以“翻烙餅”出名的網(wǎng)售處方藥政策，一直在“松綁”和“收緊”中反復(fù)，短短四年內(nèi)，已是第五次修改。反對派和支持派各執(zhí)一辭，矛盾聚焦在放開會不會帶來更多用藥風(fēng)險？

南方周末記者 馬肅平

這本是一份尚未公開的征求意見稿，卻遭到意外“劇透”，突然引發(fā)業(yè)內(nèi)風(fēng)波。

2018年5月21日，“處方藥網(wǎng)絡(luò)銷售將要放開”的消息開始在圈內(nèi)不脛而走。網(wǎng)絡(luò)上，一份印有“藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）”字樣的文件透露了些許秘密，盡管官方還未發(fā)布，但流傳文件中表示，“藥品零售企業(yè)可以通過網(wǎng)絡(luò)銷售處方藥”“藥品網(wǎng)售平臺可以展示處方藥信息”等內(nèi)容足以攪動業(yè)界。

多位互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)者和上市連鎖藥店負(fù)責(zé)人向南方周末記者確認(rèn)，相關(guān)部委正在研究網(wǎng)售處方藥如何放開，放開到什么程度。

老百姓大藥房連鎖股份有限公司（以下簡稱老百姓大藥房）董事長謝子龍得到的消息是，“預(yù)計6月初上國家藥監(jiān)局辦公會討論，通過后即報國務(wù)院法制辦?！?/p>

“再等等看吧。”一家醫(yī)藥電商平臺的負(fù)責(zé)人并不愿多言。

僅三個月前，醫(yī)藥電商圈還在為發(fā)展前景哀嘆，感嘆監(jiān)管壓力趨嚴(yán)。當(dāng)時，原國家食藥監(jiān)總局發(fā)布征求意見稿，明確指出“藥品零售連鎖企業(yè)不得通過網(wǎng)絡(luò)銷售處方藥和國家有專門管理要求的藥品”。甚至連打“擦邊球”賣藥的念想也被徹底扼殺——向個人消費者銷售藥品的網(wǎng)站不得通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布處方藥信息。

但如今，事態(tài)似乎要180度大逆轉(zhuǎn)了。對于1藥網(wǎng)、健客網(wǎng)、阿里健康、京東醫(yī)藥等醫(yī)藥電商而言，困擾他們許久的“政策冰山”有望解凍。

“逆襲?！焙鲜∷幤妨魍▍f(xié)會秘書長黃修祥覺得不可思議。

網(wǎng)售處方藥政策一直以“翻烙餅”在業(yè)界出名。2014年起，政策一直在“松綁”和“收緊”中反復(fù)。短短四年之內(nèi)，這已經(jīng)是相關(guān)政策的第五次修改。風(fēng)波背后，一場事關(guān)網(wǎng)售處方藥走向的決策，正在討論醞釀。

解禁動向引“互撕”

幾家歡喜幾家愁。醫(yī)藥電商對網(wǎng)售處方藥有望解禁的消息興奮不已，但藥店大佬卻坐不住了。

5月28日上午，四大上市連鎖藥店——益豐大藥房、老百姓大藥房、云南一心堂、大參林的代表們匆匆趕往北京，由中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會牽頭，參加了一場與國家藥監(jiān)局的溝通會。

藥店大佬們旗幟鮮明地反對：“處方真?zhèn)坞y鑒別，配送安全難保障，可能造成藥品濫用……”溝通會上，他們拋出了諸多處方藥網(wǎng)售后的隱憂，主要論點是“用藥安全”。

“中國的情況和印度相似?！币尕S大藥房連鎖股份有限公司董事長高毅在會上開門見山。網(wǎng)上藥店在印度小有規(guī)模，但一些卻被視為“冒牌貨”的代名詞，向印度甚至全球各地的患者提供假藥，騙取錢財。2015年，80萬印度藥師走上街頭罷工，要求政府嚴(yán)厲打擊網(wǎng)絡(luò)售藥。

“中國光單體藥店就有22萬家，政策放開后，22萬對N（個消費者），哪管得過來？”高毅曾和衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)交流，對方也有類似擔(dān)心。

藥品配送環(huán)節(jié)能否做到萬無一失亦是反對方的擔(dān)心。一些藥品需要陰涼儲存和配送，“快遞小哥把藥品丟在小區(qū)門口，暴曬半天，藥品會不會失效？”高毅質(zhì)疑。

