孫 亮，沈揚(yáng)眉，徐 煉，吳秀麗

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院病理科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041

成熟性畸胎瘤(mature cystic teratoma，MCT)是一種生殖細(xì)胞源性腫瘤，是女性最常見的卵巢腫瘤，約占所有卵巢原發(fā)腫瘤的20%［1］。MCT發(fā)生惡變非常罕見，發(fā)生率為0.17%～2.00%［2,3］，MCT惡變?nèi)狈μ厥獾呐R床改變，與MCT在影像學(xué)上難以區(qū)分，術(shù)前診斷困難，常需通過術(shù)中快速冷凍切片(frozen section，F(xiàn)S)，明確診斷后便于臨床醫(yī)師開展分期手術(shù)。 本研究通過對(duì)18例MCT惡變病例的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，將冷凍切片結(jié)果與最終診斷進(jìn)行對(duì)比，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)水平，改善術(shù)中冷凍切片診斷的準(zhǔn)確性，避免治療過度或不足以及不必要的二次手術(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2008年9月—2017年9月于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院完成手術(shù)治療的18例卵巢MCT惡變病例。復(fù)習(xí)臨床病理資料并重閱切片。

1.2 方法

將術(shù)中送檢卵巢腫瘤取材2～3塊置于組織包埋托上，組織塊周圍用OCT膠包埋后置于LEICA CM1900冷凍切片機(jī)速凍臺(tái)上，-20 ℃冷凍4 min，4 μm厚度切片，切片冷風(fēng)吹干及H-E染色，在光鏡下觀察。冷凍送檢后剩余手術(shù)標(biāo)本經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋、4 μm厚度切片及H-E染色，在光鏡下觀察。將冷凍切片與石蠟切片進(jìn)行對(duì)比研究。組織學(xué)分類以世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）女性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（2014版）進(jìn)行。

1.3 臨床分期

腫瘤分期采用2013年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynaecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院同時(shí)期完成9 213例卵巢MCT手術(shù)，其中5 790例卵巢MCT送檢術(shù)中冷凍切片，18例（0.3%）患者發(fā)生惡變。本組患者年齡19～80歲，平均年齡51歲?；颊咧饕R床癥狀是腹脹及腹部包塊。發(fā)生惡變部位位于左側(cè)卵巢10例，右側(cè)8例。腫瘤分期ⅠA期12例，ⅡA期3例，ⅡC期1例，ⅢB期1例，ⅢC期1例。所有患者均完成盆腔超聲檢查，4例患者同時(shí)完成盆腔CT檢查。17例患者術(shù)前檢查血清腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA199、CEA和AFP），4例腫瘤標(biāo)志物正常，13例有1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)升高。CA199升高者人數(shù)最多，共10例，升高范圍為44.1～7 000.0 U/mL（正常值＜30.9 U/ mL），均值為1 460.0 U/mL；CEA有6例患者升高，升高范圍為3.6～284.0 ng/mL（正常值＜2.5 ng/mL），均值為52.0 ng/mL；還有4例患者CA125升高，升高范圍為46.9～202.0 U/mL（正常值＜35.0 U/mL），均值為98.0 U/mL（表1）。

2.2 病理檢查

2.2.1 眼觀

腫瘤最大徑7～28 cm，平均14 cm，13例腫瘤包膜完整，表面光滑，5例腫瘤與周圍組織有粘連。切面：腫瘤呈囊性或囊實(shí)性，囊內(nèi)均可見油脂及毛發(fā)，個(gè)別病例不明顯（圖1）。囊內(nèi)壁可見結(jié)節(jié)狀增厚區(qū)或團(tuán)塊狀實(shí)性區(qū)，部分區(qū)域形成乳頭或菜花狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)地較脆，常伴有出血、壞死。

2.2.2 鏡檢

所有腫瘤均可見MCT成分，包括分化好的鱗狀上皮、皮膚附屬器、脂肪組織及纖維結(jié)締組織等。惡變成分為鱗狀細(xì)胞癌8例、腺癌6例、腺鱗癌1例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例、惡性黑色素瘤1例及類癌1例（圖2～7）。

