張惠林

【摘 要】目的：探討評(píng)判性思維優(yōu)化急性心肌梗死護(hù)理流程的臨床效果。方法：我院于2016年5月在心內(nèi)科實(shí)施評(píng)判性思維護(hù)理培訓(xùn)，分別選取培訓(xùn)前、后1年內(nèi)CCU收治的20例急性心肌梗死患者作為觀察組、參考組，比較兩組患者干預(yù)效果以及護(hù)士核心能力量表（CIRN）評(píng)分。結(jié)果：兩組患者搶救成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；觀察組護(hù)理滿意評(píng)分、治療依從性評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院時(shí)間各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于參考組（P﹤0.05）；觀察組護(hù)士CIRN評(píng)分明顯高于參考組（P﹤0.05）。結(jié)論：在急性心肌梗死護(hù)理流程中采用評(píng)判性思維模式干預(yù)，能夠提高護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，改善護(hù)患關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】評(píng)判性思維；急性心肌梗死；護(hù)理

Effect of critical thinking in optimizing nursing process of acute myocardial infarction

Abstract Objective： To investigate the clinical effect of critical thinking in optimizing the nursing process of acute myocardial infarction.Methods：In May 2016， our hospital implemented critical thinking training in Cardiology. Twenty patients with acute myocardial infarction admitted to CCU within one year before and after the training were selected as the observation group and the reference group respectively. The intervention effects and nurses' Capacity Scale （CIRN） score.Results： There was no significant difference in the success rate of rescue between the two groups （P> 0.05）. The nursing satisfaction score， treatment compliance score， complication rate and average length of stay in the observation group were all better than the reference group （P <0.05） ； CIRN score of nurses in observation group was significantly higher than that of reference group （P <0.05）.Conclusion： The intervention of critical thinking mode in the nursing process of acute myocardial infarction can improve nursing quality of nurses， reduce nursing risks and improve the relationship between nurses and patients.

Key words： critical thinking； acute myocardial infarction； nursing

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）05-03-0-01

近20年來(lái)，我國(guó)急性心肌梗死（AMI）診斷及治療獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展及進(jìn)步，依照急性心肌梗死診斷和治療指南，急診科接收AMI患者后應(yīng)在10min內(nèi)完成臨床檢查及治療，對(duì)有適應(yīng)癥患者，在就診30min內(nèi)進(jìn)行溶栓治療或90min內(nèi)行急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）[1]。有研究顯示，2/3AMI患者接受急診PCI治療前已經(jīng)死亡，因此盡量縮短救治時(shí)間對(duì)于降低病死率，挽救患者生命有著重要意義[2]。近年來(lái)，我院心內(nèi)科在急性心肌梗死患者護(hù)理中采用評(píng)判性思維護(hù)理模式，護(hù)理質(zhì)量明顯提高，現(xiàn)將具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2016年5月開(kāi)始在心內(nèi)科CCU實(shí)施實(shí)施評(píng)判性思維護(hù)理培訓(xùn)，分別選取2015年4月至2016年4月收治的20例急性AMI患者作為觀察組，男11例，女9例，年齡38-70歲，平均年齡（58.32±5.31）歲。2016年6月至2017年6月收治的20例急性AMI患者作為參考組，男10例，女10例，年齡39-71歲，平均年齡（58.21±5.29）歲。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組患者基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2001年制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；胸痛發(fā)作時(shí)間>30min，硝酸甘油無(wú)法緩解；符合PCI手術(shù)適應(yīng)癥；胸痛發(fā)作時(shí)間<12h；心電圖檢查新發(fā)左束傳導(dǎo)阻滯、肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.01mV。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，PCI手術(shù)適應(yīng)癥；除心臟外，其他重要臟器嚴(yán)重障礙疾病患者；精神疾病、意識(shí)障礙，無(wú)法配合治療及評(píng)估者。

1.3 方法 參考組采用內(nèi)科常規(guī)護(hù)理干預(yù)流程。觀察組實(shí)施評(píng)判性思維優(yōu)化干預(yù)，具體如下：（1）護(hù)理培訓(xùn)，由護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士以及全體護(hù)士共同組成優(yōu)化小組，護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)士進(jìn)行短期評(píng)判性思維培訓(xùn)，主要方法為反思教育、以問(wèn)題為導(dǎo)向討論以及定期總結(jié)評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容為病例討論、鼓勵(lì)質(zhì)疑、晨間護(hù)理查房等，配合查房時(shí)床邊講解、指導(dǎo)進(jìn)行培訓(xùn)。研究小組共同查閱國(guó)內(nèi)外急性AMI相關(guān)研究文獻(xiàn)，指南及診斷標(biāo)準(zhǔn)等，批判性的區(qū)別心肌梗死患者護(hù)理流程，明確問(wèn)題發(fā)生的主要原因。（2）實(shí)施。流程優(yōu)化后護(hù)理步驟：①心內(nèi)科接到急診指令后，立即組織專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士共同參與接診、搶救，期間與患者或陪護(hù)人員一直保持聯(lián)系，掌握患者狀態(tài)，并將急救指導(dǎo)告知，如勿搬動(dòng)患者、快速服用硝酸甘油、清理嘔吐物等。②救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即給予生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧、心電圖檢查及施救等；同時(shí)安慰患者及家屬，指導(dǎo)患者親屬簽署手術(shù)同意書，立即做好準(zhǔn)備。③轉(zhuǎn)運(yùn)途中，依照患者生命體征及APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)病情、危險(xiǎn)分級(jí)，并隨時(shí)告知患者狀態(tài)，及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。④患者到達(dá)醫(yī)院后，立即開(kāi)啟急診綠色通道，心內(nèi)科以及介入科聯(lián)動(dòng)搶救，快速采集血液標(biāo)本、建立靜脈通道，給予氯吡格雷、阿司匹林治療。組織心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診、復(fù)核并制定治療方案，告知家屬，在其簽署同意書后立即準(zhǔn)備PCI手術(shù)治療。⑤AMI患者救治過(guò)程中，涉及多個(gè)科室，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)、交接過(guò)程中，心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員全程做好記錄、交接工作，并密切觀察患者生命體征變化情況。流行病學(xué)研究資料顯示，60歲為急性心肌梗死尤其是女性重要分水嶺，因此對(duì)于高齡患者，需立即綜合評(píng)估，并立即施救。

