胡建平 李俊峰 王建華 秦鴻雁 于吉文

[摘要] 目的 比較單髁置換術(shù)（Unilateral Knee arthroplasty，UKA）與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退行性骨關(guān)節(jié)炎（Inner compartment of Knee osteoarthritis，ICKOA）的療效。 方法 回顧性分析山東省棗莊市山亭醫(yī)院2005年5月—2012年12月收治的ICKOA行手術(shù)治療患者176例，按手術(shù)方式將患者分為UKA組與TKA組，比較2組的臨床療效。 結(jié)果 總共有83例患者完成了UKA手術(shù)，93例患者完成了TKA手術(shù)（其中5例術(shù)前準備行UKA，術(shù)中改為TKA），均獲得平均19（15～24）個月隨訪，其中UKA 組并發(fā)癥2 例（2.41%），TKA 組并發(fā)癥5例（5.38%），2者比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但UKA組術(shù)中出血量（123.47±13.36）mL、術(shù)后1 d VAS評分（2.65±1.26）、首次直腿抬高時間（1.05±1.08）d、住院時間（5.35±1.18）d均顯著少于TKA組[（262.63±25.18）mL、（3.14±1.42）分、（2.24±1.45）d、（7.34±1.52）d]（P<0.05）。2 組術(shù)后1年HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度與術(shù)前比較明顯提高（P<0.05），而兩組術(shù)前HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 UKA 與TKA 治療ICKOA均能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，UKA術(shù)中創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后的恢復，但需嚴格篩選病例，排除前交叉韌帶功能不全患者，TKA雖有效，但應(yīng)遵循膝關(guān)節(jié)炎階梯治療原則，避免擴大手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；單髁置換術(shù)；內(nèi)側(cè)單間室；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（a）-0004-05

Clinical Efficacy of Single Condyle and Total Knee Arthroplasty for Knee Osteoarthritis in the Medial Single Compartment

HU Jian-ping1， LI Jun-feng2， WANG Jian-hua3， QIN Hong-yan2， YU Ji-wen4

1.Department of Orthopedics， Section One， Shanting Hospital， Zaozhuang， Shandong Province， 277200 China； 2.Department of Orthopedics， Section Three， Shanting Hospital， Zaozhuang， Shandong Province， 277200 China； 3.Department of Orthopedics， Zaozhuang Municipal Hospital， Zaozhuang， Shandong Province， 277100 China； 4.Department of Traumatic Orthopedics， Lianyungang First Peoples Hospital， Lianyungang， Jiangsu Province， 222000 China

[Abstract] Objective This paper tries to compare the effects of Unilateral Knee arthroplasty （UKA） and Total knee arthroplasty （TKA） on the treatment of intraventricular compartment osteoarthritis （ICKOA） in the medial compartment of the knee Efficacy. Methods A retrospective analysis of this hospital from May 2005 to December 2012 of ICKOA surgical treatment of 176 patients was conducted， according to surgical methods， they were divided into UKA group and TKA group， compared the clinical efficacy of the two groups. Results A total of 83 patients underwent UKA surgery and 93 patients completed TKA surgery （5 in preoperative UKA and TKA during surgery）， all with an average of 19 （15～24） months of follow-up， with UKA Complication in 2 cases（2.41%）， TKA group complications in 5 cases（5.38%）， the difference was not statistically significant（P>0.05）. There was no significant difference in operative time between the two groups （P>0.05）. However， the intraoperative blood loss（123.47±13.36）mL in UKA group and VAS score （1.65±1.26）points， the first straight leg time （1.05±1.08）d and hospital stay（5.35±1.18）d were significantly lower than those in the TKA group [（262.63±25.18）mL，（3.14±1.42）points，（2.24±1.45）d，（7.34±1.52）d， respectively] （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in HSS score and knee activity before surgery（P>0.05）. Conclusion UKA and TKA can effectively improve the knee function of the patients in the medial interventricular unit of knee joint. However， the wound in UKA is less favorable for the postoperative recovery. TKA is more suitable for patients with anterior cruciate ligament.

