李燕芳

[摘 要]“兩票制”是指藥品到醫(yī)療機構所開發(fā)票的過程和總次數(shù)。醫(yī)療機構購進藥品必須做到“票貨賬”相符才能入庫，對深化醫(yī)療改革又邁出了重要一步，要促進醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，必須規(guī)范藥品流通秩序，減少流通的中間環(huán)節(jié)，是降低藥品價格虛高的重要手段，加強醫(yī)療市場的監(jiān)督管理，為城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療提供保障。全面推行“兩票制”政策，對于公立醫(yī)院藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥流通行業(yè)都將面臨巨大的挑戰(zhàn)。在推行 “兩票制”環(huán)境下，也存在一些弊端，醫(yī)院管理必須順應變革新趨勢，針對醫(yī)改新政，探索醫(yī)院管理發(fā)展之路。文章從“兩票制”的目的、做法和意義做了相應的闡述，從財務的角度分析公立醫(yī)院實施“兩票制”的利弊，并提出了克服弊端的措施，為推行“兩票制”有值得借鑒的作用。

[關鍵詞]公立醫(yī)院醫(yī)藥行業(yè)；“兩票制”財務管理利弊

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.14.180

根據(jù)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，進一步落實推動在公共醫(yī)療機構開展實施"兩票"制采購藥品等醫(yī)用物品。

1 “兩票制”的內涵

“兩票制”是指藥品到醫(yī)療機構所開發(fā)票的過程和總次數(shù)。所有取得藥品器械銷售資格的藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通等企業(yè)必須誠信守法，給采購單位開具合法的發(fā)票，醫(yī)院作為采購主體，應主動向供貨商所要結算發(fā)票，同一批次藥品開具發(fā)票的次數(shù)一般在兩次之內，即生產(chǎn)企業(yè)到流通銷售企業(yè)一次，銷售企業(yè)到醫(yī)院等醫(yī)療機構結算一次。每一次流動過程都應遵守法律開具發(fā)票。

2 遵守藥品購銷票據(jù)財務管理制度

在公共醫(yī)療機構藥品采購中實行藥品“兩票制”，是醫(yī)院購進藥品的必要前提。藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)銷售藥品，根據(jù)國家發(fā)票管理規(guī)定，目前隨著增值稅改革的成功，發(fā)票分為專用發(fā)票和普通增值稅專用發(fā)票，藥品購銷單位應當按照國家發(fā)票管理的有關規(guī)定開具、銷售的藥品。應當按照藥品經(jīng)營質量管理規(guī)定的要求，遵守相應的規(guī)定，發(fā)票的填寫，要求購銷單位名稱須與貨單、付款金額、資金流向相符。醫(yī)院應主動要求藥品生產(chǎn)企業(yè)開具發(fā)票，發(fā)票必須由藥品生產(chǎn)企業(yè)開具。所購藥品經(jīng)驗收合格后，應核對發(fā)票，與實際采購藥品在品種規(guī)格數(shù)量等方面如數(shù)與供應商進行核對清點，并做好相應驗收記錄，要求發(fā)票、貨物、金額相吻合，發(fā)現(xiàn)發(fā)票內容如果不符合國家有關規(guī)定的，或者發(fā)票與購進藥品的內容不一致的，要嚴格依照國家規(guī)定不能入庫。

招標渠道采購的藥品首先要審查藥品生產(chǎn)企業(yè)是否具備資質，只能對具備藥品生產(chǎn)資質的企業(yè)進行直接招標。參與藥品集中采購的藥品生產(chǎn)企業(yè)在招標中必須執(zhí)行“兩票制”，否則取消投標資格。公共醫(yī)療機構在藥品檢查入庫時，同樣必須先查證“票貨賬”是否相符，才能辦理入庫手續(xù)，發(fā)票是公共醫(yī)療機構支付藥品支付憑證，財務管理部門把發(fā)票納入檔案進行管理，具備信息化辦公的地區(qū)也可以使用電子發(fā)票。

3 從財務分析的角度來看，實施“兩票”制度的利弊

在公共醫(yī)療機構的藥品采購中逐步實行“兩票”制度，提倡公立醫(yī)院率先實行“兩票”制度，試點城市將領先實施“兩票”制度，力爭2018年面向全國推廣。在公共醫(yī)療機構藥品采購實施“兩票”制度，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、規(guī)范藥品流通秩序、減少流通環(huán)節(jié)、讓利百姓、促進衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展、保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護人民健康凈化流通環(huán)境的舉措，有利于促進醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)轉型升級發(fā)展，主動作為，敢于擔當。有關“兩票制”，醫(yī)藥企業(yè)、藥品流通企業(yè)、公立醫(yī)院，社會公眾各方褒貶不一?！皟善敝啤痹谥厮茚t(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)鏈的同時，可能影響最大的還是在醫(yī)院當中的利益分配機制。決策層希望醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)實施零利率和“兩票制”，目的是徹底根除醫(yī)院賣藥的詬病。隨著一系列改革措施的落實，公立醫(yī)院的關鍵轉折期。醫(yī)患關系和商業(yè)回扣等問題，公立醫(yī)院將率先改造公立醫(yī)院蓋大樓、上大設備、大處方藥品加成高藥價藥品回扣的扭曲現(xiàn)象等一系列問題。

