范成龍

【摘 要】目的：探究分析對(duì)接受手術(shù)治療的老年患者施以丙泊酚與氣體麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。方法：在維普、萬方以及知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2013年-2017年期間關(guān)于丙泊酚與氣體麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響的文獻(xiàn)實(shí)施收集分析。結(jié)果：丙泊酚與七氟烷、七氟醚術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），丙泊酚與異氟醚術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：接受丙泊酚麻醉術(shù)后患者發(fā)生早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低于氣體麻醉。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后認(rèn)知功能障礙；丙泊酚；氣體麻醉；Meta分析

Abstract Objective：To investigate the incidence of cognitive dysfunction in elderly patients undergoing surgery with propofol and gas anesthesia. Methods ： We searched the databases of VIP， Wanfang and Zhidu for the collection and analysis of literature from 2013 to 2017 on the impact of propofol and cognitive impairment after gas anesthesia. Results： There was no significant difference in the incidence of cognitive dysfunction between propofol， sevoflurane and sevoflurane （P> 0.05）. There was statistical difference in the incidence of cognitive dysfunction between propofol and isoflurane Significance （P<0.05） . Conclusion： The incidence of early cognitive impairment in patients receiving propofol anesthesia is lower than that of gas anesthesia.

Key words： Postoperative cognitive impairment； Propofol； Gas anesthesia； Meta-analysis

【中圖分類號(hào)】 R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1672-3783（2018）04-03-027-01

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者在接受全麻手術(shù)治療后，出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多發(fā)于接受大手術(shù)治療的老年患者。而近年來，隨著我國(guó)老齡化情況日趨嚴(yán)重，使老年患者接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加，老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙并發(fā)癥，也成為了目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。而有相關(guān)研究表明，老年患者的年齡、麻醉、手術(shù)方式及術(shù)前使用抗膽堿藥物的使用情況存在較大關(guān)聯(lián)，而POCD的發(fā)生可能與麻醉方式有關(guān)[2]。為此本文將丙泊酚與氣體麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響情況實(shí)施分析，并將結(jié)果闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料來源 以氣體麻醉、腹腔鏡以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行搜索，選取2013年1月-2017年12月期間發(fā)表的丙泊酚與氣體麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生影響對(duì)比的相關(guān)文獻(xiàn)為研究資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)；所患疾病為手術(shù)治療的患者年齡≥60歲，不存在嚴(yán)重的精神、內(nèi)分泌及器質(zhì)性疾??；對(duì)比術(shù)后一周內(nèi)POCD的發(fā)生率；涉及到丙泊酚與氣體麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生影響對(duì)比；具備META分析所需的數(shù)據(jù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)當(dāng)中未涉及到丙泊酚與氣體麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生影響對(duì)比的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，心臟及神經(jīng)外科手術(shù)，采取靜吸混合麻醉；文獻(xiàn)中所提供的數(shù)據(jù)無法滿足META分析。

1.2 方法 在維普、萬方以及知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行系統(tǒng)檢索，收集2013年-2017年期間關(guān)于丙泊酚與氣體麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生影響的相關(guān)研究文獻(xiàn)實(shí)施收集分析，并從中選取關(guān)于老年患者接受丙泊酚與氣體麻醉，對(duì)術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率實(shí)施比較的相關(guān)文獻(xiàn)。并實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)，并利用stata10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比丙泊酚與氣體麻醉老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次META分析主要應(yīng)用stata10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料合并統(tǒng)計(jì)量為相對(duì)危險(xiǎn)度，計(jì)量資料合并統(tǒng)計(jì)量為加權(quán)均數(shù)差，通過對(duì)95%可信區(qū)間進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。先采取異質(zhì)性檢驗(yàn)，P>0.05的較好同質(zhì)性研究采用固定效應(yīng)模型，P<0.05的異質(zhì)性研究則選取隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 丙泊酚與七氟烷術(shù)后POCD發(fā)生率的META分析結(jié)果 研究間不存在異質(zhì)性，經(jīng)過固定效應(yīng)模型分析計(jì)算后，OR值為0.61，95%CI區(qū)間為0.82，3.22），經(jīng)過檢驗(yàn)后，Z值為0.18，P值為0.541。表明丙泊酚與七氟烷術(shù)后POCD發(fā)生率的不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 丙泊酚與異氟醚術(shù)后POCD發(fā)生率的META分析結(jié)果 研究間不存在異質(zhì)性，經(jīng)過固定效應(yīng)模型分析計(jì)算后，OR值為0.41，95%CI區(qū)間為（0.29，0.91），經(jīng)過檢驗(yàn)后，Z值為2.34，P值為0.026。表明丙泊酚與異氟醚相比，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 丙泊酚與七氟醚術(shù)后POCD發(fā)生率的META分析結(jié)果

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析后發(fā)現(xiàn)不具有異質(zhì)性，經(jīng)過固定效應(yīng)模型分析計(jì)算后，OR值為068，95%CI區(qū)間為（0.38，1.15），經(jīng)過檢驗(yàn)后，Z值為1.23，P值為0.832，表明丙泊酚與七氟醚術(shù)后POCD發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳細(xì)情況如表3所示。

