王劍

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)是指借助于腹腔鏡引導(dǎo)下將補片置于腹壁缺損部位的一種微創(chuàng)手術(shù)，由于該術(shù)式僅在患者的腹壁開孔，無需切開腹腔，能保證患者術(shù)后腹部的美觀度且預(yù)防術(shù)后感染[1]，近年來該術(shù)式在臨床中的應(yīng)用越來越多。既往文獻研究表明，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)能顯著縮短患者的術(shù)后正?；顒訒r間，不會增加患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率[2]。然而，該術(shù)式在操作時由于視野受限以及疝囊分離難度較高，會增加患者組織損傷程度，導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重而影響患者的組織修復(fù)[3]。我院結(jié)合臨床經(jīng)驗借助于3D腹腔鏡系統(tǒng)改良常規(guī)修補術(shù)，取得一定的成效。因此，為了分析應(yīng)用改良精準疝分離修補術(shù)對腹股溝疝患者術(shù)后疼痛程度和安全性的影響，本文隨機選取我院自2017年1月—2018年1月接受治療的腹股溝疝患者共110例展開研究，具體現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

隨機選取我院自2017年1月—2018年1月接受治療的腹股溝疝患者共110例，納入標(biāo)準為：（1）符合腹股溝疝診斷標(biāo)準[4]，屬于直疝和斜疝者；（2）年齡＞18歲；（3）滿足腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)適應(yīng)證；（4）簽訂知情同意協(xié)議。排除標(biāo)準為：（1）屬于嵌頓疝和滑疝者或既往有腹股溝疝病史、下腹部手術(shù)史者；（2）伴有凝血功能障礙、免疫功能障礙者；（3）存在心、肝、腎器質(zhì)性病變和腫瘤者；（4）伴有炎癥感染等其他因素導(dǎo)致的急慢性疼痛者。全部患者按照隨機列表法將其分成常規(guī)組（55例）與研究組（55例）。常規(guī)組中男48例，女7例；年齡為41～72歲，平均為（63.38±5.28）歲；斜疝36例，直疝19側(cè)。研究組中男49例，女6例；年齡為42～73歲，平均為（65.01±5.37）歲；斜疝35例，直疝20側(cè)。兩組患者的年齡、類型等一般資料沒有統(tǒng)計學(xué)的差異（P＞0.05），存在一定可比性。

1.2　方法

常規(guī)組的患者給予常規(guī)腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)進行治療，具體方法如下。麻醉后，采取仰臥位，在臍下行長度為1 cm的切口，切開病灶一側(cè)的腹直肌前鞘，將其他面進行鈍性分離，在恥骨后間隙處安置一個規(guī)格為5 mm的套管，再自切口安置一個規(guī)格為10 mm的套管并縫合固定，然后建立氣腹，安置腹腔鏡并在其引導(dǎo)下使用圓頭鉗分離組織直至恥骨聯(lián)合處，在恥骨上5 cm位置安置規(guī)格為5 mm的套管，并將恥骨間隙進行擴大，充分暴露恥骨結(jié)節(jié)和血管等組織。然后自機體的血管后順腹膜、疝囊向外分離，可適當(dāng)進行疝囊牽拉分離，修剪補片并置入平鋪于患者的恥骨肌孔位置，無需固定，術(shù)后常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療。而研究組的患者采用3D腹腔鏡給予改良的完全腹膜外疝修補術(shù)，同常規(guī)組手術(shù)相比，該手術(shù)以超聲刀代替鈍性分離的圓頭鉗和手指，給予銳性分離疝囊。在暴露疝囊時需在3D腹腔鏡的引導(dǎo)下使用超聲刀將其外的筋膜精確地剝離，同時在術(shù)中分離疝囊時需順機體的腹膜反折線平面進行精準剝離，避免對疝囊進行牽拉式分離。然后自內(nèi)環(huán)口位置將疝囊同周邊輸精管等組織徹底剝離。在分離精索時可順腹膜反折線實施，修剪補片并置入平鋪于患者的恥骨肌孔位置，無需固定，術(shù)后常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療。手術(shù)醫(yī)師由同一經(jīng)驗豐富的團隊執(zhí)行。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度以及安全性。疼痛程度按照視覺評分法，分值為0～10分，分值越高則表示患者術(shù)后的疼痛程度越嚴重。安全性以患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率進行評估，可包含血清腫、腹膜穿孔和尿潴留。

