， ，亞男，

譫妄是一種急性、可逆、廣泛的認知障礙性精神紊亂綜合征,以波動性意識障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識水平變化為特征[1]。重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)譫妄是ICU收治病人中常見的并發(fā)癥之一，當出現(xiàn)某種精神癥狀而無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常及器質(zhì)性合并癥時，可診斷為ICU譫妄[2]，主要癥狀是比較急劇地出現(xiàn)意識混亂、不安、興奮、幻覺、妄想等。其發(fā)生與多種因素所引起的身心適應(yīng)功能障礙相關(guān)，可導(dǎo)致康復(fù)延遲、住院時間延長和醫(yī)療費用增加，發(fā)生并發(fā)癥的危險性、病死率、遠期并發(fā)癥或后遺癥增加，有文獻報道，ICU譫妄的發(fā)生率一般為5%～40%，最高達80%，老年病人的發(fā)生率為50%～60%[3]。護理人員對ICU病人實施積極有效的護理干預(yù)，對于及時避免、減少譫妄的發(fā)生，改善病人的預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量具有十分重要的作用。護理干預(yù)措施對心臟外科術(shù)后、肺結(jié)核、糖尿病、老年癡呆[4-7]病人均有顯著效果，但目前對于譫妄的護理干預(yù)尚無統(tǒng)一的標準，從循證角度出發(fā)，面對多種干預(yù)措施，受限于兩兩對比的傳統(tǒng)Meta分析已不能為選擇最優(yōu)干預(yù)措施提供有效的方法學(xué)支持。故考慮通過間接比較來實現(xiàn)不同干預(yù)措施的相對有效性的比較，這就形成了間接比較的Meta分析或多種干預(yù)措施比較的Meta分析，即網(wǎng)狀Meta[8]。網(wǎng)狀Meta的研究目的即對同類疾病的不同干預(yù)措施進行量化比較，將治療同類疾病的不同干預(yù)措施匯總后進行定量化的統(tǒng)計分析，并按照某一結(jié)果指標效果好壞進行排序，進而選擇最優(yōu)治療方案[9]。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法對譫妄的強化護理干預(yù)進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究對象

ICU發(fā)生譫妄病人。由美國Inouye教授根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第3版修訂本)譫妄的診斷標準編制的CAM[10]作為主要診斷標準，包括：精神狀態(tài)突然改變或波動、注意力障礙、思維混亂、意識清晰水平改變。符合其中2條及以上可判定為譫妄[4]，其年齡、性別、種族、國籍不限。

1.1.2 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.3 干預(yù)措施

認知功能鍛煉、常規(guī)護理(心理護理、保證病人充足的睡眠、健康宣教)、音樂療法、針對性護理、耳穴貼壓、增加家屬探視時間、通腑開竅行氣散結(jié)中藥內(nèi)服、干預(yù)前、干預(yù)后與常規(guī)護理進行直接、間接干預(yù)措施比較。

1.1.4 結(jié)局指標

治愈、健康程度評分(APACHEⅡ)、重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表(ICDSC)、ICU接受監(jiān)護的平均時間、對護理工作的滿意度。

1.1.5 排除標準

①重復(fù)發(fā)表的文獻；②信息不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤的文獻；③設(shè)計有明顯缺陷、數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計計算有誤和無法轉(zhuǎn)化為OR值及其95%CI的文獻；④無全文的文獻。

1.2 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫有：中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，外文數(shù)據(jù)庫有：PubMed，The Cochrane Library，EMbase，檢索時限均為從建庫至2017年4月。采用主題詞、關(guān)鍵詞進行檢索。中文檢索詞包括：譫妄、急性腦綜合征、隨機對照試驗、護理干預(yù)等，英文檢索詞包括：delirium、acute brain syndrome、randomized controlled trial、nursing intervention等。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 delirium

#2 acute brain syndrome

#3 dementia

#4 forget

#5 cognitive impairment

#6 #1OR#2OR#3OR#4OR#5

#7 randomized controlled trial

#8 double blind

#9 nursing

#10 nursing intervention

#11 #7OR#8OR#9OR#10

#12 #6AND#11

1.3 文獻篩選及資料提取

由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對。若有分歧，則通過雙方討論以達成一致意見或由第3位研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表時間等；②研究對象的基本情況，包括病例數(shù)、年齡、性別等；③具體干預(yù)措施；④結(jié)局指標：治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監(jiān)護的平均時間(d)、對護理工作的滿意度。

1.4 質(zhì)量評價

由兩位研究者根據(jù)Cochrane手冊5.1推薦的“偏倚風(fēng)險評估工具”評價[11]納入RCT的偏倚風(fēng)險。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用StataSE 12.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)差(MD)為療效統(tǒng)計量，治愈、好轉(zhuǎn)、對護理工作滿意度為二分類數(shù)據(jù)，采用比值比(OR)為效應(yīng)量，并計算OR的95%置信區(qū)間(95%CI)，分析中如遇發(fā)生數(shù)為“0”的研究，以0.5校正發(fā)生數(shù)。APACHEⅡ、ICDSC和ICU接受監(jiān)護的平均時間(d)為數(shù)值變量，采用治療前后差值效應(yīng)量，借助相關(guān)系數(shù)(常模值0.5)估計差值的標準差，計算差值的中位數(shù)和百分位法的95%CI。對結(jié)果進行敏感性分析及發(fā)表偏倚評估，統(tǒng)計結(jié)果采用比值比(OR)及其95%CI表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價表(見圖2)