[Key words] Total knee arthroplasty； Unilateral knee arthroplasty； Inner compartment； Knee osteoarthritis

膝關(guān)節(jié)退變是老年常見性疾病，且隨著年齡的增長期發(fā)病率不斷增高，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法存在一定的爭議[1]。手術(shù)治療的方法很多，包括包括膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）、脛骨高位截骨（HTO）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）等。隨著假體設(shè)計理念的改進、材料學的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的提高，獲得廣泛開展[2]，UKA 是臨床上常用的方法，已有研究證實該方法創(chuàng)傷較小，因此換恢復快，且手術(shù)費用較少。大量的臨床報道術(shù)后假體的生存率高達95%以上[3]。TKA同樣大量應(yīng)用于臨床，但是由于該方法有一定假體松動的風險，因此側(cè)間室退變可能性增加，導致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛[4]。也有研究證實UKA治療應(yīng)采取謹慎態(tài)度，由于存在較高的失敗率[5]。該研究回顧性分析該院自2005年5月—2012年12月收治的ICKOA采取手術(shù)治療患者176例，通過比較TKA與UKA治療退行性骨性關(guān)節(jié)炎治療效果，為臨床治療方法的選擇提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的ICKOA患者176例，根據(jù)Kellgren和Lawrecne放射線分級，其中III級111例，IV級65例，按手術(shù)方式分為UKA組（83例）與TKA組（93例，其中有5例術(shù)前準備行UKA，中轉(zhuǎn)為TKA）。其中UKA組男性13例，女性70例，年齡（63.55±7.45）歲，病程1.3～3.7年，BMI平均24.6（21.3～27.7）kg/m2；術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸屈范圍75～115平均（82.56±3.48）°，術(shù)前HSS 評分39～62平均（45.7±4.58）分；TKA男性14例，女性79例，年齡（62.54±9.15）歲，病程1.4～3.5年，BMI 24.4kg/m2 平均（19.8～26.7）kg/m2；術(shù)前HSS評分38～67平均（45.4±5.19）分，術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸屈范圍80～115平均（83.17±6.27）°。兩組一般資料比較，其差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準

患者年齡≥50歲，并未行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療，保守治療6個月以上無明顯好轉(zhuǎn)，日常生活及行走出現(xiàn)困難，疼痛嚴重，不同程度屈伸活動受限，甚至膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，所有患者術(shù)前常規(guī)攝雙下肢全長負重正側(cè)位X線片，均為嚴格篩選的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎[5]，若X線提示關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外畸形<5°、伸直受限10°以內(nèi)、前交叉韌帶功能完好建議患者行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，若關(guān)節(jié)外畸形更大、屈伸活動明顯受限或前交叉韌帶松弛或不穩(wěn)則建議患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除嚴重外翻畸形、骨壞死、炎性關(guān)節(jié)炎、既往膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史。

1.3 治療方法

UKA組：取仰臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患膝約屈120°，屈患髖20～30°，切口平髕骨上緣沿髕骨內(nèi)緣向外下，置于專用固定架上，切口至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣。清除半月板和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎片等，檢查關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)旁韌帶的損傷情況，去除髁間窩骨贅，保留軟骨下骨，用模具測量，用專用銼刀刮除股骨遠端及后髁軟骨，調(diào)整其方向鉆孔，制作矢狀溝槽，選擇合適大小假體模具。垂直脛骨軸后傾3°截除脛骨平臺5～8 mm，用模具壓出矢狀溝并鉆孔，脛骨側(cè)采用導向器根據(jù)前后徑測量選擇合適型號脛骨假體。依次選擇合適的半月板，并將模具安裝，測量髕股關(guān)節(jié)，更好的矯正內(nèi)翻畸形的情況，可以保留適當?shù)募袤w間隙，可加速關(guān)節(jié)的功能恢復，安裝好假體、半月板，之后常規(guī)的術(shù)后縫合，引流和加壓包扎。