南方周末記者登錄一家網(wǎng)上藥店，以消費者名義試圖購買一款人血白蛋白產(chǎn)品。說明書要求產(chǎn)品避光保存，包裝內(nèi)溫度2-25攝氏度。線上藥師表示，藥店在廣東、江蘇昆山設(shè)有倉庫，藥品通常2-5天到貨。

如果配送過程中連續(xù)高溫暴曬，會影響藥效嗎？該藥師回應(yīng)，“這無法保證，如果介意請到當(dāng)?shù)厮幍曩徺I?！?/p>

甚至連前不久發(fā)生的“京東自營43度飛天茅臺被第三方物流公司調(diào)包”也成了反面教材?！坝行┠[瘤藥價格遠高于茅臺，如果被人存心調(diào)包，后果不堪設(shè)想?！秉S修祥擔(dān)憂。

但在醫(yī)藥電商們看來，有了技術(shù)手段加持，藥店大佬們的質(zhì)疑壓根算不上“真問題”。

“醫(yī)院的HIS系統(tǒng)（信息系統(tǒng)）和電商平臺或藥店聯(lián)網(wǎng)，刷一下醫(yī)?？?，所有信息一目了然。相比患者拿著紙質(zhì)處方取藥，哪個作假難度更大？”前述醫(yī)藥電商平臺的負(fù)責(zé)人反問。

更有人直指，線下藥店才是違規(guī)銷售處方藥的重災(zāi)區(qū)。2017年11月，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺丁香園發(fā)起一項測試，邀請論壇會員從羅紅霉素、阿莫西林、速效救心丸、左氧氟沙星滴眼液、珍菊降壓片等多種處方藥中任選兩種，看在不使用處方的情況下，能否在線下藥店順利買到。結(jié)果是，來自全國20個省份的42名參與者中，40人成功購買，幾乎是百分之百。

不過，網(wǎng)上藥店也堪憂?；颊咴诰W(wǎng)上購藥，沒有處方卻暢通無阻，1藥網(wǎng)、健客網(wǎng)、天貓醫(yī)藥館……幾乎沒有一家經(jīng)得起考驗。有患者下單訂購了處方藥“泰勒寧氨酚羥考酮片”，平臺很快顯示此藥已通過審核，等待打包出庫。在此期間，沒有任何藥師討要處方。但作為一款中重度止疼藥，泰勒寧在臨床上出現(xiàn)過很多擅自加大藥量最終上癮的患者，其中不少是通過網(wǎng)絡(luò)平臺購買。

“安全性本身就是個相對的概念，并不存在絕對的零風(fēng)險。”前述醫(yī)藥電商平臺負(fù)責(zé)人認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)并不是產(chǎn)生所有問題的原因。線上數(shù)據(jù)保存完整全面，反倒更容易監(jiān)管和溯源。

更多人希望知道，放開究竟能給普通人帶來什么？

“現(xiàn)在有不同的聲音?！备咭慊貞?，藥監(jiān)局的溝通會上有領(lǐng)導(dǎo)反映，山村里的老百姓希望也能享受到大城市豐富的藥品。潛臺詞是，處方藥網(wǎng)售能擴大藥品在基層市場的覆蓋，幫助偏遠患者得到新特藥，更好地配合分級診療。

網(wǎng)售處方藥放開，有方便公眾購藥的考量，尤其是慢性病、老病號。病情穩(wěn)定的慢性病患者需要長期服用某種藥物，排隊掛號、排隊見醫(yī)生、排隊付費、排隊拿藥，折騰半天時間，只能拿到最多一兩周的藥。放開后，患者可以免去頻繁跑醫(yī)院或藥店拿藥之苦，更不用再托人買藥，可以直接通過網(wǎng)上配送。

患者的另一大困擾在于，醫(yī)院出于控制藥占比的考慮，往往不愿意多開藥，也不愿意開貴藥?！霸趺崔k呢？總不能一家家醫(yī)院去問，只能去網(wǎng)上找有貨的買?！庇谢颊吒袊@，很多醫(yī)院的進口藥被國產(chǎn)替代，放開后，起碼多了自主選擇的空間。

“更重要的是可以有效平抑虛高藥價，為藥品流通帶來更高的效率和更低的成本?！币苿俞t(yī)療公司醫(yī)庫軟件CEO涂宏鋼提醒南方周末記者注意國務(wù)院機構(gòu)改革的大背景——國家醫(yī)療保障局成立的本意是要降低醫(yī)療總費用、提高保障覆蓋率。而通過放開處方藥網(wǎng)售、促進市場充分競爭，恰恰能達到節(jié)流的目的。