圖2 強化護理干預(yù)措施對ICU住院病人譫妄影響效果的偏倚風(fēng)險評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治愈方面(見表2)

表1 納入研究的基本特征

2.4.5 護理工作滿意度

4項研究[21,26-28]進行了干預(yù)組與對照組護理工作滿意度的比較，Meta分析，MD=6.43，95%CI(2.72，15.19)。

3 討論

傳統(tǒng)Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監(jiān)護的平均時間(d)、對護理工作滿意度方面，強化護理干預(yù)措施：增加家屬探視時間+認知功能鍛煉、認知功能鍛煉明顯優(yōu)于常規(guī)護理。網(wǎng)狀Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監(jiān)護的平均時間(d)方面，基于各結(jié)局指標分析結(jié)果，增加家屬探視時間+認知功能鍛煉+常規(guī)護理優(yōu)于其他干預(yù)措施。大量的臨床研究也證明了此干預(yù)措施的可行性[3,12-13,21,25,29]。

由于ICU屬于封閉式病房環(huán)境，與外界隔離，限制家屬探視，病人沒有家屬安撫、陪護，對于陌生的環(huán)境，室內(nèi)嘈雜的設(shè)備和監(jiān)護儀器以及病人本身對疾病的猜疑，容易讓病人產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理反應(yīng)而出現(xiàn)認知功能障礙，引起譫妄的發(fā)生。本研究在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予病人6種強化護理干預(yù)措施，其中增加家屬探視時間和病人認知功能鍛煉的效果尤為顯著。病人患重大疾病進入ICU，可能是藥物的副作用或者新的環(huán)境及疾病本身的影響，導(dǎo)致病人出現(xiàn)錯覺、幻覺、行為古怪、過度警覺、焦慮、恐懼甚至順行或逆行遺忘的發(fā)生，增加家屬探視時間，彈性控制探視次數(shù)，以病人的需求為主導(dǎo)，有意識地增加病人交流時間和次數(shù)，吸引病人的注意力，有助于緩解其緊張、焦慮的情緒，使病人保證安靜、穩(wěn)定的狀態(tài)，阻止幻覺的延伸并使其能夠充分感受到親人、朋友對其的關(guān)心[23]；通過對病人心理、行為進行定向訓(xùn)練，進行韋氏成人智力量表(WAIS)和韋氏成人記憶量表(WMS)[31]測評，提高病人對周圍事物的真實感知度及定向力，減少病人對陌生環(huán)境的恐懼、無助感；通過護理人員對病人自身情況進行評估，根據(jù)護理人員專業(yè)的學(xué)識、臨床經(jīng)驗等綜合分析后，為病人提供有效的強化護理干預(yù)措施，系統(tǒng)有效地護理干預(yù)，可以改善病人譫妄的發(fā)生及疾病的預(yù)后,為病人提供一個舒適溫馨的環(huán)境，消除病人的恐懼心理，對病人的預(yù)后產(chǎn)生積極影響，取得良好的治療效果，對于臨床治療譫妄具有重要意義。

本研究依然存在局限性：共納入21項[2-3,12-30]RCT，僅7項[17-19,23-24,27-28]研究采用隨機數(shù)字表法分組，2項[2-3]研究采用按入院時間的分配方法，其余研究僅提及隨機分配，并未詳細交代具體隨機方法。以上設(shè)計的不足可能導(dǎo)致納入研究質(zhì)量偏低；并非所有研究均報告了本次網(wǎng)狀Meta所關(guān)注的結(jié)局指標，從而導(dǎo)致納入數(shù)量和樣本量較小，希望后續(xù)研究在增大樣本量的同時更應(yīng)注重研究設(shè)計的嚴謹性，提高研究質(zhì)量，降低異質(zhì)性。

4 結(jié)論

研究表明，6種強化護理干預(yù)措施對ICU住院病人譫妄的護理效果優(yōu)于常規(guī)護理措施，其中增加家屬探視時間和認知功能鍛煉效果尤為顯著，對ICU病人實施強化護理干預(yù)后，明顯減少了病人在ICU的住院時間，強化護理干預(yù)組APACHE Ⅱ評分明顯優(yōu)于對照組，繼而提高了病人對護理工作的滿意度，緩解病人的心理壓力及情緒，消除病人的孤獨感和恐懼感，減輕其負面情緒，使病人以樂觀的心態(tài)積極配合治療，增加病人對抗疾病的信心。增加家屬探視時間結(jié)合認知功能鍛煉配合常規(guī)護理，對于臨床治療譫妄病人具有良好效果。

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