李玲　李佳純　陳潔

瞼板腺功能障礙（MGD）是瞼板腺的慢性、非特異性炎癥、以瞼板腺導(dǎo)管的阻塞或瞼板腺分泌物異常為特征，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因。MGD多見于老年人，油性皮膚更常見。主要癥狀是：眼部燒灼感，干燥感、刺激感、視疲勞等[1]。干眼診斷性實驗可發(fā)現(xiàn)淚液缺乏、淚膜不穩(wěn)定、淚膜蒸發(fā)速率加快和淚液滲透壓增加[2]。我院引進(jìn)的以色列最新儀器M22強(qiáng)光系統(tǒng)優(yōu)化脈沖光技術(shù)（Optimal Pulsed Technology，OPT）對MGD導(dǎo)致的干眼患者進(jìn)行治療，OPT傳出的脈沖激光可穿透表層皮膚至血液中血紅蛋白,血紅蛋白吸收能量后，小血管凝固并閉塞，阻止炎癥介質(zhì)到達(dá)腺體，并提高瞼板腺溫度，使分泌物液化、排出，淚膜脂質(zhì)層恢復(fù)正常，從而達(dá)到治療瞼板腺功能障礙導(dǎo)致的干眼，并用keratograph 5M干眼分析儀來評估患者激光治療前和治療后各參數(shù)的變化情況，通過OPT激光聯(lián)合瞼板腺按摩，能有效治療MGD，解除干眼患者的痛苦，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1　研究對象

選擇我院門診2017年6—9月診斷為瞼板腺功能障礙的患者66例，年齡26～86歲，其中男性24例，女性42例。要求是初次診斷為MGD導(dǎo)致干眼的患者，既往已被診斷為MGD性干眼，且1個月內(nèi)未進(jìn)行物理治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均排除淚道疾病、系統(tǒng)干燥綜合征、角結(jié)膜化學(xué)傷、屈光性角膜手術(shù)后及其他眼部疾病[3]。本研究共收集瞼板腺功能障礙患者66例，對照組和試驗組各33例。對照組男性：12例，女性：21例，平均年齡（48.17±11.71）歲，試驗組男性：8例，女性：25例，平均年齡（56.00±11.35）歲，兩組患者的年齡 （t=0.292，P＞0.05）及性別(χ2= 0.800，P＞0.05 )差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2　方法

1.2.1護(hù)理模式治療前護(hù)理：護(hù)士配合醫(yī)生對所有診斷為MGD性干眼患者行眼科常規(guī)檢查及眼表綜合分析儀評估病情狀況：包括：SPEED問卷，OSDI評分，分泌物評分，脂質(zhì)層厚度，瞼板腺腺體缺失率，淚膜破裂時間（TBUT），角膜熒光素染色，瞼板腺紅外線照相。護(hù)士做好檢查前的解釋工作，獲得患者配合[4]。治療時護(hù)理：對照組每周1次由護(hù)士按照常規(guī)操作完成瞼板腺按摩。試驗組治療共3次，每次間隔1月。OPT治療操作由醫(yī)生操作。置金屬墊眼板于結(jié)膜囊遮蓋角膜和鞏膜以充分保護(hù)眼球，治療皮膚區(qū)域涂一層凝膠，OPT參數(shù)：使用Toyos治療參數(shù)，濾光片選擇590 nm，脈沖發(fā)射時間6.0 ms，脈沖延遲時間50 ms，能量10～14 J/cm2可調(diào)。OPT治療后由護(hù)士完成瞼板腺按摩。療程共3個月。治療后護(hù)理：護(hù)士協(xié)助醫(yī)生對治療后的患者再次行常規(guī)檢查，眼表綜合分析儀評估病情狀況。并做好治療后的護(hù)理宣教。

1.2.2護(hù)理干預(yù)對照組給予常規(guī)宣教，介紹瞼板腺按摩的操作方法及注意事項[5]。試驗組給予對照組常規(guī)的宣教外，加上激光治療的?？菩蹋海?）首先告知患者激光治療的優(yōu)勢，操作方法，再詳細(xì)介紹治療的時間、療程等。治療過程中，需要戴上眼罩保護(hù)眼睛。感覺到有閃耀感、灼熱感和微痛感或紅腫現(xiàn)象，通常約在1～2 h后緩解。但一般情況下無明顯不適。色斑和血管擴(kuò)張部位治療后的正常反應(yīng)為色斑顏色加深，血管擴(kuò)張?zhí)庮伾l(fā)紅，通常會在7～14 d內(nèi)自然消退[6]。激光治療后的護(hù)理：避免接觸熱水：治療結(jié)束48 h之內(nèi)，治療部位避免接觸熱水或高溫，術(shù)后皮膚潮紅、灼熱或微痛感將不易退去甚至加重，可以局部冷敷。防止繼發(fā)感染：術(shù)后皮膚區(qū)域避免外傷。若出現(xiàn)水皰不要自行弄破，待其自行吸收消退。若水皰治療出現(xiàn)傷口，應(yīng)每天涂2次抗菌素軟膏（如金霉素眼膏等）以防止繼發(fā)感染。治療后需避免陽光曝曬?？梢允褂梅罆袼罆?。（2）心理護(hù)理：因為是激光治療，患者對激光的不了解容易造成恐懼，擔(dān)心，護(hù)士應(yīng)用親切的態(tài)度和耐心做好解釋工作，打消患者的顧慮，增強(qiáng)治療信心和治療的依從性[7]。詳細(xì)介紹治療經(jīng)過，做好各項解釋。必要時觀看錄像。治療過程中，可以有一位親屬的陪伴。

