劉祖軍，靳小建，蔡小勇，黃玉斌，雷宇，黃俊， 趙波

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，廣西 南寧 530021）

目前，完全內(nèi)鏡乳暈胸壁徑路甲狀腺切除術(shù)手術(shù)（breastapproa chendoscopic thyroidectomy，BAET）常用于甲狀腺手術(shù)方法，但由于胸前壁組織致密，血運(yùn)差，術(shù)后切口易形成疤痕疙瘩，給患者帶來隱痛及瘙癢不適的感覺，為避免出現(xiàn)疤痕疙瘩，筆者將該切口移至腋窩，即完全內(nèi)鏡雙側(cè)乳暈同側(cè)腋窩徑路甲狀腺手術(shù)（axillo-bilateral breast approach，ABBA），現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年8月—2017年8月甲狀腺單側(cè)腫物行完全內(nèi)鏡手術(shù)治療138例，其中ABBA術(shù)54例（ABBA組）和BAET術(shù)84例（BAET組）。⑴ B A E T組：8 4例，男3例，女81例；年齡19～56歲，平均（31.1±10.8）歲。病理診斷為甲狀腺腺瘤2 6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5 8例。⑵ ABBA組：54例，男1例，女53例；年齡22～61歲，平均（34.5±11.6）歲。術(shù)后病理診斷為甲狀腺腺瘤19例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例。術(shù)前超聲檢查， BAET組腫瘤大?。?.9±1.3）cm（2.6～5.2 cm），ABBA組為（3.1±1.1）cm（2.5～4.6 cm）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)徑路的建立 氣管插管全麻?；颊呷⊙雠P位兩腿分開，頸肩部略墊高，術(shù)者站在患者的兩腿之間，監(jiān)視器放在患者的頭部，助手站在患者的左側(cè)和右邊。標(biāo)記腫瘤及兩側(cè)鎖骨頭，劃出預(yù)造手術(shù)操作空間范圍，用生理鹽水500 mL加入腎上腺素l mL在前胸預(yù)造空間區(qū)做皮下注射。

1.2.2 ABBA手術(shù) 于同側(cè)（同側(cè)是指腫瘤側(cè)，如為雙側(cè)腫瘤，則腫瘤較大的一側(cè)為同側(cè)）乳暈上緣切約l0 mm切口，用分離棒沿左右鎖骨頭方向在深筋膜淺層進(jìn)行分離。置入Trocar，注入CO2壓力至 6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入 30°內(nèi)鏡，于同側(cè)腋窩沿皮膚皺折切10 mm，于另側(cè)乳暈上緣切5 mm的皮膚切口，分別置入Trocar。用電凝鉤或超聲刀沿深筋膜淺層分離皮下疏松結(jié)締組織，沿頸闊肌深面分離至甲狀腺上緣平面，兩側(cè)顯露胸鎖乳頭肌，用電凝鉤縱行切開頸白線和甲狀腺外科被膜，暴露甲狀腺（圖1-2）。

圖1 ABBA手術(shù)

圖2 ABBA術(shù)后切口

1.2.3 BAET手術(shù) 于乳溝中間及左右乳暈上緣各切約l0、10、5 mm的皮膚切口，置入Trocar，注入CO2壓力至6 mmHg。用電凝鉤分離皮下疏松結(jié)締組織，沿頸闊肌深面分離至甲狀腺上緣平面，分離范圍為胸骨下2 cm開始，兩側(cè)為胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，上達(dá)甲狀軟骨上緣，分離的皮瓣面積形狀如高腳酒杯樣，用電凝鉤縱行切開頸白線和甲狀腺外科被膜，暴露甲狀腺（圖3-4）。

圖3 BAET手術(shù)

