鄧益森 ，何宇輝 ，周曉峰 ?，丁振山 ，王建峰 ，陳 星 ，李俊杰

（1.中日友好醫(yī)院 泌尿外科，北京 100029；2北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫 瘤，中位診斷年齡為65歲，很少發(fā)生于40歲以下的人群，其中90%的膀胱癌患者為尿路上皮細(xì)胞癌。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國每年膀胱癌新發(fā)病例數(shù)為7.4萬例，約16000例患者死于膀胱癌[1]。中國膀胱癌的發(fā)病率也在呈逐年增長的趨勢(shì)[2]。在這些膀胱癌患者中，有將近70%的膀胱癌患者是非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）[3]。根據(jù)國內(nèi)指南[4]，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) （transurethral resection of the bladder tumor，TURBT）是目前針對(duì)NMIBC的首選術(shù)式，其手術(shù)安全性及療效較好，得到廣泛認(rèn)同。但TURBT容易出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，最常見為由于閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的膀胱壁穿孔，術(shù)后出血、血凝塊堵塞導(dǎo)致尿潴留等。

經(jīng)尿道紐扣式電極等離子汽化術(shù)最初應(yīng)用于前列腺增生患者的治療，是學(xué)者們意識(shí)到等離子汽化可能減少術(shù)中出血，于是將這種技術(shù)應(yīng)用于NMIBC。國外有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道扣式電極等離子汽化術(shù)能夠取得與雙極電切技術(shù)相同的結(jié)果，從而保證了最大限度的安全，同時(shí)不會(huì)增加尿道狹窄的發(fā)生率[5]。在國內(nèi)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科謝立平教授等將經(jīng)尿道紐扣式電極等離子汽化術(shù)應(yīng)用于良性前列腺增生癥的治療[6]，并作出了肯定報(bào)道。但目前國內(nèi)較少有將此術(shù)式應(yīng)用于治療NMIBC的報(bào)道，本文就我科應(yīng)用經(jīng)尿道紐扣式電極等離子汽化術(shù)治療NMIBC病例進(jìn)行總結(jié)報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2015年3月1日～2017年9月 1日應(yīng)用Olympus紐扣式電極等離子汽化術(shù)治療的26例NMIBC患者（紐扣電極組），及常規(guī)TURBT治療的30例NMIBC患者（雙極電切組）。2組基線情況見表1，在年齡及瘤體直徑上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），2組資料具有可比性。

對(duì)所有患者的原發(fā)腫瘤及基底部進(jìn)行病理活檢，并記錄圍術(shù)期相關(guān)資料。術(shù)后3個(gè)月均進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括泌尿系超聲檢查和膀胱鏡檢查等。

1.2 手術(shù)方法

表1 紐扣電極組與雙極電切組基線情況比較

采用靜吸復(fù)合麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。用生理鹽水作沖洗液，直視下置入F18膀胱鏡。首先進(jìn)行常規(guī)檢查，確認(rèn)膀胱頸、輸尿管口、膀胱底部和頂部等位置了解膀胱內(nèi)部情況。找到膀胱腫瘤的位置，觀察其形狀、大小、是否多發(fā)等。使用日本Olympus公司等離子紐扣式電極或雙極電切電極在距離腫瘤邊緣0.5cm處進(jìn)行完全切除，深至肌層。徹底止血，沖洗出切除的膀胱腫瘤組織，修整創(chuàng)面，確認(rèn)膀胱內(nèi)無殘留腫瘤組織。留置F22三腔導(dǎo)尿管。

所有病例術(shù)后24h內(nèi)，使用吡柔比星進(jìn)行一次膀胱灌注。對(duì)患者腫瘤及術(shù)后基底部進(jìn)行病理檢查。若術(shù)后病理提示為肌層浸潤性膀胱癌病例將建議患者行根治性膀胱切除術(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

觀察本組病例的腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、腫瘤病理類型及術(shù)后基底部浸潤情況、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、平均住院日、圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月的隨訪情況。應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有56例患者均取得成功。平均手術(shù)時(shí)間為33.51±17.17min。56例患者中病理診斷分期為pTa的有 32例 （57.1%），分期為 pT1的有 20例（35.7%），分期為 pT2的有 4例（7.1%），腫瘤基底部活檢惡性的有4例（其中紐扣電極組有3例，雙極電切組有1例），此4例的術(shù)后病理均提示有肌層浸潤。

手術(shù)結(jié)果比較見表2。2組間的術(shù)中出血量存在顯著性差異（P＜0.05）。平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間及平均住院天數(shù)組間均無顯著性差異（均P＞0.05）。56例中，沒有出現(xiàn)膀胱壁穿孔、持續(xù)的術(shù)中出血或術(shù)后尿潴留的情況。所有患者均不需要輸血。雙極電切組有2例出現(xiàn)較長時(shí)間的輕度血尿，成功地用保守的方法治療。

表2 紐扣電極組與雙極電切組手術(shù)結(jié)果比較

52例非肌層浸潤的膀胱癌患者中術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)的共有4例，其中紐扣電極組1例、雙極電切組3例。在紐扣電極組中，原位復(fù)發(fā)的有1例，無異位復(fù)發(fā)。在雙極電切組中，原位復(fù)發(fā)的有2例，原位和異位均復(fù)發(fā)的有1例。4例肌層浸潤性膀胱癌患者有3例接受了根治性膀胱切除術(shù)，1例拒絕手術(shù)并選擇保守治療方案。