TKA組：麻醉后采用正中切口髕骨正中入路，切除脂肪墊，體位同TKA組，顯露關(guān)節(jié)腔，松解外翻髕骨，髕股外側(cè)韌帶。于5°外翻截骨，根據(jù)髓內(nèi)定位將股骨側(cè)遠端截骨，根據(jù)股骨內(nèi)外側(cè)后髁行等量進行截骨，設(shè)計股骨內(nèi)外髁上連線，股骨內(nèi)外側(cè)后髁行等量截骨，Whiteside 線精確定位截骨模具；采用髓外定位，行股骨髁間截骨，安裝時間，以髕骨去神經(jīng)化，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，評估活動度，依次安裝股骨、脛骨假體及半月板，關(guān)節(jié)腔放置引流管，縫合后加壓包扎。

1.4 圍手術(shù)期干預

術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素預防深靜脈血栓形成，手術(shù)麻醉前預防性使用第2 代頭孢菌素1 次，追加抗生素1 次，術(shù)后24 h停用。若患者仍然疼痛的話，可加用止痛藥物。重視功能鍛煉，在術(shù)后即可進行股四頭肌的收縮鍛煉，在術(shù)后第2天即可適當下地行走，并采用被動轉(zhuǎn)主動的下周肌肉鍛煉。術(shù)后第2 天行CPM 伸屈鍛煉。

1.5 觀察指標

比較2 組術(shù)中出血量、術(shù)后1 d VAS 評分、首次直腿抬高時間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后1 年功能評分按HSS 標準進行功能評估，按照膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、膝關(guān)節(jié)的功能康復效果進行分析[6]。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對兩組數(shù)據(jù)進行評估，圍手術(shù)學指標與功能評估等計量資料，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用配對資料樣本均數(shù)t 檢驗，P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較分析

2組均順利完成手術(shù)，176例患者均獲得平均19（15～24）個月隨訪，術(shù)前準備行UKA的有5例，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶松弛術(shù)中轉(zhuǎn)為TKA術(shù)。兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但UKA組術(shù)中出血量（123.47±13.36）mL、術(shù)后1 d VAS評分（2.65±1.26）分、首次直腿抬高時間（1.05±1.08）d、住院時間（5.35±1.18）d均顯著少于TKA組[（262.63±25.18）mL、（3.14±1.42）分、（2.24±1.45）d、（7.34±1.52）d]（P<0.05），雖然UKA組并發(fā)癥只有2例（2.41%），但與TKA組5例（5.38%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 2組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、HSS 評分比較

2 組術(shù)后1年HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度與術(shù)前比較明顯提高（P<0.05），而兩組術(shù)前HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

3 討論

隨著老年患者的骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)，膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率也隨之增高，其發(fā)生的癥狀早期并不典型，多在膝關(guān)節(jié)疼痛門診就診，主要的病因包括膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單室骨性關(guān)節(jié)炎[7]。診斷及治療均較為棘手。臨床上常見主要治療方法為UKA、HTO、TKA 等。HTO的治療方法為早期的臨床手術(shù)方式，主要用于年輕患者，患者的平日活動量教導。針對中老年患者的治療方法臨床上主要采用UKA、TKA 方法。其中TKA 的治療方式研究顯示，具有長效作用，逐漸成為骨性關(guān)節(jié)炎的重要治療方法，是一項非常成熟的手術(shù)[8]。但TKA 破壞了正常本體感受器，不利于后期的翻修，術(shù)后恢復時間長，手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，骨量丟失多[9]。另外該方法的缺點為手術(shù)創(chuàng)傷大，因此導致失血量多，手術(shù)時間延長，也可造成感染的發(fā)生率增高。該研究中1例患者發(fā)生感染，通過清創(chuàng)處理，更換襯墊之后，提高了手術(shù)治療的效果。

