過 永，俞詠梅，吳樹劍，仰肖敏，徐 亮

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.影像中心；2.風(fēng)濕免疫科，安徽 蕪湖 241001)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是基于血中尿酸長期代謝失調(diào)、紊亂而致單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)晶體沉積在滑膜、關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)所導(dǎo)致的一類癥候群，歸類于代謝性風(fēng)濕病的范疇[1]。隨著生活水平的提高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，但早期患者常無明顯臨床癥狀，診斷較困難，病程長期進(jìn)展及誤診可加重患者病情，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動能力喪失。因此，早期發(fā)現(xiàn)及治療對于改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎預(yù)后至關(guān)重要。診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)是在關(guān)節(jié)滑液中找到MSU晶體，但是限于偏振光顯微鏡的使用條件，臨床較少采用。雙源CT(dual-energy computed tomography，DECT)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷有很高的特異度與敏感度[2]，作為無創(chuàng)檢查手段，為診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供了重要依據(jù)。本文回顧性分析74例住院患者的DECT影像學(xué)表現(xiàn)，探討DECT對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不同發(fā)病時期的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇弋磯山醫(yī)院2014年4月～2016年12月經(jīng)臨床確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的74例患者為研究對象，患者臨床資料齊全，排除腫瘤、外傷等原因引起的關(guān)節(jié)痛患者。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病程長短及實驗室檢查結(jié)果，將病例分為3組，即高尿酸組、初發(fā)組、再發(fā)組。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷符合2015年美國風(fēng)濕病學(xué)院/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 檢查方法 所有病例均采用西門子公司64排雙源CT機(jī)(Siemens Somatom Definition Flash)檢查相應(yīng)發(fā)病部位。根據(jù)患者檢查部位的不同，采取不同的體位：仰臥位一般適用于雙足、雙踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，俯臥位一般適用于雙手、雙腕關(guān)節(jié)以及肘關(guān)節(jié)。掃描參數(shù)：A探頭管電壓140 kV，實際有效電流60 mAs，B探頭管電壓80 kV，實際有效電流250 mAs。掃描層厚0.75 mm，層間距0.75 mm。得到原始圖像后，將圖像傳至計算機(jī)后處理工作站，使用西門子MMWP72033工作站進(jìn)行圖像處理。根據(jù)病變范圍及需要，對圖像進(jìn)行多方位平面重建及三維立體重建，利用計算機(jī)自帶軟件Dual-Energy gout對關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及周圍軟組織進(jìn)行痛風(fēng)石的評估，其中綠色明亮結(jié)節(jié)影常提示MSU結(jié)晶，即評估目標(biāo)所在。所有患者的影像學(xué)圖像均由兩位從事影像診斷工作15年以上高年資醫(yī)師共同擔(dān)當(dāng)，對同一患者的影像學(xué)圖像診斷有差別時，經(jīng)過討論、協(xié)商并得出共同認(rèn)可的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，3組檢查的陽性結(jié)果采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 74例中高尿酸血癥患者13例，急性期初發(fā)患者15例，慢性期再發(fā)患者46例，病程1周至數(shù)十年不等，中位病程為3.5年。女性7例(9.68%)，男性67例(90.32%),男∶女為9.57∶1；年齡20～81歲，平均年齡(56.2±13.5)歲。檢查部位包括：雙手14例、雙足19例、雙膝12例，雙腕8例、雙髖3例，胸骨2例，雙踝15例、骶髂關(guān)節(jié)1例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 13例高尿酸血癥患者骨質(zhì)均無明顯破壞；初發(fā)組15例患者有4例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)缺損區(qū)，周邊硬化呈缺口樣改變，3例關(guān)節(jié)面毛糙、呈鋸齒狀改變；再發(fā)組46例患者中33例出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、缺損區(qū)，部分病例關(guān)節(jié)腫脹、畸形(圖1A～C)。DECT可以通過能量減影處理，自動顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及周圍軟組織的痛風(fēng)石，表現(xiàn)出綠色結(jié)節(jié)影，與周圍正常骨質(zhì)區(qū)分明顯，可直接判定痛風(fēng)石。DECT能顯示出痛風(fēng)石的沉積范圍及具體位置(圖2A、B)，并可通過軟件對晶體大小進(jìn)行測算，直徑1 mm的痛風(fēng)石亦能顯影，而普通CT圖像很難顯示出這些細(xì)節(jié)。

A.右腕關(guān)節(jié)及左手第二掌指關(guān)節(jié)周圍可見斑片樣、結(jié)節(jié)樣高密度影，CT值150～250 HU，邊界不清；B.近節(jié)指骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞、皮質(zhì)缺損，局部凹陷呈“缺口樣”改變；C.利用軟組織窗調(diào)節(jié)顯示雙手可見較大團(tuán)塊狀綠色熒光結(jié)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。