1.3　評價方法

癥狀評估：記錄患者對OSDI調(diào)查問卷表12個問題的回答，根據(jù)患者出現(xiàn)不同癥狀的頻次進(jìn)行計分：0分：從未出現(xiàn)；1分：有時出現(xiàn)；2分：一半時間出現(xiàn)；3分：大部分時間出現(xiàn)；4分：全部時間出現(xiàn)?？偡譃?00分。OSDI分值越高表明癥狀越明顯。OSDI分值計算公式=（所回答的問題總分×100）/（所回答的問題總數(shù)×4）。其他評估及檢查項目則按照常規(guī)檢查方法及評估標(biāo)準(zhǔn)操作。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測量的方差分析和獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者治療前的OSDI分值、CFS、TBUT和SIT 結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（見表1）。試驗組全部完成OPT激光治療，治愈率達(dá)99%。治療過程中未出現(xiàn)色素沉著及色素減退，感染及疤痕等并發(fā)癥。治療前后對比見表1。

3　討論

瞼板腺腺管阻塞可直接或間接引起瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變，造成淚膜不穩(wěn)定，導(dǎo)致結(jié)膜充血、異物感、干澀等眼部表現(xiàn)，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因。OSDI是國際公認(rèn)的眼表面疾病嚴(yán)重程度的評價指標(biāo)，本研究根據(jù)66例MGD患者的OSDI調(diào)查問卷表結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)MGD患者眼部不適多表現(xiàn)為眼疲勞、視物模糊、畏光、異物感、干澀等。由于臨床上對MGD認(rèn)識不足，常按干眼癥或慢性結(jié)膜炎誤治，不注意眼部衛(wèi)生，不懂如何清潔瞼板腺處皮膚。造成患者病情遷延不愈、瞼板腺出口堵塞逐漸加重，影響患者的視覺質(zhì)量。因此，疏通瞼板腺管、從根本上解決問題，對治療MGD尤為重要[8]。

表1　激光治療前、后不同時間瞼板腺功能障礙患者 OSDI、TBUT、CSF、SIT結(jié)果的比較

近年研究表明MGD患者分泌的瞼板腺脂質(zhì)構(gòu)成異常，增加黏度阻塞導(dǎo)管，從而為細(xì)菌繁殖提供所需底物，而某些細(xì)菌可以分解瞼板腺脂質(zhì)，形成的代謝產(chǎn)物對眼瞼緣產(chǎn)生刺激，從而加重MGD患者的眼部不適癥狀[9]。糖皮質(zhì)激素具有減輕組織水腫、抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張和增生等作用。由于長期使用糖皮質(zhì)激素可能引起激素性青光眼和激素性白內(nèi)障，治療過程中應(yīng)觀察眼壓及晶體渾濁變化[11]。清潔瞼緣、局部熱敷可提高M(jìn)GD的療效。局部熱敷升高瞼板腺溫度利于淤滯的分泌物液化、清潔去除瞼緣的附著物利于液化的分泌物排出。但是，很多患者不會操作，不懂清潔方法，導(dǎo)致瞼板腺出口長期得不到有效清潔[10]。

本研究主要采用我院引進(jìn)的粵東首臺以色列最新儀器M22強(qiáng)光系統(tǒng)優(yōu)化脈沖光技術(shù)（OPT）對MGD導(dǎo)致的干眼患者進(jìn)行治療，OPT傳出的脈沖激光可穿透表層皮膚至血液中血紅蛋白，血紅蛋白吸收能量后，小血管凝固并閉塞，阻止炎癥介質(zhì)到達(dá)腺體，并提高瞼板腺溫度，使牙膏樣分泌物液化、排出，使淚膜脂質(zhì)層恢復(fù)正常，從而達(dá)到治療瞼板腺功能障礙導(dǎo)致的干眼[12]，并用keratograph 5M干眼分析儀來評估患者的淚河高度情況、TBUT、脂質(zhì)層、瞼板腺情況、球結(jié)膜充血情況的激光術(shù)前和術(shù)后變化情況，經(jīng)過激光治療后1周和1個月的效果觀察，治療后試驗組的療效明顯均優(yōu)于對照組，治愈率達(dá)99%。OPT脈沖激光聯(lián)合瞼板腺按摩并配合圍治療期專科護(hù)理干預(yù)，CFS、TBUT和SIT均有明顯改善，能從根本上解決患者的痛苦，提高患者的視覺質(zhì)量。因此，OPT激光治療MGD，具有其他治療不可比擬的優(yōu)越性，對提高M(jìn)GD療效具有重要的臨床意義。為眼科臨床提供一個更有效的治療手段。