劉倩 曹春艷 張新翠 許昌春 潘鈺蔚 李靜 余美文

210042南京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 皮膚病醫(yī)院整形外科（劉倩、李靜），護理部（曹春艷），中西醫(yī)結(jié)合科（張新翠、許昌春、潘鈺蔚），麻風病防治室（余美文）

痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病。研究發(fā)現(xiàn)，51.6%～65%的痤瘡患者存在中度以上心理障礙［1-2］。對痤瘡患者進行健康教育，對提高痤瘡治療效果和預防重型痤瘡發(fā)生具有重要作用［3］。群組看病是一種將患有相同/不同疾病的個體組織在一起，對其實施健康教育、行為指導、治療等的疾病管理模式［4］。同伴教育是指具有相同性別、相似年齡、相同背景、共同經(jīng)歷、相似生理狀況或由于某些原因具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，最終實現(xiàn)教育目標的一種教育形式［5］。目前群組看病和同伴教育模式已廣泛應用于糖尿病、高血壓、艾滋病預防等諸多領(lǐng)域，均取得理想的教育效果［6-8］。我們擬通過評價群組看病及同伴教育模式在痤瘡患者中的實施效果，進一步分析其對遵醫(yī)行為的影響。

一、對象與方法

（一）對象：2016年12月在中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科接受痤瘡治療的痤瘡患者。納入標準：①符合痤瘡診斷標準［9］；②年齡18～30歲；③男女不限；④具備上網(wǎng)能力和條件，能夠使用微信；⑤沒有嚴重的精神疾病或認知功能障礙；⑥愿意接受問卷調(diào)查。排除標準：①意識不清或不合作；②伴有其他嚴重軀體疾病。共納入80名受試者，40名為干預組，40名為對照組。本研究經(jīng)中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批件號（2016）臨快審第（001）號，所有患者均簽署知情同意書。

（二）研究方法：由計算機生成隨機數(shù)表，將痤瘡患者隨機分入干預組和對照組。對照組采用常規(guī)健康教育，即治療時一對一口頭健康教育，治療后發(fā)放健康教育處方。干預組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上，邀請患者加入研究者的微信群，通過微信群接受群組看病和同伴教育模式的健康教育。

1.實施人員組成：①群組看病教育由研究者醫(yī)護團隊完成。成員組成：兩名主治醫(yī)師、一名主管護師和兩名護士。醫(yī)師負責有關(guān)藥物劑量、不良反應、治療療程問題的解答，護士負責痤瘡相關(guān)疾病知識、自我管理、飲食等相關(guān)問題的解答。醫(yī)護團隊在干預前就干預內(nèi)容、責任分工、與患者溝通原則等集中進行培訓；②根據(jù)文獻［10］選擇2名患有痤瘡的護士作為同伴教育者，其在痤瘡的相關(guān)疾病知識、飲食對痤瘡的影響、心理指導和用藥指導方面接受過規(guī)范化培訓。

2.實施過程：①將干預組的40名患者平均分為兩組，2名同伴教育護士作為兩組的組長；②以微信群為媒介，每日固定時間推送痤瘡相關(guān)知識，并安排固定時間為大眾答疑，及時回答患者的提問，有涉及醫(yī)學領(lǐng)域的待咨詢醫(yī)生后再給予權(quán)威解答，一周為一個周期。推送內(nèi)容是前期基于德爾菲法構(gòu)建的痤瘡患者健康教育核心內(nèi)容［11］，主要包括痤瘡相關(guān)疾病知識、自我的管理、尋求幫助的渠道、飲食的影響、心理指導、用藥指導；③在推送健康教育內(nèi)容的同時，同伴教育組長現(xiàn)身說法強調(diào)健康教育內(nèi)容的重要性，并組織組員進行討論，以加強組員對遵醫(yī)行為改變重要性和必要性的理解；④分別在實施教育的1、2、4周，用痤瘡患者遵醫(yī)行為調(diào)查表進行調(diào)查。根據(jù)問卷調(diào)查的結(jié)果將得分偏低、錯誤較集中的內(nèi)容在微信群里詳細解釋和說明，以提高集體遵醫(yī)行為。同伴教育組長根據(jù)問卷調(diào)查的結(jié)果，對自己分管的組員進行一對一錯誤認識的澄清、解釋和說明，以提高個人遵醫(yī)行為。

3.評價方法：采用自行設(shè)計并經(jīng)檢驗合格的痤瘡患者遵醫(yī)行為調(diào)查表，分別于干預前、干預后1周、2周、4周進行問卷調(diào)查，評價其遵醫(yī)行為。問卷包含5個維度（用藥依從性、就醫(yī)依從性、生活管理、皮膚護理和飲食管理）26個問題，經(jīng)過兩輪專家評議，專家評議結(jié)果顯示，該問卷條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）值為0.833～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.955，提示問卷內(nèi)容效度較優(yōu)［12］，能較好地反映痤瘡患者的遵醫(yī)行為情況。答案為總是、常常、偶爾、沒有四種；104分為滿分，得分越高遵醫(yī)行為越好。

（三）統(tǒng)計學方法：利用Epidata 3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙人錄入，核查校對后導入SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗和重復測量的方差分析進行檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

（一）一般情況：本研究共入組痤瘡患者80例，其中干預組40例，對照組40例。因拒訪、無應答原因退出研究18例，脫落率為22.5%，其中干預組退出8例，脫落率為20.0%，對照組退出10例，脫落率為25.0%。干預組和對照組脫落率在1、2、4周時差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。最終納入全程分析的患者為62例，干預組為32例，對照組為30例，干預前兩組痤瘡患者性別、年齡、病程、學歷差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

