劉永會(huì)

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱)并發(fā)癥中吞咽功能障礙較為常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道，腦癱患兒中吞咽功能障礙的發(fā)生率為70%～75%[1]，其主要臨床表現(xiàn)為攝食困難、咀嚼動(dòng)作不協(xié)調(diào)、構(gòu)音障礙、流涎、飲水嗆咳等，如吞咽功能障礙持續(xù)得不到緩解，則可導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良、反復(fù)呼吸道感染、吸入性肺炎和誤吸等，對(duì)患兒的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此對(duì)吞咽功能障礙的腦癱患兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)意義重大。本研究主要運(yùn)用口腔康復(fù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選取2016年1月至10月沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院康復(fù)科收治住院的腦癱伴吞咽功能障礙患兒60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男16例，女14例；年齡2～6歲，平均(3.14±1.30)歲。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡2～7歲，平均(3.12±1.31)歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)洼田飲水測(cè)驗(yàn)在Ⅲ級(jí)及以上；(3)2～10歲；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)咽喉部畸形或器質(zhì)性病變者；(2)合并癲癇、嚴(yán)重智力低下等并發(fā)癥者；(3)存在心、肝、腎等重要器官重大疾病者。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)療法、語(yǔ)言訓(xùn)練、針灸、按摩等，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上使用吞咽功能治療儀，具體方法為：分別將電極的正負(fù)兩極放在頸后發(fā)際下及頸前環(huán)狀軟骨處，選用治療方式中的兒童交替脈沖模式，選擇INDICAT功能，病癥選擇DYSPHAGIA，預(yù)熱7 min。選擇中頻電流AMF、MT。治療時(shí)間為30 min，每日1次。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予口腔康復(fù)護(hù)理，具體方法包括：(1)口腔按摩：以頭面部穴位如頰車(chē)、地倉(cāng)、廉泉、人迎、承漿等為主要按摩點(diǎn)，強(qiáng)度可循序漸進(jìn)，以患兒能夠耐受為宜，然后進(jìn)行口腔內(nèi)部肌肉、舌體按摩，依照面頰內(nèi)側(cè)、舌根、齒齦的順序進(jìn)行，并輕捏舌體進(jìn)行上、下、左、右被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每次持續(xù)20 min左右，每日1次，每周5次，3個(gè)月為1個(gè)療程。(2)家庭口腔功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)在平時(shí)給予患兒一定的功能訓(xùn)練，主要鍛煉口腔運(yùn)動(dòng)、吞咽功能、感覺(jué)刺激等，按摩患兒口周肌肉,輕壓上唇,輕拍頰部，做張口、閉口、咀嚼的動(dòng)作讓孩子模仿，對(duì)于能夠配合的患兒讓其張口至最大發(fā)“啊”的音，然后放松，咬緊牙齒發(fā)“衣”的音，嘟起嘴發(fā)“烏”的音，做閉唇鼓腮的動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5～10次。(3)感覺(jué)刺激：增加感覺(jué)刺激，用冷凍過(guò)的棉簽輕輕刺激舌、頰部、軟腭、咽后壁，每個(gè)部位停留不超過(guò)5 s，如果出現(xiàn)嘔吐反射則停止；用軟毛刷連續(xù)、快速地摩擦患兒的口唇、口周數(shù)次，用不同質(zhì)地的毛巾、不同溫度的水刺激口面部，增加面部肌肉的感覺(jué)刺激。(4)個(gè)體化飲食指導(dǎo)：囑患兒家長(zhǎng)要耐心，給予足夠長(zhǎng)的攝食時(shí)間，避免食物重疊入口，防止嗆咳，根據(jù)患兒的身體情況選擇合適的進(jìn)食體位，一定要避免全身的肌張力增高，避免異常動(dòng)作出現(xiàn)，盡量選擇坐位，骨盆與脊柱保持正常狀態(tài)，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，頭部穩(wěn)定在身體正中位置，身體兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，一切動(dòng)作由身體中線(xiàn)開(kāi)始。年齡較小或豎頭不穩(wěn)的患兒可采取抱坐喂食。不能在仰臥位進(jìn)食，會(huì)使吸吮和吞咽更加困難，還有窒息的危險(xiǎn)。根據(jù)患兒的吞咽障礙程度選擇進(jìn)食的種類(lèi)，并逐漸完成流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→固體食物的過(guò)渡，先從口角緩慢注入少量溫開(kāi)水，觀察患兒吞咽情況再行喂食，選用扁平且柄長(zhǎng)的匙喂食，從少量開(kāi)始，逐漸增加達(dá)到安全的一口量，觀察患兒吞咽半小時(shí)內(nèi)有無(wú)咳嗽為宜。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒臨床總有效率及吞咽障礙調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，患兒的吞咽障礙癥狀消失，患兒可自如進(jìn)食；(2)有效：經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，患兒的吞咽障礙較前明顯改善，能夠接受食物，口內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能力提高，出現(xiàn)咀嚼，嗆咳現(xiàn)象減少，嘔吐減少；(3)無(wú)效：經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，患兒的吞咽障礙改善不明顯，其他癥狀未見(jiàn)減輕[3]。

