，，

目前乳腺癌改良根治術(shù)已經(jīng)成為乳腺癌最有效的治療方法。相對手術(shù)技術(shù)的不斷提高，術(shù)后康復階段的護理和跟蹤有著不少問題[1]，對乳腺癌術(shù)后長期愈合不良的病人，術(shù)后及時有效地傷口護理存在較大的需求。隨著我院傷口診療中心的開展，越來越多的乳腺外科術(shù)后長期傷口不愈病人選擇傷口門診進行專科的治療和護理。在治療過程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)及術(shù)后傷口問題給病人心理帶來一定的創(chuàng)傷。本研究旨在從病人角度了解其在傷口診療中心的就醫(yī)感受及體會，分析病人對傷口?？谱o理的態(tài)度和需求，為不斷提高傷口護理的質(zhì)量，提高其術(shù)后生活質(zhì)量做準備。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法，抽取2016年8月—2017年2月在我院傷口診療中心進行傷口治療的乳腺癌傷口長期不愈合的病人，樣本量遵循資料飽和原則(即資料分析時沒有新的主題出現(xiàn))[2]。病人納入標準為：①首次進行乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌擴大根治術(shù)術(shù)后的病人；②傷口在病區(qū)換藥超過1個月至今未愈合；③18歲以上，無精神疾病，能清晰表達自己內(nèi)心的感受。排除標準：傷口經(jīng)病理診斷為癌性傷口病人。最終共確定訪談病人7例，年齡33歲～68歲，整個研究期間無1例退出。所有受訪病人一般資料見表1。

表1 受訪病人一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，首先根據(jù)研究目的和文獻回顧，由傷口診療中心人員討論確定訪談提綱，以半結(jié)構(gòu)式訪談的形式收集資料。訪談時選取安靜的場所，耐心聆聽病人的心聲，不給予引導和暗示。訪談內(nèi)容提綱包括：傷口不愈合對生活帶來的影響；整個治療過程中最困擾的問題；現(xiàn)在您的心理感受；您對傷口的恢復是否有信心；您是如何排解不良情緒的；對于目前的傷口護理的需求和建議。訪談過程中將視具體情況和受訪者的情況進行適當調(diào)整提問的內(nèi)容和數(shù)量。

1.2.2 倫理和知情同意

研究實施前需通過醫(yī)院倫理委員會。在訪談前向病人解釋研究目的，取得病人同意簽署知情同意書后方可進行。在記錄病人談話內(nèi)容的同時對病人的訪談過程進行同步錄音。每次訪談時間控制在30 min～40 min，盡量鼓勵病人表達自己的情緒和想法。

1.2.3 資料分析

訪談結(jié)束后，將所有錄音資料轉(zhuǎn)成文字，參照現(xiàn)場筆記，將訪談內(nèi)容整理成完整的文字資料。運用Claizzi 7步分析法[3]進行資料處理。所有資料由2名研究者進行閱讀、核查，提取有重要意義的陳述，對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼，將重要的譯碼、解釋，并進行再次確認，析出主題，寫出完整詳細的描述。

1.2.4 質(zhì)量控制

選擇具有代表性的訪談對象，按要求匿名處理所有個人隱私資料，對研究結(jié)果保密。對于有疑義的內(nèi)容，向參與者再次求證，確保信息的準確性。

2 結(jié)果

經(jīng)過資料分析，乳腺癌根治術(shù)后傷口不愈病人在傷口診療中心的治療體驗歸納出4個主題：傷口早期愈合對后期治療的重要性、傷口長期不愈合的消極情緒、知識和自我管理水平缺乏和對生活新的認知和感悟。

2.1 傷口早期愈合對后期治療的重要性

傷口不愈合對受訪者最大的影響就是后續(xù)化療的延后，這也大幅度增加了他們對專業(yè)傷口門診需求的迫切性。受訪者A：“要是早知道有你們這個傷口門診我就早點來找你們了，對于我們這種有問題的傷口還是你們專業(yè)，就應該找你們處理”。受訪者B：“我是聽到其他病人說你們這里專門處理傷口的，醫(yī)生也說，你們這里對傷口的處理比較有經(jīng)驗。我這個皮膚本來就不大好，又容易過敏、又容易留疤，等好點還要化療，還是找你們比較放心”。受訪者D：“我這個傷口那么久，我都不敢洗澡。一會這個醫(yī)生說傷口不能進水，一會那個醫(yī)生說這個傷口洗澡沒關(guān)系的，洗好消毒就可以了。我到底聽誰的？”受訪者E:“我真的能希望你們有多點的專門做傷口的護士，這樣我傷口可能不會拖那么久，都影響我化療了，真的是急啊”。

