鄭亞杰 ，沈 雪 ，崔 勇 ，2?

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚病與性病科，安徽合肥 230032；2.中日友好醫(yī)院 皮膚病與性病科，北京 100029）

脂溢性角化病 （seborrheic keratosis，SK）、色素痣均為良性表皮內(nèi)腫瘤。臨床工作中對于臨床表現(xiàn)不典型的SK、色素痣皮損肉眼診斷存在困難，漏診和誤診可能性增加，組織病理學(xué)檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有引起瘢痕、感染的風(fēng)險，部分患者難接受。皮膚鏡[1]、反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）在皮膚影像技術(shù)中臨床應(yīng)用較為廣泛，可以實(shí)現(xiàn)在體、無創(chuàng)、實(shí)時、動態(tài)觀察皮損病理變化。本研究旨在探討皮膚鏡聯(lián)合RCM在診斷SK、色素痣良惡性方面是否優(yōu)于單一影像技術(shù)，評估其診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集中日友好醫(yī)院皮膚性病科門診2016年3月～2017年11月期間擬診為色素痣、SK患者，經(jīng)皮膚鏡、RCM診斷后進(jìn)行組織病理學(xué)檢查確診，色素痣112例、SK 168例。

1.2 儀器

RCM（vivascope1500，美國 Lucid 公司）成像系統(tǒng)對患者皮損進(jìn)行逐層掃描成像，以蒸餾水作為黏合窗與組織之間的浸液。德國FotoFinder公司皮膚鏡系統(tǒng) (Medicam 800HD）采集圖像，以70%乙醇[2]作為接觸媒介。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 色素痣良惡性

皮膚鏡的10種良性模式[3]：（1）彌漫性網(wǎng)狀模式；（2）斑片狀網(wǎng)狀模式；（3）外周網(wǎng)狀模式伴中央色素減退；（4）外周網(wǎng)狀模式伴中央色素沉著；（5）均質(zhì)模式；（6）周圍小球/星爆模式；（7）外周網(wǎng)狀模式伴中央小球；（8）球狀模式/鵝卵石模式；（9）雙組份模式；（10）對稱性多組分模式。

RCM 良性診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：（1）基底層明亮的鵝卵石樣結(jié)構(gòu)聚集，圓形或橢圓形痣細(xì)胞呈巢狀排列；（2）真表皮交界處的色素環(huán)折光度顯著增加；（3）真皮淺層色素團(tuán)塊樣聚集。惡性結(jié)構(gòu)[6]：（1）表皮結(jié)構(gòu)紊亂；（2）淺層 Paget樣細(xì)胞；（3）密集的圓形或者異形明亮的細(xì)胞；（4）基底層異常黑色細(xì)胞：大量形態(tài)各異的黑素細(xì)胞；（5）真表皮交界紊亂；（6）真皮乳頭內(nèi)大量折光顆粒，并伴有擴(kuò)張充血的血管。

1.3.2 SK

皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[7～12]：（1）多發(fā)性粟粒樣囊腫；（2）粉刺樣開口；（3）腦回樣結(jié)構(gòu)；（4）胖手指樣結(jié)構(gòu)；（5）皮溝及皮嵴；（6）網(wǎng)絡(luò)模式；（7）發(fā)卡狀血管；（8）邊界清楚；（9）蟲蝕樣邊緣。

RCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：（1）腦回樣結(jié)構(gòu)；（2）角蛋白充填的囊性包裹體；（3）基底層明亮的鵝卵石樣結(jié)構(gòu)（色素性SK）或條索狀或放射狀；（4）表皮各層增厚，真皮淺層血管擴(kuò)張充血。

1.4 診斷方法

皮膚鏡、RCM單獨(dú)診斷時分別參照上述標(biāo)準(zhǔn)。皮膚鏡+RCM聯(lián)合診斷時，兩者疾病指向一致者診斷為該??；兩者存在差異時，分為以下情況：（1）兩者有且只有一種方式有典型特征時以該方法診斷結(jié)果為準(zhǔn)；（2）兩者均有不同疾病的典型特征時標(biāo)記無法診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25對3種檢查方式與組織病理學(xué)檢查以及3種檢查方式之間的差異進(jìn)行方差分析，計(jì)算每種檢查方式的正確率、靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、Youden指數(shù)和Kappa值等診斷學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方式診斷與組織病理學(xué)診斷比較