據(jù)透露，目前藥企中標(biāo)價高于市場零售價格的差額，大部分都給了醫(yī)院、醫(yī)生回扣。中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究室特約研究員賀濱預(yù)測，網(wǎng)售處方藥放開后，“高開高返”的這部分將逐漸消失，加之藥品間相互競爭，價格有望下降。

是為了用藥安全還是利益？

實體藥店和醫(yī)藥電商這兩大陣營各執(zhí)一詞的場景似曾相識。

2014年5月，原國家食藥監(jiān)總局曾公布《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，擬放開處方藥在互聯(lián)網(wǎng)上的銷售。征求意見稿發(fā)布之前，國家發(fā)改委、原食藥監(jiān)總局、原衛(wèi)計委等部門專門召集了阿里、京東等布局醫(yī)藥的電商巨頭到北京參加研討會，討論如何推動網(wǎng)上售藥。

但文件一出，數(shù)十家連鎖藥店和中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)藥物資協(xié)會聯(lián)名上書抵制。理由和此次如出一轍，“放開后監(jiān)管難度巨大、用藥安全難保障”。

對于此次可能的政策解禁，謝子龍稱“早有思想準(zhǔn)備”?！皩Ψ健ぷ髁撕脦啄?，這次終于爆發(fā)了?！彼抵?，這是醫(yī)藥電商反復(fù)游說的結(jié)果。消息剛傳開，他就給國家藥監(jiān)局的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)通了電話?！八麄円矒?dān)心放開后會出現(xiàn)藥品安全問題，但這次的批示來自國務(wù)院，估計攔不住?！敝x子龍透露。

同時，他也不忘強調(diào)業(yè)內(nèi)大佬們對自己的支持：“真正學(xué)藥、做藥、懂藥的，無一例外持反對意見?！?/p>

賀濱直言，全力反對亦有利益考量，因為政策松綁對傳統(tǒng)藥商是件“要命的事”。

謝子龍否認(rèn)了這一說法，“反對不是因為公司業(yè)績會受沖擊，而是為了公眾用藥安全?！蹦陥笈?，截至2017年底，老百姓大藥房共有直營門店2434家，加盟門店299家；益豐大藥房共開設(shè)2059家連鎖門店。

“即便網(wǎng)售處方藥放開，短期內(nèi)對實體藥店的沖擊并不會很大?！焙橡B(yǎng)天和大藥房企業(yè)集團有限公司董事長李能解釋。目前，國內(nèi)80%的處方藥在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)銷售，藥店只占20%。網(wǎng)售處方藥的前提是處方外流，而現(xiàn)實是，醫(yī)療機構(gòu)不會輕易對接外部系統(tǒng)?！疤幏酵饬骱歪t(yī)保支付這兩塊‘硬骨頭不啃掉，醫(yī)藥電商的春天沒那么容易到來?！?/p>

但在涂宏鋼看來，這就像懸在藥店頭頂?shù)倪_摩克利斯之劍。不同于服裝等消費品，藥品是高度標(biāo)準(zhǔn)化且無需現(xiàn)場體驗的商品，政策松綁后，線下門店的必要性將越來越小。

對于電商渠道，線下藥店的心態(tài)始終矛盾。反對歸反對，連鎖藥店巨頭們也在拼命卡位。它們并沒有放棄自身電商官網(wǎng)的建設(shè)，有些還在阿里健康、京東醫(yī)藥開設(shè)了旗艦店。上市藥店老百姓大藥房還與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺微醫(yī)合作，通過藥店＋在線問診模式搶占原本被醫(yī)院牢牢把控的處方藥市場。

多一個渠道固然是好事，但黃修祥坦言，阿里健康、京東醫(yī)藥等醫(yī)藥電商本身就有強大的流量入口，“網(wǎng)售處方藥一旦放開，藥店自建的網(wǎng)站根本沒法與之抗衡，消費者肯定會被分流?！?/p>

如何監(jiān)管是關(guān)鍵

事實上，即便沒有放開，目前已有互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)巧妙繞過國家政策門檻，嘗試網(wǎng)售處方藥。比如微醫(yī)就通過與醫(yī)院、藥店共建處方共享平臺，醫(yī)生將電子處方上傳至平臺，由執(zhí)業(yè)藥師審核?；颊咴诰€結(jié)算藥費后，可選擇到就近的定點藥店自取，也可由供應(yīng)商送貨上門。

