劉佳強(qiáng)，李真保，趙心同，方興根，吳德剛，袁金龍，陳三送

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

如何有效地保護(hù)血流是顱內(nèi)分叉部位動脈瘤治療的一個不容忽視的問題。時至今日，分叉部位復(fù)雜動脈瘤的血管內(nèi)治療仍是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的難題，Y-型支架、T-型支架、X-型支架、球囊聯(lián)合支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)[1]、雙冰淇淋技術(shù)[2]等都是為治療分叉部位動脈瘤所開發(fā)。輔助技術(shù)提高了分叉部位復(fù)雜動脈瘤的治療成功率，但無形中也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其在破裂動脈瘤的急性期治療中。

我科采用支架結(jié)合雙導(dǎo)管治療分叉部位復(fù)雜動脈瘤，相較于多支架甚至多種材料的輔助技術(shù)，手術(shù)安全性高，操作簡潔，更易掌握?，F(xiàn)將2014年5月～2017年8月采用支架結(jié)合雙導(dǎo)管技術(shù)處理的12例顱內(nèi)分叉部位復(fù)雜動脈瘤病例資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用支架結(jié)合雙導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)分叉部位復(fù)雜動脈瘤12例，男性5例，女性7例；年齡45～75歲，平均年齡(58.9±8.7)歲。急性期治療破裂動脈瘤9例，非急性期治療3例(未破裂動脈瘤2例，復(fù)發(fā)動脈瘤 1例)。其中后交通動脈瘤8例(胚胎型大腦后動脈6例)，脈絡(luò)膜前動脈瘤2例，前交通動脈瘤1例，基底動脈頂端動脈瘤1例。

1.2 治療方法 所有患者均在全麻下行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)，麻醉完成后，常規(guī)消毒鋪單，Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，置6F動脈血管鞘，6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，行3D腦血管造影，重建動脈瘤模型并選取工作角度，全身靜脈肝素化。路徑圖下將支架導(dǎo)管超選至目標(biāo)載瘤動脈遠(yuǎn)端；第一根微導(dǎo)管頭端塑形后超選進(jìn)入動脈瘤腔，根據(jù)動脈瘤形態(tài)及大小選擇合適彈簧圈，部分成籃后經(jīng)支架導(dǎo)管輸送支架直接釋放覆蓋瘤頸；撤下支架導(dǎo)管，將第二根微導(dǎo)管穿越支架網(wǎng)孔超選進(jìn)入動脈瘤內(nèi)，而后根據(jù)情況交替輸送彈簧圈栓塞動脈瘤達(dá)到治療預(yù)期。詳見圖1～3。

A.胚胎型大腦后動脈寬頸動脈瘤；b.支架導(dǎo)管(綠色導(dǎo)管)到位，第一根微導(dǎo)管(紅色導(dǎo)管)超選到動脈瘤內(nèi)；c.完全釋放支架，撤下支架導(dǎo)管；d.第二根微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)孔超選進(jìn)入動脈瘤；e.交替輸送彈簧圈栓塞動脈瘤(具體過程視術(shù)中情況而定)；f.注意栓塞過程中控制彈簧圈形態(tài)以保留重要第三方血管的安全距離(黃色區(qū)域)。

圖1 支架結(jié)合雙導(dǎo)管技術(shù)示意圖

A.右側(cè)胚胎型大腦后動脈動脈瘤，動脈瘤呈多囊狀，形態(tài)極不規(guī)則；b.3D重建可見動脈瘤包繞胚胎型大腦后動脈；c、d.支架結(jié)合雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞動脈瘤；e.術(shù)后即刻造影見動脈瘤致密栓塞，原始大腦后動脈血流通暢；f.術(shù)后透明血管像雙容積重建。

圖2 胚胎型大腦后動脈動脈瘤腦血管造影圖

A.右側(cè)胚胎型大腦后動脈寬頸動脈瘤；b.3D重建可見動脈瘤顯著累及胚胎型大腦后動脈；c.支架布置于胚胎型大腦后動脈內(nèi)；d.支架結(jié)合雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞動脈瘤；e.術(shù)后即刻造影見動脈瘤致密栓塞，原始大腦后動脈血流通暢；f.術(shù)后3D雙容積重建。