圖4 BAET術(shù)后切口

1.2.4 甲狀腺切除術(shù) 先從甲狀腺下級進(jìn)行鈍性分離，顯露甲狀腺下極血管，從下極緊貼甲狀腺被膜鈍性游離整個(gè)腺體，顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，避免損傷，用超聲刀凝固切斷甲狀腺下極血管。如果神經(jīng)顯露困難，則所有操作緊貼腺體進(jìn)行。將用吸引器或無損傷抓鉗向前向內(nèi)提拉甲狀腺，根據(jù)腫瘤的位置用超聲刀將腫瘤連同部分或大部分腺體切除。如果需要一側(cè)甲狀腺全且或大部分切除，則可在氣管前游離離斷甲狀腺峽部，從下外側(cè)向上游離甲狀腺，同樣用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，注意勿損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。用無損傷抓鉗將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，離斷甲狀腺懸韌帶，從后面暴露甲狀腺上極血管。緊貼腺體包膜用超聲刀凝固切斷之，注意勿損傷喉上神經(jīng)。這個(gè)過程切除整個(gè)腺體或僅保留背側(cè)的少量腺體組織。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋取出，檢查創(chuàng)面后縫合頸白線及美容縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 手術(shù)分離皮瓣面積計(jì)算方法

手術(shù)結(jié)束前在內(nèi)鏡引導(dǎo)下在分離皮瓣的周邊上中下對應(yīng)的皮膚上標(biāo)記，畫出皮瓣的范圍，測量周邊的長度，按長×寬估算其面積。

1.4 疼痛評分

VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受； 7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0版本的統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用t檢驗(yàn)、方差分析，方差齊性檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，兩樣本率比較、以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

BAET組與ABBA組的年齡、腫瘤大小及手術(shù)時(shí)間、分離皮瓣面積、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后第1天VAS評分和術(shù)后第1天CRP比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 BAET組與ABBA組一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 BAET組與ABBA組一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后第一天CRP ABBA 組 54 34.5±11.6 3.1±1.1 85.5±23.2 10.1±3.0 89±1.7 72.36±52.30 0.25±0.4 7.9±2.34 BAET 組 84 31.1±10.8 2.9±1.3 74.4±11.9 10.3±4.1 80.1±1.4 82.8±61.2 0.32±0.7 6.5±3.2 t 1.54 1.44 1.62 1.75 1.9 0.48 0.79 0.95 P 0.95 ＞0.05 ＞0.05 0.08 ＞0.05 0.63 0.43 0.34組別 n 年齡(歲)腫瘤直徑（cm）手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）手術(shù)分離皮瓣面積（d）引流量（mL）術(shù)后第一天VAS評分

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

術(shù)后并發(fā)癥BAET組為2例，均為喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為2.4%；ABBA組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥1例，發(fā)生率為1.9%，兩組均為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù)正常；兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.03，P=0.86）。兩組患者均于術(shù)后3～4 d出院。術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，無復(fù)發(fā)，BAET組有18例胸前有疤痕疙瘩，發(fā)生率為21.4%，ABBA組手術(shù)切口愈合美容效果滿意。

3 討 論

Gagner[1]首先報(bào)道內(nèi)鏡在甲狀腺外科的應(yīng)用以來，隨著技術(shù)的進(jìn)步獲得更佳的美容效果，近年來報(bào)道了各種手術(shù)方式：如腋窩徑路[2-4]、胸前壁或乳暈徑路[5-6]、以及一些腋窩乳暈聯(lián)合徑路[7-10]、經(jīng)口腔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)[11]及單孔甲狀腺手術(shù)[12]等。適應(yīng)證也不斷的擴(kuò)大[13-15]，目前常用的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)方法為BAET，其操作容易，視野符合開放手術(shù)的習(xí)慣，而且可以處理雙側(cè)病變，但該徑路術(shù)后在胸前易出現(xiàn)小的手術(shù)疤痕，甚至有的出現(xiàn)疤痕疙瘩 ，不但影響美觀，還可引起瘙癢隱痛不適。其原因是胸壁組織致密，血供不豐富，導(dǎo)致從該切口取標(biāo)本比較困難，特別是較大的標(biāo)本，需要對切口擴(kuò)張甚至延長，加大對此切口的創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后切口疤痕愈合，雖然對此切口進(jìn)行了改進(jìn)，如胸骨旁豎切口，但效果不理想。為此我們探索了雙側(cè)腋窩單側(cè)乳暈徑路甲狀腺手術(shù)[16]，但該路徑操作難度較大，不容易推廣，需要進(jìn)一步探索更合理的手術(shù)徑路。