2.2 傷口長期不愈合的消極情緒

2.2.1 傷口長期不愈合產(chǎn)生的焦慮和不確定感

病人來到傷口診療中心前已經(jīng)經(jīng)過一系列的治療，很多病人都已經(jīng)渡過否認期[4]。但長期不愈合的傷口、對近期內(nèi)傷口愈合可能性的悲觀、不斷來院換藥治療的煩瑣，極易使病人原本淡化的對疾病的恐懼感得到加倍的擴大[5]。當問及病人對慢性傷口的看法和態(tài)度時，超過一半的病人都表達了恐懼和不確定感，甚至有受訪者越說越難過，不停地流眼淚。受訪者C：“我還這么年輕，本來已經(jīng)夠倒霉了，發(fā)現(xiàn)得早，我切除雙側(cè)乳房，但是我認了?？墒沁@個傷口，又長又大，還一直不好，真的是什么倒霉的事情都讓我遇上了”。受訪者E：“我平時身體很好的，也很注意，好不容易接受了我真的生的是癌癥，結(jié)果開個刀傷口還不好，傷口不好醫(yī)生還不讓我化療，這可怎么辦”。受訪者F：“我從開完刀到現(xiàn)在2個多月了，從來不敢看自己的傷口，總想不看就當從來沒有發(fā)生過。我也不敢看，怕看了把自己給嚇暈了”。受訪者G：“我怎么傷口老是滲液這么多，剛剛感覺好點吧，一化療又多了，就是在不斷反復，傷口一點起色都沒有”。

2.2.2 傷口異味加重自卑感，限制社交活動

幾乎所有病人都受到傷口異味的困擾。異味會極大地影響病人的心情和生活。例如受訪者A：“我感覺傷口對我最大的問題就是這股味道。我又不敢洗，又不能弄，只能捂著”。受訪者D:“這個傷口味道我都不好意思走出去，感覺旁人都很嫌棄地望著我，我就只能待在家里”。受訪者G:“每次在家我都感覺能聞到這股像腐肉的味道，雖然聞著聞著習慣了，但是我還是不敢邀請朋友來我家做客，過年也就隨便在家打發(fā)了”。

2.3 知識和自我管理水平欠缺

2.3.1 傷口自我觀察和護理知識欠缺

病人居家自我護理對傷口愈合也起到一定的促進作用，無論是對傷口太大意或者太謹慎，都會破壞傷口正常的愈合過程[6]。受訪者C：“我總覺得傷口有問題，一會覺得癢，一會感覺紗布掉下來了，最好每天都來醫(yī)院給你們看一眼，不然我就是不放心”。受訪者D：“我看到紗布濕了一點點，我就會自己換了，多換換總歸好的”。受訪者E：“你們幫我一起分析分析，為什么我滲液總是那么多，別人可以5 d來換一次藥，為什么我2 d就要來換？一直濕濕的，周圍皮膚、背部皮膚都紅了”。

2.3.2 術(shù)后相關(guān)知識缺乏

乳腺癌病人術(shù)后的自我管理是術(shù)后康復的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是病人對與術(shù)后飲食注意要點、藥物和功能鍛煉等各項知識均較為缺乏[7]。訪談中，所有受訪者均對飲食、術(shù)后功能鍛煉需求較大。比如受訪者D：“我開好刀都三四個月了，什么時候能不綁這個胸帶了？還有我什么時候可以開始做手臂上舉運動？想鍛煉又不敢鍛煉，還是怕影響傷口”。受訪者F:“我現(xiàn)在開好刀能吃些什么不能吃些什么啊，我吃了太補感覺滲液多，不吃傷口更長不好，我都搞不清楚我到底可以吃什么不可以吃什么”。受訪者G：“我能不能吃中藥調(diào)理一下，一部分能調(diào)理一下傷口，看看中藥也能不能順便增加點抵抗力”。

2.4 對生活新的認知和感悟

有研究表明，經(jīng)過長期和病魔斗爭，部分病人對生命的感知、認識又有了新的變化，也開始對生活學會感恩[8]。在和這些受訪者交流過程中，也發(fā)現(xiàn)了類似的感悟。受訪者A：“我現(xiàn)在就一個兒子，平時也都是兄弟陪的來的，他們對我很好，我也知足了。”受訪者B：“我現(xiàn)在看到自己傷口有好的可能，已經(jīng)感覺好多了?，F(xiàn)在吃好、睡好，盡量不去想，開開心心過好每一天?！笔茉L者E：“我看到原來有那么多人和我的病一樣，我也逐漸平衡了。等我傷口好了，我也要到處走走看看，戴著個假頭套，誰知道我是癌癥病人?！?/p>

