(1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，宜昌 443000；2.北京科技大學(xué)化生學(xué)院，北京 100083)

嚴(yán)重的圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率與胎兒窒息密切相關(guān)[1]。胎心監(jiān)護(hù)在全球范圍內(nèi)用以同步記錄胎兒心率和子宮收縮[2]。但由于缺乏特異性導(dǎo)致了手術(shù)分娩率的增加且不能降低圍產(chǎn)期死亡率和腦癱的發(fā)生率。自1992年以來(lái)ST段分析采用侵入性頭皮電極獲得信號(hào)被認(rèn)為是一種用來(lái)分析胎兒心電圖的非常有前景的技術(shù)。

據(jù)報(bào)道，在兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，ST段分析與心電描記法相結(jié)合，顯著降低了代謝性酸中毒和手術(shù)分娩的發(fā)生率[3]。然而，隨后的多次試驗(yàn)，無(wú)法重現(xiàn)這些最初的結(jié)果[4]。因此，需要進(jìn)行更多的研究。有報(bào)道稱，在胎兒宮內(nèi)窘迫的情況下，ST分析卻顯示胎兒狀況良好[5]。這與國(guó)際指南的觀點(diǎn)相反，指南認(rèn)為當(dāng)心臟圖學(xué)顯示胎兒監(jiān)護(hù)安全時(shí)，應(yīng)該忽略ST事件。但是，醫(yī)師之間水平的不同導(dǎo)致判讀胎兒心電圖的結(jié)果存在較大差異[6]。 這使得ST監(jiān)測(cè)是否有效完全依賴于心電圖的評(píng)估。

在引入ST分析之前，胎兒ST段的診斷價(jià)值在動(dòng)物研究中已清楚地體現(xiàn)出來(lái)[7]。持續(xù)缺氧后，腎上腺素迅速增加導(dǎo)致糖原溶解，心肌細(xì)胞中鉀離子增加。這些鉀離子主要影響心臟周期的舒張期，并導(dǎo)致胎兒心電圖的T波振幅增加。與低氧相關(guān)的T波振幅需滿足3個(gè)條件：(1)T波振幅與QRS復(fù)合物(30個(gè)ECG復(fù)合體的平均值)的振幅是標(biāo)準(zhǔn)化的，只產(chǎn)生一個(gè)T/QRS值；(2)T/QRS基線值是確定的(20分鐘內(nèi)至少20個(gè)T/QRS值的平均值)，以評(píng)估未知T/QRS值；(3)新的T/QRS值與基線比較，如果T/QRS值超過(guò)基線值0.05，則會(huì)報(bào)告ST事件。正常心臟跳動(dòng)的幅度較小，與胎兒的狀況無(wú)關(guān)。在檢測(cè)到胎兒缺氧時(shí)，則T波振幅上升。胎兒頭皮電極記錄的心電圖是心臟電活動(dòng)的一種表現(xiàn)。在三維層面上，電流在心臟肌肉上傳播的主要方向稱為心臟的電軸，就像成人在不同位置記錄的ECG信號(hào)會(huì)產(chǎn)生不同的形狀和振幅一樣。心電軸對(duì)胎兒頭皮電極的定位，影響被記錄的心電圖的形狀和振幅。

胎兒心電軸的方向孕中期在+100到+160度之間，分娩期在+90到+180度之間變化[8]。新生兒和成人的心臟軸方向上有類似的變化。雖然心臟周期收縮(QRS)階段的電流傳播與舒張(T)階段的方向不同，胎兒監(jiān)護(hù)儀試圖通過(guò)正?；牡谝徊絹?lái)糾正心電軸的方向。因此，規(guī)范化不能完全彌補(bǔ)在心電軸方向上患者之間的差異。在舒張階段，頭皮所引導(dǎo)的垂直于傳播方向的振幅非常小，而且通常也有較低的T/QRS值和T/QRS基線。同樣地，胎兒的心電軸以一種方式為導(dǎo)向，在舒張時(shí)產(chǎn)生一種傳播方式幾乎與頭皮的傳導(dǎo)相一致，通常具有很高的T/QRS值和T/QRS基線。