3 討論

3.1 TURBT治療NMIBC存在不足之處

TURBT作為對(duì)NMIBC的經(jīng)典術(shù)式，對(duì)于直徑較小、有蒂的膀胱腫瘤而言，是一個(gè)安全有效的手術(shù)方式，且已被國內(nèi)外指南[4，7]作為首選治療方案，并被廣泛認(rèn)同。但TURBT也存在一些不足的地方，比如切除腺體的效率較低，但當(dāng)腫瘤直徑較大且基底較寬時(shí)，電切的過程中出血量會(huì)較大，術(shù)者需要邊電切邊止血，而且手術(shù)視野也會(huì)變得較為模糊，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的幾率也大為增加，且經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生率也較高，尋找更有效安全的方法成為了新的發(fā)展方向。

3.2 紐扣式電極等離子汽化術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用

紐扣式電極等離子汽化術(shù)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的一種新的方法，它最早于1932年由Mc Carthy運(yùn)用于良性前列腺增生患者的治療[8]，隨著技術(shù)的逐漸成熟，其使用的安全性和有效性獲得了越來越多的認(rèn)可，并認(rèn)為可安全有效治療前列腺增生的患者[9]。國內(nèi)經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)最早由鄭少波、劉春曉教授首創(chuàng)[10]，隨后在國內(nèi)得到廣泛推廣，國內(nèi)也有學(xué)者[6，10]用等離子紐扣式電極汽化剜除術(shù)治療前列腺增生，取得了較好的效果。雙極等離子汽化術(shù)能快速、安全、有效地使膀胱組織消融。但通過將等離子紐扣電極汽化術(shù)運(yùn)用到治療NMIBC治療，國內(nèi)報(bào)道尚不多見。

國外已有部分對(duì)紐扣式電極等離子汽化術(shù)治療NMIBC的報(bào)告，Puppo等人[9]運(yùn)用等離子紐扣電極汽化術(shù)對(duì)480例的膀胱腫瘤患者進(jìn)行治療研究，認(rèn)為此術(shù)式一個(gè)很大的優(yōu)勢(shì)就在于它能以最小的出血量快速汽化切除大量腫瘤組織，具有一定的臨床推廣價(jià)值。Bogdan等[5]人對(duì)120例患者隨機(jī)進(jìn)行紐扣式電極等離子汽化術(shù)和TURBT，兩者平均手術(shù)時(shí)間（21.4min vs 32.7min）及術(shù)后血紅蛋白減少（0.3g/dl vs 0.9g/dl）存在顯著性差異。紐扣式電極等離子汽化術(shù)的平均尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間也顯著縮短，分別為2.5d vs 3.5d和3.5d vs 4.5d。兩者原位復(fù)發(fā)的發(fā)生率為7.4%vs 17%。這說明，紐扣式電極等離子汽化術(shù)在直徑大、基底寬的膀胱腫瘤中的治療較TURBT效果更好，而且術(shù)后恢復(fù)快，并減少殘留瘤的發(fā)生。本研究56例NMIBC均成功進(jìn)行手術(shù)切除，與雙極電切組相比較，紐扣電極組在術(shù)后膀胱平均沖洗時(shí)間和術(shù)后平均尿管留置時(shí)間上均減少，與國外報(bào)告相符合，這說明紐扣電極在消融組織、減少出血方面較以往的雙極電切具有一定優(yōu)勢(shì)，具有更好的安全性。另一方面，紐扣電極汽化切除的組織足夠進(jìn)行病理活檢而且包含肌層部分，可以清晰地判斷腫瘤分期。在術(shù)后3個(gè)月的隨訪中，在紐扣電極組中，原位復(fù)發(fā)的有1例，無異位復(fù)發(fā)。在雙極電切組中，原位復(fù)發(fā)的有2例，原位和異位均復(fù)發(fā)的有1例。說明紐扣電極在降低腫瘤復(fù)發(fā)率上具有一定的優(yōu)勢(shì)。

3.3 應(yīng)用紐扣式電極等離子汽化術(shù)的經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)應(yīng)用紐扣式電極等離子汽化術(shù)治療NMIBC的操作技巧，我們的經(jīng)驗(yàn)是，這種術(shù)式出血少，具有良好的操作性。其中包括：①對(duì)閉孔神經(jīng)的刺激減少，極少出現(xiàn)膀胱穿孔，而且?guī)缀醪粫?huì)出現(xiàn)術(shù)后出血，對(duì)于直徑＞2cm且基底較寬的腫瘤優(yōu)勢(shì)則更為明顯。②使用汽化的方式來切除病變組織，并沒有改變膀胱解剖層的視覺特征，外科醫(yī)生能夠清晰地辨別膀胱壁的肌肉纖維以及手術(shù)區(qū)域的邊界，從而提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性。③由于出血少，與TURBT切除碎片組織迅速撤離然后止血相比，此術(shù)式汽化組織占據(jù)了手術(shù)的大部分時(shí)間，提高了其效率。④結(jié)合其他顯像技術(shù)的，如窄帶成像技術(shù)[11]，能進(jìn)一步提高NMIBC手術(shù)的療效，降低術(shù)后早期和晚期的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

經(jīng)尿道紐扣式電極等離子汽化術(shù)能高效地汽化腫瘤組織、有效減少術(shù)中和術(shù)后出血，與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)相比，具有更短的尿管留置時(shí)間和平均住院日，由于我們現(xiàn)有的病例數(shù)有限，尚未得出有顯著性差異的結(jié)論。汽化切除的組織包含足夠的肌層部分以便更清晰地判斷腫瘤分期、在減少并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率上具有優(yōu)勢(shì)，在已有雙極電切設(shè)備的基層單位，只需要添置紐扣電極即可進(jìn)行該手術(shù)的操作，無需新購置其他設(shè)備，利于在基層單位推廣使用，是治療NMIBC安全有效的方法。但是，該治療方法尚未得到臨床指南推薦，還需要多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證其應(yīng)用于NMIBC的長期療效。

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