1.4　　統(tǒng)計學(xué)分析

全部研究數(shù)據(jù)均使用軟件SPSS 22.0處理，對VAS分值等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差的形式表示，采用獨立樣本t檢驗，對并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用百分率的形式表示，采用χ2檢驗，將P＜0.05表示組間差異存在統(tǒng)計學(xué)的意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)后疼痛程度

研究組患者的手術(shù)時間和VAS分值均比常規(guī)組的明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1　兩組患者的手術(shù)時間和VAS分值狀況

2.2　兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥狀況

研究組患者的血清腫區(qū)域比常規(guī)組的明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），詳見表2。

表2　兩組患者的并發(fā)癥狀況

3　討論

在臨床外科手術(shù)過程中會由于操作方法的問題而導(dǎo)致切口和分離時手術(shù)組織的額外創(chuàng)傷，從而延長患者術(shù)后的住院治療時間，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。近年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，精準化外科手術(shù)的理念逐漸在臨床中出現(xiàn)。精準化外科手術(shù)要求手術(shù)在高根除率和有效率的基礎(chǔ)上保證微創(chuàng)傷和高安全性，盡量避免患者病灶附近的正常組織損傷[5]。本研究分析基于該理念的改良術(shù)式對腹股溝疝治療的安全性問題。在本研究的結(jié)果中，研究組患者的手術(shù)時間、VAS分值和血清腫區(qū)域均比常規(guī)組的明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），提示應(yīng)用改良的精準疝分離修補術(shù)能夠保證手術(shù)中腹股溝疝患者的安全性，增強操作的精確度，降低手術(shù)用時和組織創(chuàng)傷。改良精準化術(shù)式中應(yīng)用3D腹腔鏡對手術(shù)的操作進行引導(dǎo)，以便于醫(yī)師能辨別腹腔內(nèi)深層次各器官和腹股溝組織的界限[6]，有助于醫(yī)師對機體結(jié)構(gòu)進行準確地空間定位，從而避免發(fā)生分離部位周邊血管等組織的破壞[7]，能保證醫(yī)師操作視野的清晰度，降低患者術(shù)后的疼痛程度。而在分離疝囊時借助于3D 腹腔鏡可使得醫(yī)師快速地辨別疝囊外的筋膜結(jié)構(gòu)和腹膜反折線，有助于疝囊順其解剖結(jié)構(gòu)暴露與分離，避免牽拉造成的組織損傷[8]。另外，在精準化修補術(shù)中使用超聲刀對組織進行銳性分離，同圓頭鉗相比，該方法能避免牽拉、撕拉等操作對緊鄰腹橫筋膜的睪丸等結(jié)構(gòu)相關(guān)血管的損傷，從而增加術(shù)中出血量，影響醫(yī)師的手術(shù)視野[9-10]，因此精準化修補術(shù)能明顯縮短手術(shù)時間。在龔獨輝等[11]的研究中也說明應(yīng)用銳性分離在腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)中的作用，能降低患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間，這同本研究的結(jié)果一致。但是，在超聲刀銳性分離時應(yīng)盡量實施點狀分離操作，降低其同周邊組織的接觸，避免發(fā)生腹膜穿孔。在本研究中發(fā)生尿潴留的患者均為男性，因患者的前列腺增生影響其尿道的通暢而引發(fā)。血清腫是由患者術(shù)后組織液滲出與累積引發(fā)的[12]，由于改良修補術(shù)對機體周邊組織的損傷程度偏低，因此該術(shù)式產(chǎn)生的血清腫區(qū)域較小，程度較輕，可自行消除，這和麥顯強等[13]的研究一致。

綜上所述，應(yīng)用改良的精準疝分離修補術(shù)能夠保證手術(shù)中腹股溝疝患者的安全性，增強操作的精確度，降低手術(shù)用時和組織創(chuàng)傷。