圖3 胚胎型大腦后動脈寬頸動脈瘤腦血管造影圖

1.3 雙抗用藥 未破裂及復(fù)發(fā)動脈瘤術(shù)前至少3日口服氯吡格雷 75 mg+阿司匹林100 mg。破裂動脈瘤術(shù)前予氯吡格雷、阿司匹林各300 mg口服或置胃管鼻飼給藥。

行氯吡格雷藥物基因檢測，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整雙抗用藥劑量，并行血栓彈力圖檢測評估抗血小板聚集效果后進(jìn)一步調(diào)整。

1.4 術(shù)后處理 密切觀察患者生命體征，意識狀態(tài)，語言能力，肢體活動及出入量變化。術(shù)后給予脫水、抑酸、預(yù)防癲癇及腦血管痙攣并加強(qiáng)營養(yǎng)支持。嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血患者給予腰穿或腰大池引流。術(shù)后抗血小板用藥予氯吡格雷 75 mg/d連續(xù)6周,阿司匹林100 mg長期服用。氯吡格雷藥物指導(dǎo)的基因檢測結(jié)果異常患者，根據(jù)檢測結(jié)果更改用藥方案。

2 結(jié)果

12例分叉部位復(fù)雜動脈瘤均成功治療，其中7例達(dá)致密栓塞效果,5例瘤頸殘留。術(shù)中無動脈瘤破裂出血病例；術(shù)中支架血栓形成2例，給予替羅非班導(dǎo)管內(nèi)溶栓后再通，未引起明顯神經(jīng)功能缺失；1例在操作過程中出現(xiàn)支架移位。無死亡病例。術(shù)后均未出現(xiàn)血栓相關(guān)并發(fā)癥。

造影隨訪患者8例，隨訪時間3～27個月，平均(7.5±7.9)個月，3例瘤頸復(fù)發(fā)并接受再治療，其后續(xù)隨訪期間均未再復(fù)發(fā)；無再出血病例。

3 討論

顱內(nèi)分叉部位動脈瘤包括重要交通部位的動脈瘤，如前交通動脈瘤、大腦中動脈瘤、基底動脈頂端動脈瘤等以及累及重要第三方血管的動脈瘤，如胚胎型大腦后動脈動脈瘤、脈絡(luò)膜前動脈瘤等。如何有效地保護(hù)血流是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

發(fā)生在分叉部位的復(fù)雜動脈瘤更是為手術(shù)治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。一項(xiàng)針對分叉部位寬頸動脈瘤的血管內(nèi)治療研究表明[3]，在有支架輔助情況下手術(shù)即刻的致密栓塞率僅為20.8%，瘤頸殘留37.7%，更有41.5%的動脈瘤存在瘤體顯影。Adeeb等[4]的一項(xiàng)多中心研究表明，分叉部位動脈瘤多需要借助各種輔助技術(shù)才能完成治療，其認(rèn)為治療難度最大的是基底動脈頂端動脈瘤，單支架有時甚至無法完成，復(fù)發(fā)率也是最高的一種。本研究中存在1例基底動脈頂端復(fù)發(fā)動脈瘤，在治療中擬采用Y-型支架輔助彈簧圈栓塞，但因瘤頸過寬，瘤體較大，治療過程中出現(xiàn)支架移位并疝入動脈瘤內(nèi)，后采取支架結(jié)合雙導(dǎo)管技術(shù)補(bǔ)救，即刻治療結(jié)果Raymond Ⅱ級,但3個月后的造影隨訪即出現(xiàn)復(fù)發(fā)并接受再治療。

在諸多可用于分叉部位動脈瘤的輔助技術(shù)中，筆者比較推崇一種借助LVIS支架完成的“燈籠”技術(shù)[5-6]。利用編織支架網(wǎng)孔可滑動的特點(diǎn)，擠壓支架形成類似“燈籠”的結(jié)構(gòu)可使支架在分叉部位能夠更多地覆蓋瘤頸。與其他技術(shù)相比，操作技術(shù)難度相對較低，手術(shù)安全性提高，被認(rèn)為有望在部分分叉部位動脈瘤的治療中代替Y-型支架使用[5]。