3 討論

3.1 傷口護理干預能緩解病人的緊張情緒

前來就診的乳腺癌術(shù)后病人多為慢性傷口，傷口距離手術(shù)至少1月有余，對傷口的焦慮和擔憂大幅度增加。乳腺癌病人的焦慮和不安情緒主要受下列因素影響：影響術(shù)后化療和進一步治療；癌癥疾病的影響；乳腺癌根治術(shù)后自我形象紊亂造成心理壓力；乳腺癌術(shù)后傷口長期不愈合帶來的壓力和焦慮以及術(shù)后傷口異味帶來的壓力。受疾病和傷口雙重壓力，病人存在焦慮和不安情緒，有研究表明，負面情緒會影響傷口的愈合[5,9-11]，因而對于傷口的管理不能僅停留在傷口局部本身，需要系統(tǒng)化的傷口護理干預，先緩解病人的緊張情緒，避免情緒對傷口愈合的影響,尤其是等待傷口愈合后進行化療的病人應著重加強干預。為此，我們鼓勵病人和家屬共同參與到傷口的治療和管理中。和病人及病人家屬討論目前傷口情況，包括傷口局部情況和全身的情況，共同制定治療目標和分階段的治療措施。他們的參與能緩解自身緊張情緒，對傷口的整個恢復過程也有初步的認識，樹立起傷口康復的信心。從傷口護理和管理角度來說，系統(tǒng)化的傷口護理干預是針對病人局部傷口和全身情況進行整體干預，根據(jù)病人傷口局部和全身表現(xiàn)進行動態(tài)調(diào)整，發(fā)現(xiàn)延緩傷口愈合的因素，糾正誘因，促進傷口的愈合[12]。根據(jù)傷口處理原則，選擇合適的敷料，減輕病人的疼痛和異味，提高病人的舒適度。

3.2 有效的情感和社會支持對病人樹立正性情緒起積極作用

受訪的所有乳腺癌根治術(shù)后傷口長期不愈合的病人，最大的心理壓力就是傷口不愈以及傷口異味帶來的挫敗感，這些尤其在三四十歲的中青年病人中表現(xiàn)尤其明顯[13]。他們注重自我形象，擔心傷口異味影響正常社交，害怕別人用異樣的眼光看待自己。同時，他們渴望家人的理解和支持，不少受訪者也表示為家屬的付出感動，感謝他們長期的陪伴，感受到了家庭親情的溫暖。在護理工作中，除了鼓勵病人家屬的參與，確保強有力的情感和行為支持，也可以在換藥期間給予精神支持和鼓勵，預約類似情況的病人在相同時間段前來就診，鼓勵病人間相互支持和扶持，一起參加乳腺癌術(shù)后的公益活動，從病友經(jīng)歷中不斷增強康復的信心。從鼓勵病人從參與病友間的社會活動開始，逐漸恢復正常的社會生活，提高生活質(zhì)量。讓病人感受到他們不是1個人在戰(zhàn)斗，而是擁有醫(yī)院以及社會的支持。

3.3 加強整體的健康教育和康復指導來提高生活質(zhì)量

受訪者對傷口、對乳腺癌術(shù)后的康復鍛煉都有較強的需求，如傷口觀察要點、沐浴、飲食以及術(shù)后功能鍛煉的起始時間、內(nèi)容和方式[14]。對于這些知識，有的病人并非第1次聽聞，只是對于知識的掌握、康復的實踐存在一個接受、理解的過程。同時由于需要應對傷口長期不愈合的困擾，病人在進行功能鍛煉時常會有所顧慮。因此，為了讓病人參與到整個術(shù)后康復過程，將對傷口觀察要點、沐浴和飲食指導穿插在每次換藥過程中，既能分散病人注意力，也能減輕病人換藥的疼痛感。換藥結(jié)束后進行對應的康復指導和功能鍛煉，同時確保現(xiàn)有鍛煉不會引起敷料的脫落，也不會影響傷口愈合。傷口換藥過程中穿插健康教育有很好的個體針對性，根據(jù)病人的傷口和全身情況量身定做康復指導又能及時得到病人的反饋，了解病人對健康知識的掌握情況，在整個慢性傷口換藥期間不斷提高自我管理水平，逐步提高生活質(zhì)量。同時，和病人的交流也能為病人在日常護理中遇到的問題進行答疑解惑，減輕病人的焦慮情況，改善就醫(yī)體驗。

4 小結(jié)

乳腺癌根治術(shù)后傷口不愈合率較高，不少病人因傷口長期不愈合，產(chǎn)生了焦慮、自卑等負性情緒，對術(shù)后的生活質(zhì)量和康復效果產(chǎn)生巨大影響。尤其是對需要化療的病人，傷口不愈合則意味著病人無法進行化療。當治療此類病人時，要理解他們所承受的來自自己、親友等的壓力，不僅需要關(guān)注病人局部傷口變化，也需要照顧到病人的情緒和心理，讓病人感受到人性化的關(guān)愛。治療過程中，可以根據(jù)病人的實際情況制定個性化的治療方案，不僅包括傷口的治療，也包含了心理干預和康復指導，讓病人感受到來自親友的照護和醫(yī)護人員專業(yè)治療。病人在傷口治療期間，也能逐步進行功能鍛煉，提高病人的自我管理能力，幫助病人早日回歸社會。

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