尹 明，王中陽，狄功業(yè)，錢月萍

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

近年來，腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。部分患者可表現(xiàn)為體表出現(xiàn)腫塊。超聲引導(dǎo)下組織穿刺活檢是對淺表腫塊定性的最佳方法，因其精準(zhǔn)、安全、方便、價廉深受臨床醫(yī)師的歡迎。其中大部分患者確診為良性，小部分患者的淺表腫塊確診為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。而相當(dāng)一部分考慮為轉(zhuǎn)移的患者，通過影像學(xué)檢查及臨床體征，并不能完全確認(rèn)原發(fā)病灶。穿刺的組織學(xué)檢查僅僅能做出病理診斷，從組織形態(tài)判斷原發(fā)病灶具有一定的局限性[1]，給患者的個體治療帶來障礙。對于這一部分患者，組織活檢后結(jié)合免疫組化檢查，往往能夠幫助臨床尋找原發(fā)病灶，值得臨床推廣使用。

1 資料與方法

1.1 對象 2016年1月至12月在我院超聲或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的淺表腫塊，共29例患者，活檢31例腫塊。其中頸部腫塊14例，胸壁腫塊4例，鎖骨上腫塊3例，臍部腫塊2例，腹壁腫塊2例，腹股溝腫塊2例，胸骨上窩腫塊2例，頜下腫塊1例，足背腫塊1例。

1.2 儀器與穿刺針具 采用GE公司LOGIQ E9與東芝公司Xario XG型彩色多普勒超聲成像儀，使用淺表探頭頻率7～10MHz。穿刺針具為意大利Sterylab一次性穿刺活檢針，18～16G，穿刺槽長度15～20mm。

1.3 方法 穿刺病人術(shù)前需檢查PT，術(shù)前談話，簽特殊治療同意書。穿刺前超聲及彩色多普勒檢查，對腫塊部位、大小、周邊血管情況及毗鄰臟器進(jìn)行探查，選擇安全的進(jìn)針途徑、方法?；颊呷∽罴洋w位，在避開大血管及重要臟器的情況下（特別是頸部），盡量采用最短穿刺路徑，常規(guī)消毒置巾，局部麻醉，用意大利Sterylab18-16G一次性活檢槍（圖1）在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針入腫塊附近，按腫塊大小計算穿刺針尖的位置，使針尖位于安全區(qū)域后扣扳機(jī)將針尖穿刺入腫塊內(nèi)（圖2），以保證凹槽位于腫塊組織有效區(qū)域內(nèi)切割組織，后立即拔出穿刺針，打開凹槽，將取出的組織條放進(jìn)病理瓶內(nèi)，在確認(rèn)安全的情況下，對于腫塊中央及邊緣組織分別穿刺，以確保組織的有效性。穿刺后局部按壓止血，貼輔料。組織送病理科檢查。

圖1 意大利Sterylab一次性活檢槍

圖2 穿刺活檢中

所有穿刺活檢組織均采用4%中性甲醛液固定，常規(guī)石蠟包埋制成4μm切片，進(jìn)行HE染色及免疫組化染色。免疫組化染色（SP法）抗體包塊CK7、CK20、villin、CK5/6、P63等，抗原修復(fù)方法及操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。用已知陽性片作為陽性對照，用PBS代替一抗作為陰性對照，DAB顯色。

2 結(jié)果

29例患者均一次性穿刺活檢成功，每例均取2根以上組織條送檢。穿刺成功率100%。

2.1 病理結(jié)果 腺癌16例，鱗癌1例，惡性淋巴瘤4例，上皮樣癌3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，非角化性癌1例，均有不同的分化程度。

2.2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 能夠明確原發(fā)病灶的21例，包括肺癌轉(zhuǎn)移4例，惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移3例，乳腺癌轉(zhuǎn)移2例，宮頸癌轉(zhuǎn)移2例，直腸腺癌轉(zhuǎn)移1例，胸腺鱗癌轉(zhuǎn)移1例，膽囊腺癌轉(zhuǎn)移1例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移1例，鼻咽癌轉(zhuǎn)移1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌轉(zhuǎn)移1例；惡性淋巴瘤4例，包括彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤1例、漿細(xì)胞性骨髓瘤1例，小圓細(xì)胞性惡性腫瘤1例，T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤1例。