臨床報道UKA療效不穩(wěn)定，早期療效不理想，最早出現(xiàn)于20 世紀70 年代，曾被認為是過渡性手術(shù)，因此限制了該方法的應(yīng)用，近年來隨著假體涉及方法的不斷提高，材料的不斷進步，該手術(shù)方式療效得到了提高。通過嚴格的病例篩選，也越來越受到骨科醫(yī)師的關(guān)注[10]。復習相關(guān)文獻，UKA 手術(shù)成功的關(guān)鍵是病例的選擇，UKA 手術(shù)禁忌證：①明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或關(guān)節(jié)活動受限、屈曲攣縮[11]；②炎性關(guān)節(jié)炎及多間室受侵的骨關(guān)節(jié)炎；③合并嚴重骨質(zhì)疏松患者；④既往膝關(guān)節(jié)、韌帶損傷手術(shù)史。該組病例均為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎?？偨Y(jié)該方法的適應(yīng)證：①軟骨異常所致的單間室病變、單間室骨關(guān)節(jié)炎；②無明顯膝關(guān)節(jié)屈伸受限（屈曲攣縮<5°）；③無明顯畸形（內(nèi)翻<10°，外翻<5°）。該研究中有5例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶松弛轉(zhuǎn)行TKA手術(shù)，合并前交叉韌帶損傷，TKA效果優(yōu)于UKA，因此術(shù)前必要時行MRI檢查，應(yīng)詳細對患者膝關(guān)節(jié)進行查體[12]。

對側(cè)間室退變加速臨床上使用UKA 方法治療，常見的并發(fā)癥可導致手術(shù)療效不滿意，甚至需行TKA 翻修術(shù)。已有研究報道30 例中僅3 例出現(xiàn)某些程度的對側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進展，UKA 術(shù)后10 年隨訪結(jié)果，無需手術(shù)處理[13]。另有研究報道[14]201 例UKA 平均隨訪5.8 年，結(jié)果顯示，2 例側(cè)間室退發(fā)生變，1 例行翻修術(shù)。因此，精確的手術(shù)技巧、嚴格的病例篩選可應(yīng)用于側(cè)間室退變。UKA 的治療方法不適宜應(yīng)用于畸形的矯正，因此需保持假體的間隙，減輕外側(cè)間室盈利，促進關(guān)節(jié)功能恢復，減輕關(guān)節(jié)炎。應(yīng)當延長UKA治療的隨訪時間，了解該方法的長期療效。

UKA 手術(shù)保留膝關(guān)節(jié)正常軟組織，且優(yōu)勢是操作簡單，對韌帶結(jié)構(gòu)影響小，減少手術(shù)創(chuàng)傷，大大縮短手術(shù)時間，降低了術(shù)中感染率及組織壞死的可能性。該結(jié)果顯示，2 組術(shù)后1年HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度與術(shù)前比較明顯提高，兩組術(shù)前HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、差異無統(tǒng)計學意義。UKA 手術(shù)方式無任何感染發(fā)生，UKA 組手術(shù)時間與TKA 組差異無統(tǒng)計學意義，且與由于學習曲線有關(guān)。但UKA組術(shù)中出血量、術(shù)后1 d VAS評分、首次直腿抬高時間、住院時間均顯著少于TKA組，UKA術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后的生理狀態(tài)恢復較TKA快，提高了術(shù)后患者的各項功能指標的恢復。早年的研究報道UKA 假體的翻修率達 7%，可能是由于早起的假體設(shè)計問題，接觸面減少，在壓力作用下，導致半月板的磨損[15]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善，近年來文獻[16]報道UKA治療可保留前交叉韌帶的本體感受器，不會干擾擾伸膝裝置，有效促進術(shù)后的功能恢復，且手術(shù)操作簡化，可縮短了手術(shù)操作時間，UKA 與TKA 治療ICKOA均能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，更有利于患者術(shù)后的恢復，但需嚴格篩選病例，排除前交叉韌帶功能不全患者，TKA雖有效，但應(yīng)遵循膝關(guān)節(jié)炎階梯治療原則，避免擴大手術(shù)。

綜上所述，采用UKA 以及TKA 在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎治療中均可取得良好效果。UKA保留正常的間室和韌帶結(jié)構(gòu)，由于只重建病變的間室，從而可以做到快速恢復接近正常的膝關(guān)節(jié)功能，以較短手術(shù)時間、更少的費用、較小創(chuàng)傷解決患者的疼痛，但需嚴格篩選病例，排除前交叉韌帶功能不全患者，TKA雖有效，但應(yīng)遵循膝關(guān)節(jié)炎階梯治療原則，避免擴大手術(shù)。

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（收稿日期：2017-11-05）