典型病例圖片見附圖（封二）。

附圖 脂溢性角化病和色素痣典型病例的肉眼、皮膚鏡所見、RCM影像學(xué)結(jié)構(gòu)和組織病理。圖1A：淺褐色丘疹（脂溢性角化?。?；1B：粟粒樣囊腫，粉刺樣開口；1C：假性角囊腫。圖2A：褐色丘疹（脂溢性角化?。?；2B：腦回樣結(jié)構(gòu)；2C：乳頭瘤樣增生（腦回樣結(jié)構(gòu)），基底色素增加。圖3A：和色丘疹（脂溢性角化?。?；3B：粉刺樣開口，皮溝皮嵴加深；3C：乳頭瘤樣增生（腦回樣結(jié)構(gòu)），假性角囊腫，基底色素增加。圖4A：深褐色斑片（色素痣）；4B：網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)；4C：基底層色素增加。圖5A：深褐色丘疹（色素痣）；5B：球狀結(jié)構(gòu)/鵝卵石樣結(jié)構(gòu)；5C：真皮乳頭內(nèi)高折光痣細(xì)胞巢。圖6A：棕色丘疹（色素痣）；6B：均質(zhì)模式；6C：真皮淺層高折光的痣細(xì)胞結(jié)構(gòu)。圖1D、2D、3D、4D、5D、6D為病理組織切片圖。

2.1.1 SK的診斷

由表1可得，以組織病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡診斷SK正確率96.42%，靈敏度96.93%，特異度 80%，誤診率20%，漏診率3.06%，Youden指數(shù)76.93%，Kappa 值 0.554（＜0.6）；兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。RCM 診斷 SK的正確率80.35%，靈敏度 80.98%，特異度100%，誤診率0，漏診率 19.01%，Youden指數(shù) 40.98%，Kappa值0.202（＜0.6）；其與組織病理學(xué)診斷有顯著性差異（P＜0.05）。皮膚鏡+RCM 診斷 SK的正確率97.62%，靈敏度 98.16%，特異度100%，誤診率0，漏診率1.84%，Youden指數(shù) 78.2%，Kappa值0.76（＞0.6）；與組織病理學(xué)診斷的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2 色素痣良惡性的診斷

由表2可得，以組織病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡診斷色素痣良惡性正確率 77.68%，靈敏度76.85%，特異度 100%，誤診率0，漏診率23.15%，Youden 指數(shù) 76.85%，Kappa值 0.192（＜0.6）；皮膚鏡診斷與組織病理學(xué)診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RCM診斷色素痣良惡性的正確率 98.21%，靈敏度 98.14%，特異度100%，誤診率0，漏診率1.85%，Youden 指數(shù) 96.35%，Kappa值 0.791（＞0.6）；RCM診斷與組織病理學(xué)診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩者一致性較好。皮膚鏡+RCM診斷色素痣良惡性的正確率 98.21%，靈敏度98.14%，特異度100%，誤診率0，漏診率1.85%，Youden 指數(shù) 96.35%，Kappa值 0.791（＞0.6）；皮膚鏡+RCM診斷與組織病理學(xué)診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩者一致性較好。

表1 3種檢查方式診斷與組織病理學(xué)診斷SK比較（n）

表2 3種檢查方式診斷與組織病理學(xué)診斷色素痣良惡性比較（n）

2.2 3種檢查方式診斷結(jié)果的比較

由表1數(shù)據(jù)可得，皮膚鏡與RCM、RCM與皮膚鏡+RCM診斷SK均存在顯著性差異 （均P＜0.05）；皮膚鏡與皮膚鏡+RCM診斷SK差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由表2數(shù)據(jù)可得，皮膚鏡與RCM、皮膚鏡與皮膚鏡+RCM診斷色素痣良惡性結(jié)果均存在顯著性差異（均P＜0.05）。

3 討論

國內(nèi)外皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡(RCM）已廣泛應(yīng)用于臨床的輔助診斷及療效評估。但因成像技術(shù)的原理和側(cè)重點(diǎn)不同，比如皮膚鏡僅反映皮損的整體變化，RCM分辨率可達(dá)細(xì)胞學(xué)程度，提供具體的位置信息及皮損特征。且相關(guān)研究表明：皮膚鏡的診斷中加入RCM可提高黑素細(xì)胞病變的診斷準(zhǔn)確率[14]。對黑色素瘤而言，RCM聯(lián)合皮膚鏡可提高診斷準(zhǔn)確率，顯著減少診斷不明確的的數(shù)量，降低切除皮損的良/惡性比值[15～17]。