3 討論

早期認(rèn)知功能障礙以認(rèn)知功能、精神及社交活動(dòng)發(fā)生改變?yōu)橹饕呐R床表現(xiàn)，主要包括語(yǔ)言、記憶及定向障礙，計(jì)算能力下降等。這種術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥可使患者的自理能力及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，也使患者家庭及社會(huì)承受著較大負(fù)擔(dān)。老年患者在接受大手術(shù)或者急診手術(shù)治療，在術(shù)后發(fā)生早期認(rèn)知功能障礙幾率較高，從本次的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，老年人在術(shù)后一周內(nèi)是認(rèn)知功能障礙的高發(fā)期，而早期認(rèn)知功能障礙能夠在一定程度上增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，不僅增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也造成了社會(huì)醫(yī)療支出的相應(yīng)增加[3]。此外，由于早期認(rèn)知功能障礙的影響，使患者的語(yǔ)言、認(rèn)知以及社交能力發(fā)生不同程度的改變，甚至造成患者生活自理能力喪失，使患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。雖然早期認(rèn)知功能障礙在臨床中獲取了醫(yī)護(hù)人員的足夠重視，但是目前尚未對(duì)早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行明確。

當(dāng)前，早期認(rèn)知功能障礙由全身麻醉引起的發(fā)生機(jī)制尚未明確，全身麻醉藥主要通過γ-氨基丁酸受體激活CI通道的作用得以增強(qiáng)、以及對(duì)γ-氨基丁酸受體實(shí)施直接激活，對(duì)抑制性突觸后電位的增強(qiáng)、N-甲基-D-天門冬氨酸的拮抗作用，進(jìn)而發(fā)揮麻醉作用[4]。而機(jī)體的認(rèn)知功能及學(xué)習(xí)記憶功能與γ-氨基丁酸與N-甲基-D-天門冬氨酸的受體作用存在較大關(guān)聯(lián)性[5]。而臨床大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，老年人接受氣體麻醉及丙泊酚麻醉，于術(shù)后均有發(fā)生早期認(rèn)知功能障礙的幾率，但相關(guān)報(bào)道對(duì)兩者造成早期認(rèn)知功能障礙的觀點(diǎn)也缺乏一致性[6-7]。而本次研究中對(duì)丙泊酚與氣體麻醉造成老年患者出現(xiàn)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率實(shí)施Meta分析，從分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚與七氟醚、七氟烷造成老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率之間的差異并無明顯區(qū)別，但是丙泊酚造成老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率要低于異氟醚，造成此結(jié)果可能與異氟醚對(duì)神經(jīng)末梢攝取膽堿發(fā)揮了抑制作用，使膽堿的合成受到了一定限制[8-9]。而乙酰膽堿作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，與機(jī)體記憶以及學(xué)習(xí)存在一定相關(guān)性。此外，異氟醚對(duì)β-淀粉樣蛋白可發(fā)揮良好的誘導(dǎo)作用，能夠使細(xì)胞毒性得到相應(yīng)增加，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞凋亡發(fā)揮促進(jìn)作用[10-11]。而β-淀粉樣蛋白是導(dǎo)致老年癡呆患者出現(xiàn)老年斑病理變化的一種主要成分，其能夠使細(xì)胞內(nèi)自由基聚集增加，并對(duì)神經(jīng)元凋亡發(fā)揮誘發(fā)作用，使患者的記憶及認(rèn)知功能受損[12]。而丙泊酚是靜脈麻醉藥的一種，具有高脂溶性的特點(diǎn)，所以具有藥效起效快、麻醉持續(xù)時(shí)間短，可快速蘇醒等優(yōu)點(diǎn)。并且有相關(guān)研究表明，丙泊酚對(duì)γ-氨基丁酸受體功能可發(fā)揮一定增強(qiáng)做，能夠?qū)ｑR細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間突觸而出現(xiàn)增強(qiáng)表達(dá)具有抑制作用，可對(duì)神經(jīng)受損程度進(jìn)行有效控制，進(jìn)而使認(rèn)知功能受到的影響相應(yīng)減少[13]。丙泊酚與氣體麻醉均有可能引起老年人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但是具體的發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步實(shí)施探索研究。從本次的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，老年人接受丙泊酚麻醉于術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率要比氣體麻醉的發(fā)生率要低，提示針對(duì)老年人的臨床麻醉，使用丙泊酚更加適合。

綜上所述，針對(duì)接受手術(shù)治療的老年患者，通過選擇丙泊酚作為麻醉方法，可有效降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，提高了麻醉安全性，與氣體麻醉麻醉相比，更適合應(yīng)用于老年人的臨床麻醉，對(duì)改善患者預(yù)后，提高老年患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。但是由于目前對(duì)于早期功能認(rèn)知障礙的定義及其相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各研究中所用的評(píng)價(jià)量表也存在一定差異，也會(huì)使研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚。并且本次分析中所選擇的文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少，還需要設(shè)計(jì)樣本數(shù)量更大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來論證此結(jié)論。

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