低鉀離子誘發(fā)的鉀離子釋放會(huì)影響胎兒在舒張階段的電流，而在低T/QRS基線下，T波振幅的絕對(duì)效應(yīng)很小。在具有高T/QRS值的胎兒中，T波振幅的增加相對(duì)較大?；诖耍覀兗僭O(shè)心臟的電生理行為的正常波動(dòng)可以保持在0.05個(gè)閾值以下，以防頭皮的引導(dǎo)更垂直于舒張電流。類似地，當(dāng)心電軸與頭皮的軸向相垂直時(shí)，與低氧相關(guān)的波動(dòng)會(huì)更容易超過(guò)0.05閾值。描述最初的T/QRS基線與胎兒狀況無(wú)關(guān)。ST事件的發(fā)生率與胎兒狀況有關(guān)，與基線無(wú)關(guān)。這與我們的假設(shè)相反，胎兒監(jiān)護(hù)儀為低基線的胎兒增加ST事件，并為高T/QRS基線的胎兒提供更多的ST事件?；诖耍到y(tǒng)研究胎兒心電軸的方向及T/QRS基線與胎兒健康情況具有重大意義。

1 材料與方法

本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在得到書(shū)面知情同意后，孕婦被隨機(jī)地分成兩組，一組使用胎兒心電監(jiān)護(hù)儀，對(duì)照組使用傳統(tǒng)的胎兒心率監(jiān)測(cè)器(心臟圖學(xué))。病人和護(hù)理人員均不致盲。參與研究的所有婦產(chǎn)科醫(yī)師、住院醫(yī)師和助產(chǎn)士均接受了培訓(xùn)和認(rèn)證。入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡在18歲以上、單胎妊娠、頭位、孕齡超過(guò)36周的孕婦。部分婦女被分配到高危妊娠組。“低風(fēng)險(xiǎn)妊娠”由助產(chǎn)士或全科醫(yī)生(初級(jí)保健)監(jiān)測(cè)。在這兩組中，臍帶在出生后立即被夾緊，以便對(duì)動(dòng)脈和靜脈臍帶血進(jìn)行采樣。

本研究排除了沒(méi)有T/QRS基線值、代謝性酸毒癥、無(wú)血?dú)夥治鲆约疤合忍煨孕呐K病的患者。臍帶血pH值小于7.05認(rèn)定為代謝性酸中毒。以20分鐘內(nèi)記錄的T/QRS的平均值為基線，統(tǒng)計(jì)了整個(gè)過(guò)程中ST事件的發(fā)生率。在我們的數(shù)據(jù)庫(kù)中所遇到的每一個(gè)初始的基線T/QRS值，均計(jì)算了這個(gè)特定基線的患者的數(shù)量。我們用相同的初始基線T/QRS值對(duì)女性進(jìn)行分組。隨后，計(jì)算ST事件的相對(duì)發(fā)生率(定義為每1000個(gè)T/QRS值的ST事件數(shù)量)作為初始基線值的函數(shù)。此外，還計(jì)算了所有具有相同初始基準(zhǔn)T/QRS值的女性的平均pH值和平均水平差值。需要確認(rèn)的是，這項(xiàng)研究的結(jié)論，即初始基線的高度與胎兒的結(jié)果無(wú)關(guān)。

為了分析基線特征，平均值、中值、標(biāo)準(zhǔn)偏差和四分位范圍，使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù).利用線性回歸模型計(jì)算了ST事件與基準(zhǔn)T/QRS值之間關(guān)系的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果與討論