1.8 吞咽障礙調(diào)查問(wèn)卷(dysphagia disorders survey，DDS)評(píng)分 全量表分為兩部分共15個(gè)問(wèn)題。第一部分為吞咽困難的相關(guān)因素，包括身高/體質(zhì)量、食物的性狀/受限情況、進(jìn)食獨(dú)立性、改良餐具的使用、進(jìn)食姿勢(shì)、進(jìn)食/吞咽模式；第二部分為進(jìn)食分析，包括拿取食物時(shí)方向準(zhǔn)確性、接受食物的能力、咀嚼、咽下、咽后體征、食管期體征。并根據(jù)第二部分內(nèi)容進(jìn)行了吞咽困難的嚴(yán)重性評(píng)分。DDS=0分，提示無(wú)吞咽障礙；DDS>0分，咽期得分=0分，提示輕度吞咽障礙；DDS>0分，咽期得分>0分，提示中重度吞咽障礙；不能用口進(jìn)食提示極重度吞咽障礙[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=4.706，P<0.05。

表1結(jié)果表明，施行口腔康復(fù)護(hù)理后，觀察組患兒臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒護(hù)理前后DDS評(píng)分比較 施行口腔康復(fù)護(hù)理前兩組患兒DDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；施行口腔康復(fù)護(hù)理后觀察組患兒DDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組施行護(hù)理后DDS評(píng)分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒護(hù)理前后DDS評(píng)分比較分)

注：與護(hù)理前比較，at=5.013，4.115，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=2.153，P<0.05。