（二）兩組遵醫(yī)行為各維度得分比較：實施群組看病及同伴教育干預后1周、2周、4周，干預組和對照組兩組各維度得分比較結(jié)果見表2。

1.兩組間比較：干預組各維度得分均高于對照組，其中就醫(yī)依從性、生活管理、皮膚護理、飲食管理維度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），用藥依從性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.不同時間點比較：隨著干預時間的延長，得分升高，同組生活管理、皮膚護理、飲食管理得分在不同時間點間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），就醫(yī)依從性、用藥依從性得分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3.交互作用分析：時間的作用隨分組（即干預組和對照組）的不同而不同，時間和分組因素對生活管理的影響有交互作用（P＜0.05），對就醫(yī)依從性、用藥依從性、皮膚護理、飲食管理則無交互作用（均P＞0.05）。

表1 兩組患者干預前一般情況比較

表2 兩組遵醫(yī)行為各維度得分和總分比較

（三）兩組遵醫(yī)行為總分比較：干預后1、2、4周，干預組遵醫(yī)行為總分均比對照組高，干預組遵醫(yī)行為的提高顯著優(yōu)于對照組（P組間＜0.05），提示患者遵醫(yī)行為的提高與群組看病及同伴教育模式密切相關(guān)，干預組的遵醫(yī)行為，隨著干預時間的增加而顯著提高（P交互＜0.05），說明時間和分組有交互作用，時間的作用隨分組（即干預組和對照組）的不同而不同，干預組的效果優(yōu)于對照組（P時間＜0.05）。見表2。

三、討論

群組看病模式能有效提高高血壓患者健康行為形成率［7］；同伴教育能提高性服務工作者安全套的使用率［8］；基于互聯(lián)網(wǎng)形式的群組看病及同伴教育能提高1型糖尿病患兒自我管理水平［10］。本研究結(jié)果顯示，實施群組看病及同伴教育干預后1周、2周、4周，干預組的遵醫(yī)行為得分均比對照組高，尤其在總分和就醫(yī)依從性、生活管理、皮膚護理、飲食管理四個維度上，兩組得分差異有統(tǒng)計學意義，說明群組看病及同伴教育模式促進了患者遵醫(yī)行為。

我們認為群組看病及同伴教育能夠提高痤瘡患者遵醫(yī)行為的原因是：①利用微信平臺進行群組看病和同伴教育的模式符合年輕人喜歡用手機上網(wǎng)的特點，因而接受程度高，互動效果好，同時不受空間、時間限制；②在本研究過程中，患者能夠得到護士的專業(yè)知識傳授和指導，并因為該護士來自就診醫(yī)院實施治療的科室，其推送的健康教育知識也更易于被接受；③通過群組看病的模式可將患者集中在一個微信群里，皮膚科醫(yī)護人員可以同時為多名患者提供健康教育和個性化指導。與傳統(tǒng)模式相比，這種“多對多”的形式可以增加醫(yī)患交流的時間，豐富服務的內(nèi)容［4］。一位患者提出一個問題，也許正是其他患者曾經(jīng)想到或者將會面對的，因此會大大提高健康教育的效率；④同伴教育組長與群里患者年齡相似，同時有相似的患病、治病經(jīng)歷、經(jīng)驗和情感體驗，因此患者更容易產(chǎn)生心理上的認同感［5］，減小了專業(yè)人士健康宣教時的距離感；⑤同伴教育結(jié)合群組看病模式，由高資歷的醫(yī)生和護士傳授疾病知識，可對同伴教育組長所宣教內(nèi)容給予科學性和準確性方面的優(yōu)勢補充；⑥研究者根據(jù)上一次問卷調(diào)查的結(jié)果，將得分偏低、錯誤集中的內(nèi)容在微信群里詳細解釋和說明，并對得分高的患者進行表揚；同時組長根據(jù)問卷結(jié)果對組員錯誤認識進行一對一的澄清、解釋和說明。從而可以大大提高健康教育的效果。

痤瘡是一種嚴重影響患者容貌的疾病，并對患者的心理和生活產(chǎn)生較為嚴重的負面影響［13］。不良飲食習慣、濫用化妝品、生活不規(guī)律、心理壓力等均與痤瘡的發(fā)病和治療效果有相關(guān)性［14］。研究表明，62.7%的患者希望獲得更多關(guān)于痤瘡的知識，而健康行為問題導致85%可避免的衛(wèi)生保健支出［15］。因此，對痤瘡患者進行正確有效的健康教育干預，改變其不正確的健康行為就顯得尤為重要。群組看病管理改變了原來“一對一”的看病和隨訪模式，既節(jié)省大量的時間，又有利于同一小組的成員在遇到困難時互相學習、互相幫助；既可得到醫(yī)護人員的支持，又能得到病友的支持［16］。同伴教育是健康教育的一種重要模式，具備文化適應性、可接受性、經(jīng)濟性等特點［17］。將群組看病和同伴教育模式結(jié)合，同時用于對痤瘡患者的健康教育，能有效提高患者的遵醫(yī)行為。

但是，本研究存在樣本量偏小，研究周期較短，研究人群局限等不足，群組看病和同伴教育模式對不同年齡段、不同類型痤瘡患者的影響以及該模式的長期影響，還需要進一步探索和研究。同時本研究脫落率較高，其原因可能是患者不認可研究，問卷采集的時間段不夠?qū)捲?，回報的吸引力不夠等。在以后的研究中我們將采取針對性的措施以減少患者的脫落。