1400名患者接受了篩查，其中270名患者，由于測(cè)量數(shù)據(jù)的時(shí)間短或數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳而確定的T/QRS基線值ST信息缺失。此外，我們還排除了10例胎兒代謝性酸毒癥、13名沒(méi)有血液樣本、5名新生兒患有先天性心臟病、2名18歲以下的婦女。最后，分析了1100名孕婦的ST事件的數(shù)量。在這一組中，報(bào)告的總數(shù)為2060個(gè)ST事件。表1總結(jié)了入選女性的基本特征。

表1 入選患者的基本特征

續(xù)表1

在圖1中，本研究將ST事件的數(shù)量作為初始基線T/QRS值的函數(shù)。結(jié)果顯示，增加0.1個(gè)初始基準(zhǔn)T/QRS值每1000個(gè)T/QRS值平均增加1.40個(gè)ST事件。用線性回歸模型計(jì)算的相關(guān)系數(shù)為0.60(p小于0.001)。

圖1 每1000個(gè)T/QRS值的ST事件數(shù)量作為初始基線T/QRS值的函數(shù)

由于人類生理的正常變化(胎兒心電軸的變化)，ST事件可能會(huì)發(fā)生。所以，在分析中選擇排除所有的代謝性酸毒癥病例。也因此，我們的研究中包含的ST事件與胎兒窘迫無(wú)關(guān)。

本研究表明，胎兒心電軸方向的變化會(huì)影響起始T/QRS基線的高度，而這個(gè)基線的高度決定了ST事件的發(fā)生。這一發(fā)現(xiàn)可以解釋在日常臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的虛假ST事件。相對(duì)較高的基線比較低的基線更容易發(fā)生ST事件。由于高基線導(dǎo)致假陽(yáng)性(即警報(bào)而胎兒條件好)和低基線導(dǎo)致假陰性 (即沒(méi)有警報(bào)而胎兒有損害的狀況),該研究可以解釋為什么在臨床實(shí)踐中遇到的假陽(yáng)性比假陰性更多。因?yàn)楦叩幕€與更高的胎兒窘迫發(fā)生率沒(méi)有關(guān)系。考慮到我們分析的大量患者群體，我們得出的結(jié)論是，不管胎兒狀況如何，隨著初始基線高度的增加，觀察到的ST事件也顯著增加。胎兒監(jiān)護(hù)儀心電軸的方向以及初始基線的高度應(yīng)與ST分析一起用以評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危。

此外，本研究認(rèn)為無(wú)論高或低T/QRS基線值，ST事件均不可靠。在平均T/QRS基線值的情況下，錯(cuò)誤ST事件的發(fā)生率將會(huì)降低。在臨床實(shí)踐中使用胎兒監(jiān)護(hù)儀，臨床醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到這一局限性。結(jié)合高或低T/QRS基線如果有不確定的心電圖評(píng)估，胎兒血液取樣可用于補(bǔ)充診斷信息。然而，胎兒血液采樣的附加價(jià)值是不確定的，重復(fù)的胎兒血液取樣是進(jìn)行剖腹產(chǎn)的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于一般的T/QRS基線，認(rèn)為ST事件更可靠，可以作為補(bǔ)充診斷信息?；赥/QRS比率的ST分析或標(biāo)準(zhǔn)化的非侵入性胎兒心電圖記錄可能是可行的解決方案，這需要進(jìn)一步的研究。此外，在未來(lái)的研究中還需要探討胎心監(jiān)護(hù)信號(hào)質(zhì)量與T/QRS的可靠性之間的關(guān)系，包括對(duì)在分娩時(shí)胎頭的旋轉(zhuǎn)引起的信號(hào)質(zhì)量的影響的分析。

3 結(jié)論

研究表明不管胎兒狀況如何，隨著初始基線高度的增加，觀察到的ST事件也顯著增加。相關(guān)系數(shù)0.60，P<0.001。胎兒監(jiān)護(hù)儀心電軸的方向以及初始基線的高度應(yīng)與ST分析一起用以評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危。胎兒監(jiān)護(hù)儀的心電軸分析在臨床應(yīng)用中尤為重要。應(yīng)該重視胎兒監(jiān)護(hù)和ST分析。

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