1.4 觀察指標(biāo) （1）護(hù)理滿意評(píng)分：采用CCU自擬急診心肌梗死患者對(duì)護(hù)理滿意評(píng)分。主要包括護(hù)士接診效率、服務(wù)態(tài)度、治療性操作、心理護(hù)理及健康教育五項(xiàng)。每項(xiàng)4題，每道題1-5分，分?jǐn)?shù)越高則表明護(hù)理滿意度越高。（2）治療依從性評(píng)分：采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷（MMAS-8）進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，共8道題，滿分8分?？偡?6分為治療依從性差，6-8分為中等，8分為良好。（3）護(hù)士CIRN評(píng)分（2009年修訂版）[4]：共包含科研和評(píng)判性思維、臨床護(hù)理、人際關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)能力、教育咨詢、倫理和法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展7個(gè)維度，總分0-220分。能力高：總分166-299分；中等：110-165分；能力低：<110分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS19.0軟件處理本次研究所得數(shù)據(jù)。計(jì)量單位采用（）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)單位采用n、%表示，以檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)積極搶救，觀察組18例搶救成功，死亡2例，搶救成功率為90%，參考組13例搶救成功，死亡7例，搶救成功率65%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組未見(jiàn)并發(fā)癥，參考組1例心律失常、1例梗死后綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率10%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組護(hù)理滿意度、治療依從性、平均住院時(shí)間比較 觀察組護(hù)理滿意評(píng)分、治療依從性評(píng)分明顯高于參考組，平均住院時(shí)間明顯短于參考組（P<0.05），具體見(jiàn)表1。

2.3 兩組護(hù)士CIRN評(píng)分 觀察組CIRN評(píng)分為（279.68±8.65）分，參考組CIRN評(píng)分為（240.08±10.44）分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、社會(huì)老齡化的推進(jìn)、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)急性心肌梗死發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為全國(guó)性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。急性心肌梗死發(fā)病突然、進(jìn)展快，患者多死于院外無(wú)法救治的致命性心律失常，因此在急診時(shí)優(yōu)化急診流程，使患者快速、及時(shí)接受到有效治療，盡早行PCI術(shù)，能夠提高搶救成功率。評(píng)判性思維模式，是護(hù)士在日常護(hù)理中，通過(guò)正確敏感的識(shí)別、判斷護(hù)理中存在的問(wèn)題，并采用積極的解決方法，有效提高護(hù)理工作質(zhì)量。本次研究中，通過(guò)全面、多角度、綜合的培養(yǎng)、干預(yù)方法，使護(hù)士在短期內(nèi)接受強(qiáng)化培訓(xùn)，聯(lián)合床邊指導(dǎo)等，有效提高護(hù)理人員認(rèn)知成熟度以及系統(tǒng)工作能力，提高護(hù)理質(zhì)量。本次研究中，實(shí)施評(píng)判性思維模式后，我院心內(nèi)科急性心肌梗死患者搶救成功率明顯提高（P<0.05），表明通過(guò)評(píng)判性思維，能夠提高搶救有效性。護(hù)理工作終末質(zhì)量常用指標(biāo)為并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理工作滿意度等，觀察組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參考組，患者對(duì)護(hù)理滿意評(píng)分明顯高于參考組（P<0.05），表明我科室行評(píng)判性思維優(yōu)化心肌梗死護(hù)理流程達(dá)到理想的預(yù)期效果。CIRN評(píng)分共包含7個(gè)維度、58個(gè)條目，內(nèi)部一致性較高，為護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)的有效量表。本次研究中，觀察組CIRN評(píng)分明顯高于參考組（P<0.05），表明通過(guò)評(píng)判性思維，護(hù)理人員自我護(hù)理能力、綜合素質(zhì)得到顯著提高，有助于醫(yī)院整體水平的提高。

總之，在急性心肌梗死護(hù)理中采用評(píng)判性思維優(yōu)化護(hù)理流程，能夠提高患者生存率，促進(jìn)患者康復(fù)；同時(shí)在護(hù)理人員護(hù)理水平提高、護(hù)患關(guān)系改善中有著顯著價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志， 2001， 16（12）：710-725.

李中言，于東匯，李東鎬，等.AMI急診PCI對(duì)血清腎上腺素受體抗體的影響[J].中國(guó)地方病防治雜志， 2013（2）：125-125.

王潔，莫永珍，卞茸文.中文版8條目Morisky用藥依從性問(wèn)卷在2型糖尿病患者中應(yīng)用的信效度評(píng)價(jià)[J].中國(guó)糖尿病雜志， 2013， 21（12）：1101-1104.

蔡英華，陳麗娜，邵阿末，等.定向多維度培訓(xùn)模式對(duì)新聘護(hù)士臨床實(shí)踐能力的影響[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2016，33（22）：53-56.