本實(shí)驗(yàn)對SK的研究顯示，皮膚鏡、RCM、皮膚鏡+RCM的靈敏度為96.93%、80.98%、98.16%；特異度為80%、100%、100%，且皮膚鏡、皮膚鏡+RCM與病理學(xué)檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SK的診斷及鑒別診斷可首選皮膚鏡；在漏診及誤診病例中，皮膚鏡與RCM均為色素痣，兩者誤診的結(jié)構(gòu)有差別。皮膚鏡誤診病例可見粟粒樣囊腫；相關(guān)研究表明[18]，粟粒樣囊腫也可發(fā)生于黑色素細(xì)胞病變、基底細(xì)胞癌和黑色素瘤等疾??；而脂溢性角化病與黑色素細(xì)胞性病變的粟粒樣囊腫有所不同，區(qū)別如下：前者囊腫外觀較大，且病變多大于3個，后者外觀小、明亮。其中皮膚鏡和RCM均誤診的3例皮損，皮膚鏡見球狀或點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)，RCM鏡下見真皮乳頭高折光的團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)為色素痣影像學(xué)結(jié)構(gòu)，因此應(yīng)注意加以區(qū)分；SK病理學(xué)方面，棘層肥厚型SK黑色素可由鄰近的黑色細(xì)胞傳遞到角質(zhì)形成細(xì)胞中聚集導(dǎo)致黑色素顆粒增多，考慮該形態(tài)特點(diǎn)可能與該結(jié)構(gòu)相關(guān)。RCM漏診的28例皮損因角化過度明顯未見特異性結(jié)構(gòu)，且數(shù)據(jù)表明RCM診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，考慮和以下原因有關(guān)：（1）對于一些角化過度性皮損成像較差，只能觀察到角化過度等非特異性改變；（2）部分圖像質(zhì)量和醫(yī)生對皮膚影像知識掌握程度的差異；當(dāng)RCM無法提供有效的診斷信息，聯(lián)合皮膚鏡可以提供更多的皮損信息用于疾病的鑒別診斷。

色素痣良惡性方面，皮膚鏡、RCM、皮膚鏡+RCM 的靈敏度為：76.85%、98.14%、98.14%；特異性均為100%，且RCM、皮膚鏡+RCM與病理學(xué)檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在惡性皮損的鑒別方面首選RCM檢查。皮膚鏡診斷的29例惡性皮損中23例被RCM診斷為良性皮損，與病理結(jié)果相符；6例惡性皮損中4例皮損皮膚鏡、RCM均診斷為惡性，病理結(jié)果顯示1例黑色素瘤、3例基底細(xì)胞癌；2例RCM診斷為黑色素瘤，其影像結(jié)構(gòu)見表皮結(jié)構(gòu)紊亂及Paget樣細(xì)胞，該種細(xì)胞大多出現(xiàn)在黑色素瘤、Paget病中。國外報(bào)道表示，不典型色素痣RCM中可見Paget樣細(xì)胞[19]，對于該類皮損建議活檢明確診斷或定期進(jìn)行隨訪。23例皮損的皮膚鏡特征主要為結(jié)構(gòu)或色調(diào)不對稱，部分病例出現(xiàn)和黑色素瘤相關(guān)的特征，如不規(guī)則的點(diǎn)和球、不規(guī)則污斑、灰色顆粒狀結(jié)構(gòu)等。病理結(jié)果為皮內(nèi)痣或混合痣。不典型的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)如下：（1）局部色素結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的不對稱；（2）色調(diào)模式，主要為淺褐色、深褐色、白色3種色調(diào)間的混合。數(shù)據(jù)表明[20]，56%的色素痣有2種色調(diào)，29%有3種色調(diào)，只有10%有3種以上色調(diào)；其中85%的黑色素瘤有3種以上色調(diào)，40%的黑色素瘤顯示5～6種色調(diào)。以上結(jié)構(gòu)及色調(diào)對于黑色素細(xì)胞皮損良惡性的區(qū)分不甚明確。本研究結(jié)果顯示，RCM、皮膚鏡+RCM的診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后者正確率高于前者，表明兩者聯(lián)合應(yīng)用可提供更多的診斷指征，降低臨床不必要的切除，減少臨床護(hù)理成本以及患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

本研究仍有一定的不足，樣本量不足，仍需大數(shù)據(jù)、多中心、多病種的研究，驗(yàn)證皮膚鏡聯(lián)合RCM在疾病診斷方面的優(yōu)越性。

皮膚影像技術(shù)是一種在體、無創(chuàng)、實(shí)時、動態(tài)的檢測技術(shù)，對于常見疾病或者不方便活檢的皮損，在一定程度上指導(dǎo)臨床的輔助診斷；在疾病療效評估方面，通過相關(guān)的病理變化，客觀地了解疾病的治療效果。對于皮膚鏡聯(lián)合RCM，國內(nèi)外只有部分研究提供聯(lián)合應(yīng)用的具體方案，對不同類型的疾病制定相應(yīng)的聯(lián)合應(yīng)用方案是下一步的方向，進(jìn)一步彌補(bǔ)皮膚影像技術(shù)之間的不足。

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