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，小兒腦癱發(fā)病率約為2‰，由于我國(guó)人口眾多，腦癱患兒的數(shù)量也相應(yīng)增加。腦癱患兒以運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常為主要臨床特征，由腦神經(jīng)支配的相應(yīng)部分出現(xiàn)軀體功能障礙為主要原因[5]。由于腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能存在嚴(yán)重障礙，病情較輕的患兒在行走的過(guò)程中出現(xiàn)異常姿勢(shì)，如患兒的病情嚴(yán)重，則無(wú)法站立、行走，且大部分腦癱患兒均伴發(fā)其他障礙，如智力低下、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力和視力障礙、吞咽功能障礙等[6-7]。其中吞咽功能障礙較為常見(jiàn)，吞咽功能障礙主要是指食物從口腔經(jīng)咽、食管向胃運(yùn)送過(guò)程中受到阻礙所產(chǎn)生的癥狀，其主要的機(jī)制可能在于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損可能導(dǎo)致口咽部運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽障礙和言語(yǔ)障礙[8-9]。在本研究中主要探討護(hù)理干預(yù)對(duì)吞咽功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用口腔康復(fù)護(hù)理干預(yù)后其臨床總有效率明顯提高，高達(dá)96.67%，明顯高于常規(guī)護(hù)理，且觀察組患兒的DDS評(píng)分改善程度也優(yōu)于對(duì)照組，均提示口腔康復(fù)護(hù)理的重要作用，與以往研究結(jié)果相符[10]。本研究對(duì)上述研究結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)如下：應(yīng)用口腔功能訓(xùn)練能有效增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力,使口、唇、舌、下頜肌肉緊張度改善,促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性?？谥馨茨σ钥谥艿难ㄎ粸橹鳎哂惺柰ń?jīng)絡(luò),行氣活血、理筋整復(fù)等作用。面頰口周部的按摩可使口唇、舌、下頜的肌肉緊張度改善，可減少無(wú)意識(shí)的吸吮、吞咽、咀嚼等動(dòng)作，從而提高吞咽功能。患兒進(jìn)食時(shí)體位極為重要，軀干垂直頭正中頸部輕度向前屈曲[11]，對(duì)于吞咽障礙的患兒是最佳的進(jìn)食體位，可以最大程度的保護(hù)氣管，并在進(jìn)食后保持次體位30 min，避免誤吸發(fā)生。穴位按摩可促通經(jīng)絡(luò)，活動(dòng)面部肌肉，刺激口唇反射、吸吮反射，對(duì)舌的靈活性、抑制流涎具有明顯作用[12-13]?？谇恢?chē)∪獾恼系K不僅阻礙咀嚼和吞送，對(duì)咽反射的開(kāi)始也有很大影響。訓(xùn)練口周肌肉有助于增強(qiáng)咀嚼和吞咽運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌肉，改善其控制能力。感覺(jué)刺激是伴有吞咽障礙的腦癱患兒常用的訓(xùn)練方法，采用冷刺激[14]可誘發(fā)吞咽動(dòng)作，有效提高相應(yīng)區(qū)域的敏感度，有助于感覺(jué)的恢復(fù)，使吞咽反射更加強(qiáng)烈，酸、甜味道刺激增強(qiáng)味覺(jué)敏感性及食欲。綜上所述通過(guò)口腔康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練腦癱患兒，可以明顯提高其吞咽功能，有效改善患兒臨床癥狀，保障進(jìn)食安全，從而達(dá)到恢復(fù)患兒正常進(jìn)食功能的目的，提高生活質(zhì)量。

[1] 李林．國(guó)內(nèi)小兒腦性癱瘓語(yǔ)言障礙康復(fù)的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(5):442-444．

[2] 李曉捷,唐久來(lái),馬丙祥,等.腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2014, 29(19): 1520.

[3] 區(qū)惠紅，易愛(ài)文，鄧晶晶，等.針刺療法和吞咽協(xié)調(diào)在改善腦性癱瘓患兒吞咽障礙中的作用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11(7)：16-18.

[4] Sheppard JJ，Veugelers R，Penning C．Dysphagia disorders survey and dysphagia management staging scale，users manual and test forms revised[M]．Lake Hopatcong NJ: Nutritional Management Associates，2002:10．

[5] 莊妍，龐偉，孫穎，等.小組式作業(yè)療法對(duì)腦性癱瘓患兒認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22(4)：455-458.

[6] 侯梅，姜艷平，楊會(huì)娟．腦癱患兒吞咽障礙和口運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及其臨床評(píng)定[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33 (12):902-905．

[7] 田晶,金妍,魏開(kāi)顏,等.OPT口部肌肉訓(xùn)練配合按摩治療腦性癱瘓流涎癥的療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2015,7(1):50-51.

[8] 侯梅，傅平，趙建慧，等．腦癱患兒口運(yùn)動(dòng)與進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[J].中華兒科雜志，2004，42(10)：49-52．

[9] 安春梅.早期康復(fù)護(hù)理在重癥病毒性腦炎患兒吞咽障礙中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22(5)：98-99.

[10]白青云，張建奎.腦癱合并吞咽障礙患兒護(hù)理干預(yù)的效果分析[J].光明中醫(yī)，2015，30(8)：1765-1768.

[11]王新德.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001:547-556.

[12]李曉捷，陳秀潔，姜志梅，等.實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:378-379.

[13]任金梅，詹艷．喂食指導(dǎo)與吞咽功能訓(xùn)練護(hù)理對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的臨床效果分析[J]．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32 (5):1070-1071．

[14]蔡文智，李亞潔.腦卒中的康復(fù)護(hù)理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:127-133.