微醫(yī)回復(fù)南方周末記者稱，平臺自建了150人的藥師團隊遠程審方，檢查配伍禁忌、合理用藥等。必要時，還會通過高清攝像頭與患者直接溝通，詢問病情、用藥史等情況。合作的藥品配送企業(yè)也都通過了GSP（產(chǎn)品供應(yīng)規(guī)范）認(rèn)證?！靶枰滏溑渌偷乃幤凡欢啵珡乃幤烦鰩斓较M者手中，冷鏈條件也能滿足?！蔽⑨t(yī)表示。

發(fā)達國家普遍對網(wǎng)絡(luò)售藥抱有寬容的態(tài)度，但對網(wǎng)售處方藥政策不一。

美國處方藥的銷售，必須憑醫(yī)生開具的電子或紙質(zhì)處方。如果藥店沒有處方就出售處方藥，或是醫(yī)生隨意給病人開處方藥，都將構(gòu)成重罪。

與國內(nèi)企業(yè)自建平臺不同，美國擁有一個政府性質(zhì)的平臺，所有醫(yī)生開具的處方都在該平臺上流轉(zhuǎn)。同時，每個藥店都可從聯(lián)網(wǎng)計算機上查到全美所有醫(yī)生的登記資料。若遇到處方不確定是否為某個醫(yī)生開出時，藥師需要致電醫(yī)生，核實后才能賣出藥品。

但在受訪專家們看來，對標(biāo)西方發(fā)達國家并無多大的借鑒意義。這些國家的藥事服務(wù)規(guī)范發(fā)達，但中國的執(zhí)業(yè)藥師短缺，一些實體藥店都看不到真正的藥事服務(wù)。

謝子龍還指出，醫(yī)藥電商進軍互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，負(fù)責(zé)藥品供給配送，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，這可能會導(dǎo)致一種危險的傾向——“醫(yī)生是否會開出趨利的處方？以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條會不會從實體醫(yī)院轉(zhuǎn)移到線上？”

諸多矛盾都有賴于網(wǎng)絡(luò)售藥監(jiān)管和法律的跟上?！皣鴥?nèi)網(wǎng)售處方藥的社會基礎(chǔ)和產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)都比較薄弱。”國家行政學(xué)院副教授胡穎廉分析，正因為此，監(jiān)管部門對政策放開一直持審慎的態(tài)度。

原食藥監(jiān)總局在2018年2月發(fā)布的《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》的起草說明中提到，互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營監(jiān)管目前面臨一些新問題，包括：2017年初互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)審批（第三方平臺除外）取消，擬開展互聯(lián)網(wǎng)售藥業(yè)務(wù)的企業(yè)大幅增加，監(jiān)管對象增多，監(jiān)管壓力較大；此外，互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營的發(fā)展越來越快，參與主體和銷售模式多樣，銷售地域廣泛，監(jiān)管能力和技術(shù)手段都跟不上。

國務(wù)院機構(gòu)改革后，藥品監(jiān)管機構(gòu)只設(shè)到省一級，藥品經(jīng)營銷售等行為的監(jiān)管由市縣的市場監(jiān)督部門統(tǒng)一承擔(dān)，但網(wǎng)售處方藥的銷售范圍卻覆蓋全國。胡穎廉感覺，兩者間存在一定的“不匹配”——假設(shè)某醫(yī)藥電商的總部設(shè)在某地級市，根據(jù)屬地管轄，應(yīng)由該地市的市場局監(jiān)管，那么“協(xié)調(diào)全國的難度就有些大了”。

高毅透露，5月28日的溝通會上，國家藥監(jiān)局傾向于“網(wǎng)訂店取”“網(wǎng)訂店送”的藥品配送模式，希望將網(wǎng)上藥店的銷售限制在某個范圍內(nèi)，以避免跨省難監(jiān)管的問題。

正面清單或負(fù)面清單亦在考慮之中?？梢灶A(yù)見的是，處方藥的網(wǎng)絡(luò)銷售不會一下子放開。“藥監(jiān)局當(dāng)時的說法是，等衛(wèi)健委先明確了哪些病可以在互聯(lián)網(wǎng)上診療，藥監(jiān)局再確定可以放開的處方藥范圍?！备咭阏f。