本研究對BAET組與ABBA組比較發(fā)現(xiàn)，BAET組的術(shù)中出血量為（10.3±4.1）mL，而ABBA組的術(shù)中的出血量為（10.1±3.0）mL，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.75，P=0.08）；兩組的手術(shù)時(shí)間比較無差異（P＞0.05），原因可能為兩組制作皮瓣面積無差異，手術(shù)操作過程基本一致有關(guān)；因此兩組的出血量亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。手術(shù)分離皮瓣的面積大小與其創(chuàng)傷大小有關(guān)，因此內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)是微創(chuàng)或是巨創(chuàng)存在爭議，主要原因?yàn)椴煌瑥铰匪蛛x的皮瓣面積存在差異，即使同一徑路不同手術(shù)者所分離的面積也不同，本研究BAET組分離皮瓣的面積為（80.1±1.4）cm2，而ABBA組為（89±1.7）cm2，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.9，P＞0.05），說明兩組分離的皮瓣面積差異不大；而CRP是反映機(jī)體創(chuàng)傷大小的一個(gè)指標(biāo)，兩組術(shù)后第1天CRP比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.95，P=0.34），說明兩組對機(jī)體的創(chuàng)傷程度無差異；而疼痛是機(jī)體對創(chuàng)傷的一種反應(yīng)，由于兩組的創(chuàng)傷程度無差異，所以兩組術(shù)后第1天VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

手術(shù)并發(fā)癥是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)必須重視的問題，原則是保護(hù)神經(jīng)和腺體的功能，目前對其并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道不一[5，17-21]，并發(fā)癥發(fā)生率的高低主要受以下一些因素的影響：⑴ 手術(shù)徑路不同，出現(xiàn)的并發(fā)癥也有一定差別。⑵ 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)鏡技術(shù)。⑶ 內(nèi)鏡下的解剖熟悉程度。⑷ 不同徑路的學(xué)習(xí)曲線存在差異。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，說明這兩種手術(shù)方式都是安全可行的。

ABBA是在BAET基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改進(jìn)，將原胸壁的小切口轉(zhuǎn)移到腋窩，這樣就避免了胸壁的疤痕，乳暈的切口愈合后和乳暈顏色一致，幾乎看不到疤痕，而腋窩的切口沿腋窩皺折僅1 cm，由于腋窩皮膚松弛，從此切口取標(biāo)本更容易，愈合好且隱蔽，ABBA與BAET進(jìn)行比較各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明ABBA具有BAET手術(shù)一樣的臨床效果，ABBA的手術(shù)入路與BAET手術(shù)存在不同，操作上增加了一些難度，如腋窩操作導(dǎo)致操作鉗之間的夾角增大，內(nèi)鏡的視野也有一定的偏移等。但并沒用使手術(shù)時(shí)間延長和手術(shù)分離皮瓣面積的增大，也沒用增加創(chuàng)傷程度和術(shù)后疼痛程度，而術(shù)后并發(fā)癥兩種手術(shù)徑路無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖有學(xué)者[22]認(rèn)為ABBA處理雙側(cè)病變困難，但筆者的觀察孔放在中間，同樣可以處理雙側(cè)病變，與BAET的手術(shù)適應(yīng)證也是相同的，由于ABBA胸壁沒有手術(shù)疤痕，腋窩切口取標(biāo)本容易且隱蔽，切口美容效果比BAET 好。

總之，與常用的內(nèi)鏡手術(shù)方法BAET相比，ABBA手術(shù)方法是安全可行的，解決了BAET胸前疤痕及標(biāo)本取出難的問題，可以作為BAET的替代的手術(shù)方式。

[1]Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83(6):875.

[2]Jantharapattana K,Maethasith J.Transaxillary gasless endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy: a randomized study[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2017,274(1):495–500.doi: 10.1007/s00405–016–4242–8.

[3]Yoon JH,Park CH,Chung WY.Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(4):226–231.

[4]Jung EJ,Park ST,Ha WS,et al.Endoscopic thyroidectomy using a gasless axillary approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(1):21–25.doi: 10.1089/lap.2006.05112.

