

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的首選方法，尤其是不穩(wěn)定骨折者，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可使患者早期活動(dòng)，提高生活質(zhì)量[2～3]。臨床常用的內(nèi)植物為髓外和髓內(nèi)固定系統(tǒng)兩種，動(dòng)力髖螺釘（DHS）是臨床治療股骨粗隆間骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定療法，但臨床療效欠佳[4]。

不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折因后壁或內(nèi)側(cè)壁骨缺損成為術(shù)后骨骼不穩(wěn)定的內(nèi)在誘因，大大增加了骨折固定后發(fā)生再移位的概率。重建股骨距手術(shù)可通過(guò)前方輔助切口，復(fù)位股骨距，將弧形重建鋼板固定于抗壓力主要集中的內(nèi)側(cè)骨小粱柱上，具有良好的治療效果。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：（1）符合股骨距生物力學(xué)特征，能夠有效恢復(fù)股骨內(nèi)側(cè)柱的連續(xù)性，復(fù)位后完整的皮質(zhì)支撐和重建鋼板可分散吸收承重負(fù)荷；（2）固定牢靠，由于前側(cè)鋼板處于內(nèi)側(cè)抗壓力骨小梁柱上，降低了外側(cè)鋼板的支撐應(yīng)力，降低了髖內(nèi)翻等發(fā)生概率[5]。但重建股骨距手術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，術(shù)中出血量多，不利于患者預(yù)后改善。PFNA術(shù)式屬于髓內(nèi)固定，與其他內(nèi)固定相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）PFNA主要通過(guò)螺旋刀片填充骨質(zhì)，為骨折處提供穩(wěn)定的錨合力，可有效避免股骨頭頸分離現(xiàn)象的出現(xiàn)，有助于患者早期下床鍛煉，縮短術(shù)后負(fù)重鍛煉時(shí)間[6]；（2）PFNA 手術(shù)無(wú)需顯露、剝離深部組織，有助于減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]；（3）PFNA以中心固定原則進(jìn)行髓內(nèi)固定，力臂短，降低了剪切應(yīng)力，固定牢靠[8]；（4）PFNA符合微創(chuàng)理念，主要恢復(fù)股骨頸干角的解剖關(guān)系，可通過(guò)閉合復(fù)位，切口小，微創(chuàng)操作，無(wú)需解剖復(fù)位，患者痛苦小、恢復(fù)快[9]。與重建股骨距手術(shù)相比較，PFNA術(shù)有利于縮短患者骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，患者預(yù)后良好[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及部分負(fù)重開(kāi)始時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較前升高，且研究組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明PFNA手術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床效果明顯優(yōu)于重建股骨距手術(shù)，具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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