支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤已是一種非常成熟的技術(shù)手段，其安全性及有效性多有驗(yàn)證[7-8]，已常規(guī)開展于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的血管內(nèi)治療手術(shù)中。一項(xiàng)Meta分析[9]顯示支架輔助彈簧圈栓塞的手術(shù)并發(fā)癥以及永久性并發(fā)癥的發(fā)生率和單純彈簧圈栓塞無明顯差異，這其中包括血栓類并發(fā)癥。各種新型支架如LVIS、PED、FRED、SILK、WILLIS、WEB等的投入使用也使其適應(yīng)證更加廣泛[8,10]，從最初的支架輔助瘤頸重塑到血管重建再到血流重構(gòu)，支架輔助彈簧圈栓塞仍是治療此類動脈瘤首選的治療方法[7,10]。雙導(dǎo)管技術(shù)是指同時布置2根微導(dǎo)管于動脈瘤內(nèi)交替輸送彈簧圈對動脈瘤進(jìn)行填塞，兩個成團(tuán)的彈簧圈相互纏繞并借助未解脫的彈簧圈微導(dǎo)管形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。雙導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤是一種安全有效的治療方法，具有操作簡單，治療費(fèi)用低，對載瘤動脈及穿支血管的影響小，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，解決了很多復(fù)雜動脈瘤的治療難題[11]。尤其是在動脈瘤基底部有重要穿支血管發(fā)出的情況下，通過控制彈簧圈成籃形態(tài)可對第三方血管起到保護(hù)作用[12]。Starke等[13]研究指出支架和雙導(dǎo)管技術(shù)都是寬頸動脈瘤治療中安全且有效的治療方法。對比兩種治療方法，使用支架可擁有更高的栓塞密度和更低的復(fù)發(fā)率，但術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高，產(chǎn)生永久影響的嚴(yán)重并發(fā)癥無顯著差異；雙導(dǎo)管技術(shù)手術(shù)安全性更高，無需雙抗治療，但因?yàn)榱鲱i缺乏長期的保護(hù)以及血流動力學(xué)改變，復(fù)發(fā)率要高于支架。

在復(fù)雜動脈瘤的介入治療過程中時常會遇到單純的支架輔助或雙導(dǎo)管不能滿足治療所需，例如支架重塑瘤頸后仍不能有效栓塞動脈瘤；或是支架置入后重要的第三方血管難以保全等情況。這些現(xiàn)象在分叉部位動脈瘤中尤為常見。

在這種情況下支架結(jié)合雙導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其兼顧了兩種輔助技術(shù)的優(yōu)勢作用，提高了復(fù)雜動脈瘤血管內(nèi)治療的成功率，使瘤頸得到了長期的保護(hù)；動脈瘤周圍血流動力學(xué)的改變進(jìn)一步降低了動脈瘤復(fù)發(fā)及再出血的風(fēng)險(xiǎn)；重要的第三方血管得到了保護(hù)。早年我們也曾使用過支架結(jié)合雙導(dǎo)管技術(shù)，但遇到了很多問題，當(dāng)時采用8F導(dǎo)引導(dǎo)管，支架導(dǎo)管和兩根微導(dǎo)管同時在血管內(nèi)進(jìn)行操作，機(jī)械性血管痙攣和較高的術(shù)中血栓發(fā)生率始終困擾著我們。究其原因主要在于血管內(nèi)空間占用程度大，操作過于復(fù)雜，多導(dǎo)管帶來了更多的血管侵襲而導(dǎo)致血栓形成。在后續(xù)的治療中，我們將該技術(shù)逐漸改良，和常規(guī)治療一樣采用6F導(dǎo)引導(dǎo)管搭配三翼Y閥，在第一根微導(dǎo)管超選到位后，直接完全釋放支架覆蓋瘤頸，再使用第二根微導(dǎo)管穿越支架網(wǎng)孔進(jìn)入動脈瘤(圖1)。整個治療過程中血管內(nèi)只同時存在兩根微導(dǎo)管，以此來減少載瘤動脈的空間占用和過多的血管侵襲。

支架結(jié)合雙導(dǎo)管技術(shù)解決了顱內(nèi)分叉部位復(fù)雜動脈瘤的治療難題，提高了治療成功率并使手術(shù)變得更加安全。其在技術(shù)上是可行的，雖然這項(xiàng)技術(shù)略顯復(fù)雜，但我們?nèi)匀蝗〉昧溯^好的治療效果。正確處理術(shù)中并發(fā)癥和嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理都是保障治療效果的關(guān)鍵。

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