公立醫(yī)院在中國醫(yī)療服務市場絕對的主導地位。政府財政無法徹底全額扶持公立醫(yī)院的運營，之前默許公立醫(yī)院通過藥品加成取得收入，維持公立醫(yī)院的運營。因此醫(yī)院總收入離不開藥品，藥品收入占醫(yī)院總收入的比例占比高，基本是個共識，有關公立醫(yī)院改革降低藥占比的呼聲越來越高。在醫(yī)保全民覆蓋的大背景下，醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為公立醫(yī)院收入的重要來源，醫(yī)保覆蓋率越高，其在醫(yī)院收入的比重中所占的比例就越大。對于醫(yī)院收治的醫(yī)保患者尤其是住院的醫(yī)?；颊咴蕉?，醫(yī)院的收入就越多。從藥品加成的利益機制和“兩票制”的推行，擠壓藥品流通環(huán)節(jié)的水分，降低藥價并減少出現(xiàn)在醫(yī)生這個環(huán)節(jié)的商業(yè)回扣。在“十三五”開局之際，國家醫(yī)改力推“兩票制”是對調整診治、康復護理等醫(yī)療服務的價格的前提，實行“兩票制”，將會更加彰顯醫(yī)務人員的勞動價值。醫(yī)務人員更多勞務價值得到體現(xiàn)固然值得欣喜，但另外也清楚表明，公立醫(yī)院從檢查中獲得的收入將開始減少。對公立醫(yī)院最全面的控制，有利于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理上漲。監(jiān)管部門規(guī)范診療行為、強化內部控制、嚴控醫(yī)院規(guī)模、降低藥品耗材虛高價格、推進支付方式改革、建立可續(xù)補償機制、構建分級診療體系以及全民健康促進和健康管理。要剝離公立醫(yī)院的特需門診，其實又減少了公立醫(yī)院重要的收入來源。“十三五”規(guī)劃中要求，公立醫(yī)院特需服務比例不能超過全部醫(yī)療服務的 10%。市場化的快速崛起對公立醫(yī)院也是一個巨大的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院醫(yī)院的市場價值取向、組織形式、商業(yè)模式是新醫(yī)療經(jīng)濟的考驗。

4 公立醫(yī)院創(chuàng)造條件支持“兩票制”的落實的應對措施

公立醫(yī)院作為醫(yī)療市場的主體，公立醫(yī)院應抓住新機遇維持自身的市場地位。一是擴大獲得收益的渠道，二是擴大獲取患者的渠道。強基層一直是醫(yī)改的基本原則，著眼于推動醫(yī)療資源下沉、提高基層醫(yī)療服務能力。公立醫(yī)院利用遠程醫(yī)療平臺實現(xiàn)跨區(qū)域的聯(lián)合。突破更多制度上、利益上的障礙，大膽地突破創(chuàng)新，比如近年比較火的PPP模式，進一步擴大了自己的覆蓋范圍。社會辦醫(yī)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在近十年一批優(yōu)質民營醫(yī)院品牌成長起來，越來越多的醫(yī)院集團登陸資本市場，進入中國大陸的醫(yī)療市場，而且隨著基層市場日益受重視，大量資本也開始參與基礎醫(yī)療將發(fā)生歷史性轉變。這些趨勢一來給人們帶來了更多的醫(yī)療選擇，二來則是讓公立醫(yī)院原來的運行機制難以維系。將進一步減少公立醫(yī)院來自這些機構所獲得的直接收入。三是公立醫(yī)院特色科室通過互聯(lián)網(wǎng)平臺為醫(yī)院帶來遠程醫(yī)療服務收入，線上處方的藥品銷售并不在零差率和“兩票制”的政策范圍內，而且目前也沒有形成清楚的線上診療標準和規(guī)范；公立醫(yī)院平臺化發(fā)展顯然對提高公立醫(yī)院的收入大有裨益。四是醫(yī)療主管機構與稅務部門聯(lián)手加強監(jiān)督檢查實施“兩票”制度進展。醫(yī)療主管機構與稅務部門聯(lián)手監(jiān)督檢查公共醫(yī)療機構落實“兩票”制度的進展，稅務機關應加強藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構的發(fā)票管理，依法加強對逃稅的檢查。醫(yī)療主管機構對藥品集中采購工作的監(jiān)督管理，對不落實“兩票”制度要求的藥品生產(chǎn)企業(yè)，在流通中取消招投標資格，并列入藥品采購黑名單記錄。充分利用信息技術手段，跨區(qū)域協(xié)調聯(lián)動機制，促進藥品資源交易平臺和藥品跟蹤體系和信用體系建設，加強購銷信息透明、公開、公示，廣泛接受社會監(jiān)督。

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