[5]Park YL,Han WK,Bae WG.100 cases of endoscopic thyroidectomy: breast approach[J].Surg Laparosc Endosc PercutanTech,2003,13(1):20–25.

[6]Cho YU,Park IJ,Choi KH,et al.Gasless endoscopic thyroidectomy via an anterior chest wall approach using a flaplifting system[J].Yonsei Med J,2007,48(3):480–487.doi: 10.3349/ymj.2007.48.3.480.

[7]Choe JH,Kim SW,Chung KW,et al.Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach[J].World J Surg,2007,31(3):601–606.

[8]Koh YW,Kim JW,Lee SW,et al.Endoscopic thyroidectomy via a unilateral axillo-breast approach without gas insufflation for unilateral benign thyroid lesions[J].Surg Endosc,2009,23(9):2053–2060.doi: 10.1007/s00464–008–9963–3.

[9]Lee KE,Kim HY,Park WS,et al.Postauricular and axillary approach endoscopic neck surgery: a new technique[J].World J Surg 2009,33(4):767–772.doi: 10.1007/s00268–009–9922–8.

[10]Kim SJ,Lee KE,Choe JH,et al.Endoscopic completion thyroidectomy by the bilateral axillo-breast approach[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(5):312–316.doi:10.1097/SLE.0b013e3181f195fc.

[11]Anuwong A.Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A Series of the First 60 Human Cases[J].World J Surg,2016,40(3):491–497.doi: 10.1007/s00268–015–3320–1.

[12]Cho J,Lee D,Baek J,et al.Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience[J].Surg Endosc,2017,31(1):437–444.doi: 10.1007/s00464–016–5093–5.

[13]Lee MC,Park H,Lee BC,et al.Comparison of quality of life between open and endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid cancer [J].Head Neck,2016,38( Suppl 1):E827-E831.doi:10.1002/hed.24108.

[14]Li Y,Zhou X.Comparison between endoscopic thyroidectomy and conventional open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: A meta-analysis[J].J Cancer Res Ther,2016,12(2):550–555.doi: 10.4103/0973–1482.157353.

[15]Park KN,Jung CH,Mok Jo,et al.Prospective comparative study of endoscopic via unilateral axillobreast approach versus open conventional total thyroidectomy in patients with papillary thyroid carcinoma[J].Surg Endosc,2016,30(9):3797–3801.doi: 10.1007/s00464–015–4676-x.

[16]靳小建,盧榜裕,蔡小勇,等.完全內(nèi)鏡雙側(cè)腋窩同側(cè)乳暈徑路甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國普通外科雜志,2013,22(11):1441–1445.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.11.014.Jin XJ,Lu BY,Cai XY,et al.Clinical application of total endoscopic thyroidectomy via bilateral axillary and ipsilateral breast approach[J].Chinese Journal of General Surgery,2013,22(11):1441–1445.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.11.014.

[17]Kim JS,Kim KH,Ahn CH,et al.A clinical analysis of gasless endoscopic thyroidectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(4):268–272.

[18]Miccoli P,Berti P,Raffaelli M,et al.Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study[J].Surgery,2001,130(6):1039–1043.doi:10.1067/msy.2001.118264

[19]Gauger PG,Reeve TS,Delbridge LW.Endoscopically assisted,minimally invasive parathyroidectomy[J].Br J Surg,1999,86(12):1563–1566.10.1046/j.1365–2168.1999.01295.x

[20]Miccoli P,Berti P,Raffaelli M.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy[J].Am J Surg,2001,181(6):567–570.

[21]Miccoli P,Bellantone R,Mourad M,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience[J].World J Surg,2002,26(8):972–975.doi:10.1007/s00268–002–6627–7.

[22]王平,燕海潮.腔鏡甲狀腺手術(shù)系列報(bào)道之手術(shù)空間的建立與維持[J].中國普通外科雜志,2016,25(11):1531–1535.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.11.002.Wang P,Yang HC.Endoscopic thyroid surgery: the creation and maintenance of surgical space[J].Chinese Journal of General Surgery,2016,25(11):1531–1535.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.11.002.