能夠提供原發(fā)病灶來源范圍的8例，包括建議檢查膽道、胰腺腫瘤2例，建議檢查上消化道腫瘤2例，建議檢查胃腸道腫瘤或腸型肺腺癌1例，建議檢查食管、鼻咽部、肺等腫瘤1例，惡性上皮樣腫瘤建議檢查卵巢腫瘤1例,建議檢查腎或腎上腺腫瘤1例。

以HE染色得到準(zhǔn)確病理結(jié)果的為有效率，以免疫組化染色（SP法）得到明確的原發(fā)病灶來源的為準(zhǔn)確率，超聲引導(dǎo)下對惡性淺表腫塊穿刺活檢結(jié)合免疫組化技術(shù)的有效率達(dá)100%，準(zhǔn)確率達(dá)72%。

3 討論

近年來，雖經(jīng)多種輔助檢查，仍有大約2%～4%的惡性腫瘤原發(fā)病灶不明[2]。準(zhǔn)確判斷原發(fā)病灶及其臨床分期對治療及判斷預(yù)后意義重大[3]。對于在淺表位置形成的轉(zhuǎn)移病灶，臨床醫(yī)師及患者往往不愿意再行大塊組織切除做病理活檢，多采取在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢取少量組織行病理檢查，此法由于其精準(zhǔn)、安全、方便、價廉，目前已被廣泛運用于臨床，絕大部分可以明確病理結(jié)果。但往往難以幫助尋找原發(fā)病灶。臨床有時會根據(jù)轉(zhuǎn)移癌的解剖部位對癌腫的來源做出初步判斷，但對于那些多發(fā)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶，則較難做出判斷[4,5]。

免疫組化，是應(yīng)用免疫學(xué)基本原理——抗原抗體反應(yīng)，即抗原與抗體特異性結(jié)合的原理，通過化學(xué)反應(yīng)使標(biāo)記抗體的顯色劑（熒光素、酶、金屬離子、同位素）顯色來確定組織細(xì)胞內(nèi)抗原（多肽和蛋白質(zhì)），對其進(jìn)行定位、定性及相對定量的研究。

以前，免疫組化技術(shù)主要應(yīng)用于腫瘤的病理診斷，如未分化惡性腫瘤、癌或者肉瘤性質(zhì)的判斷。在淋巴造血系統(tǒng)疾病的診斷中，免疫組化染色不僅有助于鑒別反應(yīng)性增生性疾病與淋巴瘤，也是各類淋巴瘤分型的重要依據(jù)。在內(nèi)分泌腫瘤的診斷中，免疫組化標(biāo)記不僅可以幫助確定診斷，還可以通過檢測腫瘤分泌的激素達(dá)到功能分類的目的[6-8]。

近年來在應(yīng)用病理組織行免疫組化染色，對確定轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)部位的研究表明，免疫組織化學(xué)能夠揭示癌細(xì)胞潛匿的功能形態(tài)信息，為腫瘤細(xì)胞的組織起源提供細(xì)胞生物學(xué)的本質(zhì)行為[9]，故而合適的免疫組化抗體選擇及組合是縮小原發(fā)腫瘤搜索范圍的關(guān)鍵[10]，如CDX-2（+）多提示胃腸道來源，TTF-1（+）強烈提示肺癌或甲狀腺癌來源。

本研究通過超聲介入科與病理科的合作，對惡性淺表腫塊又不愿手術(shù)切除取大塊組織的的患者，在超聲引導(dǎo)下對體表多處淺表腫塊穿刺活檢，在安全的情況下，盡量多取組織。因意大利Stery?lab一次性活檢槍存在兩種大小型號，筆者認(rèn)為在取比較安全的區(qū)域內(nèi)較大淺表腫塊時，可盡量采用16G穿刺長度20mm的穿刺針，可以確保穿刺出的組織細(xì)胞數(shù)足夠檢查，而對于靠近大血管的偏小淺表腫塊，筆者建議使用18G穿刺長度15mm穿刺針，并且在穿此前精確計算穿刺長度以保障穿刺的安全。對于一些已經(jīng)中央液化的淺表腫塊，應(yīng)避免穿刺到液化的部位，需穿刺實質(zhì)部分。對于無法判斷淺表腫塊內(nèi)是否有活性成分時，可以考慮在穿刺之前做超聲造影，對有增強的部位行穿刺操作，對于無增強的部位則認(rèn)為無活性，穿刺時應(yīng)盡量避免穿刺該部位。

取出的送病理科后行病理檢查及免疫組化染色，基本可以判斷出淺表惡性腫塊的原發(fā)病灶，或縮小原發(fā)病灶搜索范圍，為臨床診斷提供巨大的幫助。

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