2.2.3 冷凍切片診斷與最后診斷對(duì)照

18例患者中冷凍切片診斷病變性質(zhì)與最終診斷一致的有14例，冷凍切片診斷為MCT 4例，診斷為惡性腫瘤但不能明確腫瘤與MCT關(guān)系的10例，明確診斷MCT惡變4例（表2）。

表1 18例患者臨床病理資料Tab.1 Clinicopathologic features of the 18 cases

圖1 囊內(nèi)壁僅見少許皮脂（病例7：腺鱗癌）Fig.1 Only scanty adipose tissue is present in the cystic wall (case 7: adenosquamous carcinoma)

圖2 少許毛干被腺鱗癌中的鱗癌組織所包繞（病例7：腺鱗癌）Fig.2 A few hair shafts are surrounded by squamous component of adenosquamous carcinoma (case 7: adenosquamous carcinoma)

圖3 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)囊壁，包繞毛干（病例1：惡性纖維組織細(xì)胞瘤）Fig.3 Tumor cells invade the cyst wall and surround hair shafts(case 1: MFH)

圖4 畸胎瘤惡變成分為腸型腺癌時(shí)，可形成黏液湖，類似于消化道腺癌轉(zhuǎn)移至卵巢改變（病例8）Fig.4 Adenocarcinoma arising from mature cystic teratoma can produce mucin pool which simulates metastatic adenocarcinoma from gastric and intestinal tract (case 8)

圖5 在看似良性的囊壁區(qū)域查見鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)（病例18）Fig.5 Tumor cells of SCC invasion can be found in benignlooking area of cyst (case 18)

圖6 在冷凍切片中未見黑色素（病例2：惡性黑色素瘤）Fig.6 No pigment can be seen in the slide of frozen section (case 2:malignant melanoma)

圖7 對(duì)腫瘤經(jīng)廣泛取材后找到具有黑色素的腫瘤細(xì)胞（病例2：惡性黑色素瘤）Fig.7 Thorough sampling of the tumor revealed melanin pigment-containing tumor cells (case 2: malignant melanoma)

表2 冷凍切片診斷與最后診斷比較Tab2 Comparison of frozen section assessment and final diagnosis

3 討 論

冷凍切片檢查常用于術(shù)中鑒別病變性質(zhì)，是一種成熟而可靠的方法，冷凍切片結(jié)果與最終診斷的一致性為92%～98%［4-5］。冷凍切片檢查在婦科手術(shù)中起著重要作用，尤其是在卵巢腫瘤手術(shù)中，冷凍切片檢查結(jié)果影響臨床醫(yī)師手術(shù)方式的選擇，卵巢腫瘤組織學(xué)類型不同，其手術(shù)范圍截然不同。是否切除子宮及對(duì)側(cè)卵巢或保留生育功能，對(duì)于未生育的年輕婦女關(guān)系重大。卵巢是一個(gè)原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤類型都相對(duì)多見的部位，這種多樣性是冷凍切片檢查與最后診斷不一致的一個(gè)重要原因。Acs［6］的研究證實(shí)，冷凍切片檢查診斷卵巢腫瘤的準(zhǔn)確性為86%～97%，低于身體其他部位發(fā)生的腫瘤。