圖1 再發(fā)組患者DECT骨窗及軟組織窗

A.雙腕、掌及指間關(guān)節(jié)多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀綠色熒光結(jié)節(jié)，可直接觀測病變的范圍及位置；B.雙膝關(guān)節(jié)DECT檢查，發(fā)現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)腔內(nèi)見多發(fā)斑點狀、結(jié)節(jié)狀綠色熒光結(jié)節(jié)。

圖2 同一患者痛風(fēng)石分布圖

2.3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者痛風(fēng)石的DECT檢出率比較 3組病例中高尿酸組13例，未檢測出痛風(fēng)石；初發(fā)組15例中9例陽性表現(xiàn)，檢出率為60%；再發(fā)組46例中39例陽性表現(xiàn)，檢出率為84.78%；對3組病例檢測出痛風(fēng)石的陽性結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗，χ2=32.16，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示DECT對高尿酸血癥及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不同發(fā)病時期痛風(fēng)石的檢出率不同。

3 討論

近年來，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在我國及世界范圍內(nèi)呈上升趨勢[4]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要臨床特點為血中尿酸維持高水平狀態(tài)及由此而引發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石大量沉積。當(dāng)炎癥爆發(fā)時，早期導(dǎo)致關(guān)節(jié)不對稱性紅腫熱痛，晚期常合并腎臟功能的慢性損害，嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、尿酸性尿路結(jié)石形成等。診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)是在關(guān)節(jié)腔或者關(guān)節(jié)滑液中找到雙折光的針形尿酸鹽MSU結(jié)晶，但限于偏振光顯微鏡的使用條件，不能做常規(guī)檢查而限用于臨床[5]。DECT的出現(xiàn)較好地解決了上述問題，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中被廣泛應(yīng)用。

本組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者女性7例，男性67例，比例為9.57∶1，平均年齡(56.2±13.5)歲，較以往文獻(xiàn)報道[6]比例稍低，可能與本地飲食、環(huán)境因素及病例數(shù)較少有關(guān)。

痛風(fēng)石在普通CT圖像上的典型表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)周圍砂礫樣、斑片狀稍高密度結(jié)節(jié)影，密度值多在150～250 HU(圖1A)，其密度低于正常骨質(zhì)，高于軟組織的密度[7-8]，邊界不清。骨質(zhì)的侵蝕常表現(xiàn)出關(guān)節(jié)面缺損或呈鋸齒狀或呈穿鑿樣或呈缺口樣改變(圖1B)。本研究痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例組中，下肢關(guān)節(jié)發(fā)病50例，高于上肢關(guān)節(jié)24例，且諸多關(guān)節(jié)累及中以雙踝、足部、跖趾關(guān)節(jié)最多，與以往文獻(xiàn)報道第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)病最高，其次為逐漸往上累及，下肢多于上肢關(guān)節(jié)基本吻合[9]。痛風(fēng)石會直接引起關(guān)節(jié)面破壞、骨質(zhì)缺損，評估骨質(zhì)破壞與侵蝕以CT骨窗位更為精確，可作為痛風(fēng)關(guān)節(jié)破壞的選擇方法[10]。CT骨窗位圖像并不能檢測出很小的痛風(fēng)石，影響了不典型痛風(fēng)的診斷。DECT是利用互相垂直的2套球管發(fā)出的2種不同能量(80 kV和140 kV)的射線進(jìn)行同步螺旋掃描，利用組織密度不同，進(jìn)行物質(zhì)衰減差異分析的一種新的成像方法，能夠?qū)? mm直徑的痛風(fēng)石和其他組織成分區(qū)分開。DECT后處理裝置自帶軟件GOUT指令，將檢測到的痛風(fēng)石顯示為綠色明亮影。DECT可以發(fā)現(xiàn)點狀綠色結(jié)節(jié)影，通過隨訪，最后臨床診斷符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用DECT可以幫助臨床早期診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。但本研究發(fā)現(xiàn)初發(fā)組急性發(fā)作的部分患者，所掃關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的陽性率低于再發(fā)組患者，與以往報道DECT對于痛風(fēng)石檢測具有很高的特異度與敏感度[11]存在差異，可能是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期階段，痛風(fēng)石體積小、密度低及機(jī)器掃描參數(shù)等原因造成。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種長期存在的代謝性疾病，監(jiān)測病情發(fā)展是必不可少的，本組病例中再發(fā)組的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于初發(fā)組患者，這就提示DECT對痛風(fēng)的預(yù)后及長期監(jiān)測病情有很大優(yōu)勢。

綜上所述，DECT在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不同發(fā)病階段的檢出率不同。DECT對再發(fā)組可以高效檢測出痛風(fēng)石，并了解其發(fā)生位置、大小、范圍以及關(guān)節(jié)破壞程度，對臨床診斷、治療、預(yù)后及監(jiān)測具有較高的應(yīng)用價值。

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