MCT起源于具有全能分化的生殖細(xì)胞，包括外、中、內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)，3個(gè)胚層均可發(fā)生各種組織學(xué)類型的惡變，最常見的是鱗癌，約占80%，其次是腺癌，約占7%，其他類型非常罕見［1］。由于病例數(shù)少，對(duì)于這類腫瘤的認(rèn)識(shí)有限，尤其是鱗癌之外的類型，本研究收集的18例畸胎瘤惡變的病例中，非鱗癌類型占56%。MCT發(fā)生惡變患者通常年齡較大，發(fā)生鱗癌惡變多見于絕經(jīng)后女性，Avci等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生鱗癌惡變患者年齡常在45歲以上，但其他組織學(xué)類型由于更為罕見，尚缺乏大宗統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本組患者平均年齡51歲，其中發(fā)生鱗癌組49歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，其他類型部分患者年齡較小，如惡性纖維組織細(xì)胞瘤和惡性黑色素瘤患者年齡分別是19和20歲，提示惡變成分組織學(xué)類型不同時(shí)，其發(fā)病年齡可能不同。MCT發(fā)生惡變沒有特殊的臨床表現(xiàn)，早期表現(xiàn)和MCT一致，術(shù)前診斷困難，最終確診需通過術(shù)中冷凍切片或術(shù)后石蠟切片診斷。影像學(xué)檢查和其他輔助檢查雖然缺乏特異性，但能提示發(fā)生惡變。MCT中大量的油脂樣物、毛發(fā)、軟骨及甲狀腺組織等具有明顯的超聲圖像特征，但在其發(fā)生惡變時(shí)超聲辨識(shí)度不高。CT能夠提示卵巢MCT發(fā)生惡變，Parithivel等［8］報(bào)道，卵巢MCT發(fā)生鱗癌時(shí)，增強(qiáng)CT顯示在加權(quán)影像內(nèi)可見增強(qiáng)對(duì)比度的實(shí)性成分。然而，婦科醫(yī)師常過于依賴超聲檢查，加做CT的意識(shí)不強(qiáng)，在本組18例患者中，僅4例術(shù)前完成了CT檢查。血清腫瘤標(biāo)志物水平的升高能夠提示MCT發(fā)生惡變，Hackethal等［9］報(bào)道，患者卵巢MCT發(fā)生鱗癌時(shí)，其SCC、CA125、CEA及CA199等血清腫瘤標(biāo)志物水平升高，但其升高水平與腫瘤體積和FIGO分期無關(guān)。由于例數(shù)較少，具體數(shù)值還需更多病例來確定。在本組完成血清腫瘤標(biāo)志物檢查的17例患者中，13例出現(xiàn)1項(xiàng)或多項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物水平升高，有4例患者血清腫瘤標(biāo)志物水平正常，惡變的組織學(xué)類型1例是惡性黑色素細(xì)胞瘤，1例是惡性纖維組織細(xì)胞瘤，1例是鱗癌和腺癌，提示血清腫瘤標(biāo)志物水平的改變可能與發(fā)生惡變的組織學(xué)類型有關(guān)。

MCT發(fā)生惡變由于難以在術(shù)前診斷，術(shù)中冷凍切片對(duì)于明確診斷和臨床開展分期手術(shù)非常重要。但是，冷凍切片送檢樣本取材有限，存在遺漏病變的風(fēng)險(xiǎn)，本組病例中，冷凍切片結(jié)果與最終診斷的符合率為78%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)，究其原因均為冷凍送檢組織沒有送檢發(fā)生惡變的區(qū)域。因此，肉眼對(duì)病變的辨識(shí)顯得尤為重要。MCT發(fā)生惡變時(shí)，具有一些肉眼可見的特點(diǎn)。高期別患者腫瘤常和周圍組織發(fā)生粘連，本組中5例與周圍組織粘連的患者FIGO分期在ⅡA以上。腫瘤囊壁內(nèi)通?？梢娖ぶ?、毛發(fā)等成分，但有時(shí)可能因?yàn)閻盒猿煞稚L(zhǎng)旺盛掩蓋畸胎瘤成分，肉眼觀類似于卵巢的上皮性腫瘤，如病例7，僅可見少許皮脂，未見毛發(fā)等成分，或僅鏡下可見少許畸胎瘤成分（病例1和16）。腫瘤通常體積較大，Kikkawa等［10］報(bào)道，平均最大徑＞9.9 cm，本組患者腫瘤平均最大徑＞14.0 cm，但也需注意其中2例患者的腫瘤最大徑＜9.9 cm，分別是7.0和9.0 cm。惡變常位于囊內(nèi)乳頭狀區(qū)、實(shí)性區(qū)及囊壁增厚區(qū)，質(zhì)地脆，常伴有出血壞死。富琪等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生鱗癌惡變的11例MCT中有2例表現(xiàn)為部分囊壁增厚，厚度為1～3 cm。卵巢囊腫內(nèi)有乳頭或?qū)嵭猿煞忠滓鹗中g(shù)醫(yī)師的注意，但囊壁增厚區(qū)域卻容易被忽視造成病變遺漏。術(shù)中冷凍切片送檢組織常由手術(shù)醫(yī)師切取送檢，在本組發(fā)生冷凍切片與最終診斷不一致的病例中，均為這種情況。某些發(fā)生鱗癌惡變的病例，其囊壁不一定出現(xiàn)顯著增厚，在病例18中，在囊壁厚0.6 cm的區(qū)域，其內(nèi)也查見鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)灶。尤其病例3這種情況，腫瘤體積不大，血清腫瘤標(biāo)志物水平不高，惡變區(qū)域表現(xiàn)為囊壁增厚，容易被臨床忽視，導(dǎo)致病變遺漏而無法通過冷凍切片確定其病變性質(zhì)。此外，Storms等［12］曾報(bào)道由于切面不同導(dǎo)致冷凍診斷與凍后石蠟診斷不一致的情況，在本組患者中未見這種情況出現(xiàn)，但是對(duì)這一情況應(yīng)該關(guān)注，對(duì)于臨床信息高度提示惡性，但冷凍送檢組織不符合時(shí)可以與臨床醫(yī)師溝通后要求再送檢，在本組有2例患者通過二次送檢冷凍明確了病變性質(zhì)。

MCT發(fā)生惡變?nèi)绻庋勰軌驕?zhǔn)確辨識(shí)病灶并送檢，術(shù)中冷凍對(duì)于判斷腫瘤的性質(zhì)未必困難，但是要確認(rèn)是畸胎瘤發(fā)生惡變有時(shí)是比較困難的，在本組患者中，只有4例在術(shù)中冷凍切片明確是畸胎瘤發(fā)生惡變。MCT惡變的病理組織學(xué)診斷要點(diǎn)主要是同時(shí)存在成熟性囊性畸胎瘤成分和惡變成分，并除外其他惡性病變。MCT惡變?yōu)轺[癌時(shí)在鏡下常常能夠找到發(fā)生惡變的移行過渡區(qū)，而惡變成分為其他組織學(xué)類型時(shí)，有時(shí)難以判斷腫瘤與畸胎瘤之間的關(guān)系，尤其冷凍切片送檢組織非常有限。卵巢是發(fā)生轉(zhuǎn)移性腫瘤類型非常豐富的部位，當(dāng)惡變成分生長(zhǎng)旺盛導(dǎo)致畸胎瘤成分不明顯時(shí)，還需與轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別。惡變成分為腺癌時(shí)，若腺癌類型為腸型時(shí)可出現(xiàn)黏液湖，類似于消化道腺癌轉(zhuǎn)移至卵巢改變（病例8），使得術(shù)中冷凍診斷困難。Stewart等［13］報(bào)道，術(shù)中冷凍切片對(duì)于區(qū)別卵巢腫瘤是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移只有中等程度敏感性。其他罕見組織學(xué)類型，如惡性黑色素瘤，腫瘤細(xì)胞可能出現(xiàn)無色素或少色素的情況，如病例1，術(shù)中冷凍切片送檢組織中查見異型的梭形細(xì)胞腫瘤伴廣泛出血壞死，未見色素，難以確定其惡變成分的具體類型，在對(duì)送檢標(biāo)本廣泛取材后找到其具有色素的區(qū)域。上述這些情況均會(huì)給鑒別診斷增加難度。

綜上所述，卵巢MCT發(fā)生惡變非常罕見，當(dāng)患者年齡＞45歲、腫瘤最大徑＞10 cm、腫瘤生長(zhǎng)速度過快、腫瘤標(biāo)志物升高及有影像學(xué)特征表現(xiàn)者，應(yīng)高度懷疑卵巢MCT發(fā)生惡變，并及時(shí)進(jìn)行術(shù)中冷凍切片檢查。肉眼準(zhǔn)確辨識(shí)病灶并送檢，有助于術(shù)中冷凍切片明確病變性質(zhì)，確保手術(shù)范圍，利于最大限度清除病灶，準(zhǔn)確進(jìn)行臨床分期，是決定預(yù)后的重要因素。充分取材有利于明確惡性成分與畸胎瘤的關(guān)系，便于鑒別診斷。

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